第15章 孕育健康指导(7)

◎乙肝：预防接传，阻断传播途径

乙型肝炎可转为慢性肝炎，也有部分无临床症状，但带有病毒的所谓“健康带毒者”，这些均可作为传染源，故乙型肝炎发病率高。妊娠期乙肝病毒携带者并不少见。

乙肝病毒有三种抗原：表面抗原、e抗原及核心抗原。前两种可在血清中测出，而核心抗原不能直接测出，只能靠相应的抗体即核心抗体来检测。与抗原相应的抗体为表面抗体、e抗体及核心抗体。目前常用的乙肝五项检测指标就是上述的两个抗原及三个抗体。

抗原阳性，特别e抗原阳性，表示病毒在体内存在并复制。在各种体液，如血液、汗液、唾液、精液、乳汁中含有病毒，具有传染性。孕妇与胎儿之间的传播主要也是通过胎儿接触到孕妇的血、粘液、羊水而被感染。

与甲型肝炎一样，乙型肝炎急性期有病毒性肝炎的症状，但黄疸多不明显，肝功能受损害，血清转氨酶升高，肝功能不正常，此时如怀孕，可加重肝脏的损害，使肝炎病情恶化，因此急性期或慢性期出现肝硬化、肝癌时不适合怀孕，一旦怀孕应在早期做人工流产。如果有明显临床表现，但抗原尤其e抗原阳性，肝功能不正常者也应积极治疗。肝功能正常，最好等抗原转阴，出现抗体后再怀孕。

如果妊娠中、晚期发现乙肝抗原阳性者，应定期复查肝功能，包括转氨酶、血浆蛋白、胆红素等，密切监护肝脏受损情况。如肝功能表示肝损害明显，应及时终止妊娠。

乙肝患者的新生儿应做预防接种。

乙肝病毒存在于患者的各种体液中。胎儿在子宫内依靠胎盘从母体得到生长发育必须的各种营养素，但母亲与胎儿的血液不直接交流，有胎盘屏障相隔。乙型肝炎母子间传播通过胎盘这一途径很少见，有报道小于5％。其主要传播途径是分娩过程中，胎儿接触（如吞咽或吸入）母亲的血液、粘液、羊水而被传染，此途径称母子间垂直传播。其次产后护理新生儿过程中密切接触及通过乳汁也可传播。据报道，e抗原阳性母亲的婴儿中，表面抗原阳性率几乎达100％，表面抗原阳性母子间垂直传播率为10％～60％不等。因此，母子间垂直传播是乙肝传播中的重要途径。被传播的孩子有发展为慢性肝炎、肝硬化，肝癌的可能性。阻断这种传播途径已成为亟待解决的大事，所幸目前已有较成熟的免疫方案。

（1）加强围生期保健。凡孕妇血清试验阳性者，应在传染科及产科共同监护下度过孕期，并进一步查e抗原及e抗体。

临产后严密观察产程，在隔离产房分娩，所有的血、分泌物、胎盘要单独消毒处理。分娩时尽力保护新生儿少受损伤，少受羊水和阴道分泌物污染。产后不哺母乳，母、婴均应严格隔离。

（2）进行乙肝免疫预防。凡产妇乙肝表面抗原和e抗原阳性者，所生小儿均属乙肝免疫预防对象。乙肝免疫可分为三种：乙肝免疫球蛋白被动免疫法；乙肝疫苗主动免疫法；上两者联合应用三种免疫方法以第三种较合适。

★谨慎用药，避免副作用

◎药物如何通过胎盘转运给胎儿

俗话说：胎儿喝母亲血长大。好像母亲血里有什么胎儿均可以得到，其实不然，母亲的血还要通过胎盘的屏障方可到达胎儿体内。胎盘屏障具有生物膜转运的特点，它对各种药物转运的多少取决于：

（1）胎盘的厚薄和面积。胎盘接近足月，胎盘层次少，变薄，面积增大，药物容易通过。

（2）药物物理化学特征脂溶性。亲脂类药物容易通过胎盘（如雌三醇）。

（3）离子化程度。离子化程度低也很容易通过胎盘，如安替匹林。

（4）分子量。分子量低于500者易通过，分子量高于1000者难以通过，如肝素。一般药物多低于500。

蛋白结合率。结合率低的容易通过胎盘。

孕妇用药对胎婴儿的影响

孕妇服药对胎儿有无影响并非单一因素。文献报道中常有相互矛盾的观点。这主要是由于用药的条件不同。因为其影响取决于药物分子量、理化性质、使用的剂量和时间、通过胎盘的速度和程度、母体的健康情况，特别是取决于胎儿的发育和不同胎龄的反应。目前孕妇怕服药，认为服药就会影响胎儿。有的孕妇因为孕早期感冒或腹泻服了几片药就要求人工流产。其实有了病服药还是需要的。如果不治，发展成高烧和严重腹泻，将需要更多的药，而且还会因为高烧和频繁的腹泻而发生流产或早产。还有的孕妇并发妊娠高血压综合征，医师给的药不吃，偷偷丢掉，结果发展为子痫（抽风）。

（1）孕妇用药与胎龄的关系

孕早期用药不当有致畸的可能，孕中、晚期因胎儿器官已发育成熟，用药不当会损害器官功能及产生发育障碍。孕12周前服药要注意：

1）药物是否肯定有致畸作用。

2）药物服用时间与剂量。

服用药物与受精的孕周按妇女经周期计算，例如某孕妇末次月经是1993年1月1日，过去月经规则28～30天行经1次，预算其排卵受精日为1月15日，受精卵开始在宫内着床逐渐形成胚胎需3周时间，即至2月7日，3周到9周为胚胎器官分化阶段，所以从2月7日到3月初服药为致畸的危险阶段。2月7日以前服药若有影响是流产和胎死宫内，一般不影响胚胎继续发育。因此有“全”或“无”的说法。

育龄妇女月经过期不来，服药应慎重，一时不知当月怀孕而在受精3周内服了药也不要急于做人工流产，应与医师商讨，从上述的三方面考虑是否有服药的危害。

中、晚期妊娠服药，要注意药物的理化作用、用药的疗程和剂量。

（2）孕妇用药与新生儿的关系

新生儿脱离母体后，药物排泄要靠自身来完成，但新生儿血浆含量低于成人，肝、肾功能发育还不健全，所以药物在体内的蓄积浓度远较胎儿期为高，所以足月妊娠近产期用药应加注意，如临产24小时内用安定不能超过30毫克即为此理。安定在新生儿脑内蓄积，可使新生儿娩出发生抑郁症。

（3）乳母用药对乳儿的影响

母体用药后，大部分药物均能在乳汁内发现，但在乳汁内发现的量差别很大，不一定对婴儿产生副作用，有些药物到乳汁已无药理性作用或被乳儿消化道破坏。

◎孕妇禁用药物

（1）可能致畸的药物

抗癌药物：抗癌药虽有致畸作用，必要时仍需应用。在早孕时应避免应用氨甲蝶呤之类的叶酸拮抗剂，并尽量避免联合用药。

激素类：妊娠12周内应用类固醇类激素，如雌激素，可使生殖器官发育不正常，女孩长大后可以发生阴道腺癌和阴道透明细胞癌。男胎可以发生副睾囊肿，睾丸或阴茎发育不全。

天然黄体酮注射剂用以安胎是安全的，但近年来有口服黄体酮问世，要严格区分两类黄体酮的作用，避免使用口服孕激素保胎，否则，会使女性胎儿男性化。

抗糖尿病药：口服抗糖尿病药，甲磺丁脲和氯磺丙脲可能引起死胎、新生儿死亡或多发性畸形和免唇，如妊娠糖尿病严重应选用胰岛素。

抗疟药：奎宁可引起新生儿先天性耳聋、视力缺陷，还可导致脑积水、心脏畸形、马蹄肾及血小板减少。阿的平无明显致畸作用。

抗癫痫药物。海因及苯妥英钠可导致“胎儿海因综合征”，此征表现为多系统畸形，包括颅骨及面部畸形（如小头畸形、鼻梁儿宽而塌陷、脸下垂等），指趾骨发育不良，智能缺陷及宫内生长迟缓等。

抗凝血药：抗凝血药可能用于治疗血栓性疾病及心瓣膜置换术后的患者。常用的药物有苄丙酮，香豆素和肝素，香豆素又名华法林，15％～25％可引起华法林综合征，有明显的致畸作用，表现为面部器官发育异常、鼻骨发育不全，指或趾骨发育不全等。妊中期用此药可引致胎儿发育迟缓、视神经萎缩、小头畸形、大脑不发育。晚期用药可致围产儿出血。

镇静催眠药：服用巴比妥药物是否致畸有争论，有人认为不致畸，有人发现畸形的发病率高，表现为无脑儿、先天性心脏病、严重四肢畸形、唇颚裂、指趾畸形、尿道下裂等。还有的婴儿眼睛的晶体改变。妊早期服用安定和利眠宁也有致畸的报道。

灭滴灵：对动物有致畸作用，对人体尚未证实有致畸作用，孕期服用应慎重。

（2）有毒性不良反应的药物

解热镇痛药：孕妇每日服用一般剂量的阿司匹林，连续服用，可使婴儿平均体重下降，产妇产生溶血而致死产，并可引起胎儿在宫内动脉导管闭锁。早产分娩前7天服用阿司匹林和扑热息痛，早产婴颅内出血率高于不服药者。但近年来提倡孕中期每日服用小剂量阿司匹林50～80毫克，预防妊高症。

降压药：利血平易通过胎盘进入胎儿组织，特别是在分娩前两天应用，可使新生儿发生鼻塞、分泌物多及嗜睡1～5天，严重可发生紫绀，甚至死亡。

利尿药：噻嗪类，如双嗪克尿塞等中效利尿药，孕期避免常规应用，可降低胎盘灌流量导致母体电解质紊乱。

抗结核药：异烟肼（雷米封），有报告可致婴儿神经系统功能的紊乱。一般认为尚安全。

链霉素对神经有毒性作用：孕期注射链霉素，对胎儿和成年人均可引起耳聋和肾脏中毒。

抗生素：①新霉素、卡那霉素，庆大霉素和链霉素同属氨基甙类抗生素对听神经有损害。②孕期禁用四环素。致畸及牙釉发育不全，牙齿呈棕黄色。③氯霉素对胎儿和新生儿产生毒性反应，体内氯霉素达到高浓度，可使新生儿出现“灰色综合征”，其特点是全身呈灰色，伴有心血管衰竭。在孕期特别是孕晚期禁用氯霉素。④红霉素可致肝损害。⑤青霉素与头孢菌素类（先锋霉素）对胎儿和婴儿无明显副作用，为孕期首选用药。

磺胺类、硝基呋喃类及痢特灵：可以引起新生儿溶血及高胆红素血症。

维生素属于营养药，但大剂量服用亦有害：①维生素A大剂量服用可引起胎儿肾和中枢神经系统异常。故每日不超过6000国际单位。②维生素D服用过量可引起母体高钙血症，从而导致胎儿高钙血症；促进骨化。③维生素K，孕晚期不宜口服过量，可引起新生儿高胆红素血症和核黄疸。