第一节 全科老年病学
一、全科医学的概述
（一）定义
全科医学（general practice），亦可称为家庭医学（family medicine），是对个人及家庭提供持续的、综合的医疗照护的医学专科。在广度上，它整合了生物学、临床医学以及行为科学；在范围上，它涵盖了所有年龄、性别、每个器官系统和所有存在的疾病。其主旨强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护和促进为方向的长期负责式照护，并将个体和群体照护融为一体。
（二）全科医学的发展历程
全科医学诞生于20世纪60年代，是西方国家通科医生在长期实践的基础上，综合了现代生物医学、临床医学、行为科学和社会科学的学科成果。1968年美国家庭医疗委员会（American Academy of Family Physicians，ABFP）成立，次年成为美国第20个医学专科委员会，家庭医学专业学科诞生，其后家庭医学成为与内科、外科并列的临床二级学科。
这一新兴学科20世纪80年代后期传入中国，1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国内地全科医学学科的诞生。1995年8月，中华医学会全科医学分会正式成为世界家庭医生组织成员。1997年1月，中共中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出“要加快发展全科医学，培养全科医生”。2000年1月，卫生部发布了《关于发展全科医学教育的意见》，提出了我国全科医学教育发展目标，并陆续出台了全科专业住院医师规范化培训和岗位培训大纲。2011年7月正式出台《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》。2017年，党的十九大报告特别指出实施健康中国战略，要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。2018年1月，国务院办公厅发布了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，随后国家卫生健康委组织制定了《住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）》，各地住院医师规范化培训基地（综合医院）均应独立设置全科医学科，并加强全科医学学科建设，提升全科医生培养水平。国家卫生健康委同步出台了《全科医生转岗培训大纲（2019年修订版）》，扩大全科医生转岗培训实施范围，鼓励二级及以上医院有关专科医师参加全科医生转岗培训。2022年3月15日国家卫生健康委等六部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，提出要进一步强化家庭医生培训体系，通过加大全科医生培训力度积极扩充家庭医生队伍的同时，注重业务培训，优化家庭医生的临床诊疗服务能力和全科理念、知识、技能培训体系。国家的政策支持大大推动了全科医学学科发展与全科医生队伍建设，使得全科医学在各方面得到了长足的进步并取得了一定成绩。
（三）全科医学的专业特点
1.以人为中心的健康照护
全科医疗更强调以人为中心，将患者置于其家庭背景和社区环境之中，强调运用家庭力量、人际关系、咨询以及心理治疗等方面的知识技能处理其医疗问题。在“生物-心理-社会-环境”医学模式下，全科医学强调对患者要有同情心、同理心，了解他们的生活、工作、社会背景和个性特点，提供个体化全人照护。全科医生在治病的同时更注重关爱患者，重视人胜过重视病。
2.综合性医疗照护
全科医疗有其独特的知识、技能和理念。①全科医疗服务的对象：不分性别、年龄和疾病类型；②全科医疗的服务内容：包括医疗、预防、康复、健康促进；③全科医疗的服务层面：生理、心理、社会文化；④全科医疗的服务范围：个人、家庭和社区。全科医生必须经过综合训练以获得大多数疾病所需要的全部医疗技能，在面对大量未经选择、病情未明确的患者时，具有长时间维系治疗的综合医疗照护能力，这也是全科医疗的一种独特技能。
3.持续性照护
全科医疗服务于人生各个阶段：从围产期保健到临终关怀，从健康到疾病发展的各个阶段，解决新、旧、急、慢性等健康问题，还包括疾病预防和医疗协调，提供民众的健康责任是连续性照护。全科医生对于患者的承诺不随疾病治愈后终止。无论是在健康状态还是在疾病进展中，持续的照护是全科医学的一个核心特质。医患关系维持时间的延长，也将进一步促进医疗质量的提高。
4.可及性照护
全科医生提供及时、可靠、便利的基本医疗服务；全科医生和患者建立固定的医疗关系，通过有效的预约，给予及时的医疗服务；地理位置和患者接近，关系似朋友，病情熟悉，心理上亲密；全科医生在医疗保健网中利用各种资源，包括利用医疗机构和专家的信息、社区各类保健人员的信息、家庭和社区支持服务的信息，协调处置在患者可承受的经济范围。
二、全科医疗中老年人群的特点
（一）老年人群的流行病学特点
我国是世界上老龄人口规模最大的国家，也是世界上老龄化速度最快的国家之一。据统计2020年我国65岁及以上老年人口比例达11.70%，即将步入深度老龄化，预计2040年我国65岁及以上老年人口比例超过20%，进入超老龄化社会。我国老龄化有以下6个特点：①规模巨大，目前我国老龄人口相当于日本人口（1.9亿）；②增长迅速快，我国≥65岁老年人占总人口的比例从7%提升到14%，只用了27年的时间就完成了大多数发达国家至少用45年的历程；③地区失衡，老龄化程度东部地区明显快于西部地区；④城乡倒置，分布不均衡，农村老龄化发展趋势比城市更迅猛；⑤女性多于男性，＞60岁人口男女性比例为1∶1.058；⑥未富先老。人口老龄化对社会经济发展、居民生活方式、健康与疾病流行模式均带来巨大影响。
由于增龄所致的生理功能变化，老年人身体各系统功能均呈退行性改变，健康水平和躯体功能下降，失能和残疾的风险增大。研究表明，我国老年人群慢性病的发病率不断上升，65岁及以上人群的慢性病患病率为64.5%，老年多病共存的患病率为55%～98%。围绕国民经济和社会发展目标，优化老年医疗卫生资源配置，加强宣传教育、预防保健、医疗救治、康复护理、医养结合和安宁疗护工作，建立覆盖城乡老年人的基本医疗卫生制度，构建与国民经济和社会发展相适应的老年健康服务体系，持续提升老年人健康水平已成为国家战略。
（二）老年人的生理特点及疾病特点
老年人生理功能出现退行性改变，主要器官的功能储备也随之减退，是人体衰老过程的反映。随着年龄增加，老年人的慢性病逐渐累积，并且容易急性进展甚至陷入死亡。
1.老年人的生理特点
老年人的生理特点表现为各系统、器官功能衰退。
（1）循环系统：
随着年龄增大心肌细胞减少，间质增多，导致心脏硬度增加、心输出量下降、顺应性下降、传导功能障碍；血管内皮功能改变，动脉硬化引起总外周阻力升高，收缩压升高，脉压增大。
（2）消化系统：
吞咽功能欠佳，食欲下降，食管、胃和肠肌肉萎缩、蠕动功能减弱，消化不良和便秘的发生率增高；胃壁血流量下降，黏膜及腺细胞萎缩、退化，消化液及消化酶分泌减少，消化吸收及防御功能下降；微量元素、维生素B12和维生素D、叶酸等吸收下降。
（3）呼吸系统：
气道黏膜和腺体萎缩，使气道整体防御功能下降。肺实变和弹性减退；胸壁顺应性减退；呼吸系统机化；肺功能下降，FEV1/FEV每年降低约0.25，肺呼吸能量消耗高于正常成人。
（4）泌尿系统：
从30岁后肾小球滤过率每10年下降10%，肾血流量下降，健康老年人到了80～90岁，肾小球滤过率只有年龄40岁时的一半；肾小球数量逐渐减少，单位面积毛细血管袢数量也相继减少；尿浓缩与稀释能力降低；肾小管分泌功能下降，膀胱松弛，老年男性前列腺增大。
（5）中枢神经系统：
脑组织萎缩，脑细胞数较少，致脑室扩大，脑膜增厚。动脉硬化致脑供血减少致脑软化，神经递质能力下降，导致老年人健忘、认知功能损害、性格改变、动作迟缓；自主神经功能减退，易出现直立性低血压和平衡功能下降；感觉、神经反射及传导减退，反应迟钝，协调性差，容易发生跌倒。
（6）内分泌与代谢：
内分泌功能减退主要表现在神经内分泌调节改变、下丘脑-腺垂体-性腺系统活动减弱、肾上腺皮质功能下降等，可导致机体对胰岛素敏感性降低和葡萄糖耐量下降、性功能失调、对变化的环境适应能力下降等。
（7）其他：
肌肉质量40岁开始减少，体内总水量减少，骨密度降低，脂肪含量增加；皮肤腺体数量减少，皮肤干燥、变薄，易瘙痒；视力下降，暗适应下降；听力下降，对声音分辨能力下降；牙齿脱落、龋齿增多、不合适义齿引起咀嚼功能下降，唾液腺减少分泌造成口干、吞咽困难。
2.老年人群疾病的特点
（1）老年人群患病率高，起病隐匿，临床表现不典型，不容易被发现；老年人感觉不敏感，诊断困难，容易延误。
（2）多种疾病共存：老年人群常常多种疾病共存，互相影响，并发症、后遗症多，药物治疗复杂，疾病康复、护理困难。如肺部感染会诱发心力衰竭，而心力衰竭后肺淤血又会加重肺部感染；老年患者行动不便、长期卧床，常出现压力性损伤、深静脉血栓、精神异常、意识障碍、多器官功能障碍等。
（3）合并心理疾病多：老年人心理调节能力下降、离退休后失落感、空巢家庭缺乏温暖、对疾病及死亡的恐惧等多种原因，使其往往广泛存在心理疾病。心理疾病又常常引发或促进共生疾病发生、发展。
（4）老年人群疾病预后差：老年患者大多病情复杂、病程进展快，治疗效果往往不佳、预后不良、病死率高。
（5）老年人遵医行为较差：由于生理功能下降以及疾病认知方面的欠缺，老年患者有意或无意的不遵医行为往往多于其他人群。不遵医行为往往对老年人自身存在的疾病治疗、功能康复、预防效果产生不良的影响。
以上临床特点都给全科医生带来很大挑战，在老年患者管理中需要对他们作出全面的身心评估，同时还应包括其对自身疾病的认知、获得医疗资源的途径、家庭及社区的支持等。
（三）全科医学对老年人群的管理特点
1.全科医疗对老年人群的作用
（1）老年健康人群的管理：
全科医疗通过提供社区卫生保健服务，提高老年人群的健康水平。针对性开展社区老年人健康教育、健康保健，提倡健康的生活方式，积极乐观的心理状态，定期健康体检，及时发现问题，及时干预。
（2）老年患者的管理：
相较于专科单一疾病的管理，老年患者的管理难度更大。全科医疗在尊重和理解患者的基础上，主张以签约服务的模式，正确认识和评价老年人的疾病问题，与患者及家属共同商定处理方案，动员和利用各种资源为患者提供综合性、连续性、可及性和个体化的健康照护、疾病治疗和临终关怀。
2.全科老年病学
老年人是社区中需要医疗照护的重点人群。全科老年病学是针对社区老年人群健康照护而设置的全科医学的亚专科。它不同于综合医院的老年医学科。后者主要承担的是老年急危重症患者的救治工作，提供的医疗照护大多需要住院治疗。全科老年病学是针对老年人患病特点，重点开展老年人群的综合评估、疾病预防、早期筛查、早期治疗、急性病控制后的康复、慢性病相对稳定期的治疗以及终末期的姑息疗法和临终关怀。全科医学老年病亚专科继承全科医学的理念和专业特色，提供针对老年人群的连续性、责任式的照护，体现了全科医疗中的全人全程照护和人文关怀。