治疗冠心病的方法（一）
出场嘉宾：田磊，北京安贞医院心血管专业副主任医师，长期从事心血管内科临床工作，有着丰富的临床诊疗经验，擅长冠心病、心衰、急性心肌梗死、高血压等各种心血管疾病的诊断，药物治疗及冠心病介入治疗。
刘莎：今天来做客的专家是来自首都医科大学附属北京安贞医院的田磊医生。今天关注冠心病的治疗问题。谈到冠心病的治疗，冠心病的治疗方法都有哪些呢？
田磊：治疗方法主要有三种，第一，是药物治疗为主，第二，是介入治疗，第三，是外科手术治疗。
刘莎：这三种方法应该是针对不同的病情吧？
田磊：对。
刘莎：这三种方法有可能同时用到一位患者身上吗？
田磊：有可能。药物治疗肯定是基础，不管你做介入治疗也好，还是搭桥也好，药物治疗都是必须的。至于你说的有可能一个人这三种治疗都用，临床上也是有的。比如他先做了介入治疗，然后病情发展到一定阶段以后，病变进一步加重，我们考虑这个时候做搭桥更合适，我们就会建议他去做搭桥治疗。
刘莎：在这过程中，还一直吃着药。
田磊：对。
刘莎：这三种方法他都占了。下面我们从最基础的药物治疗开始介绍。
田磊：药物治疗是冠心病最基本的治疗方法。很多人都说他做了介入，他做了搭桥，他血管已经通了，干吗还要吃药呢？实际上，吃药是一个最基本的方法，吃药的目的一个是控制危险因素。如果你有糖尿病，你有高血压，我们治疗冠心病的同时，还要治疗糖尿病和高血压，这个必须是药物治疗。还有一个是做好冠心病的二级预防，做二级预防的目的就是减缓冠心病的病情进展，预防再发心肌梗死，或者血栓进一步加重，血管的病变进一步加重。
刘莎：能不能这样理解：一级预防是没有得冠心病之前，怎么去预防，别得这种病。
田磊：对。
刘莎：二级预防，是这种病一旦得了以后，治愈是不太现实的，要防止它别再进展，别越来越严重。控制好病情，不让它反复发作。
田磊：对对，是这样的。一级预防实际上就是对危险因素的治疗。
刘莎：说到这儿，请田医生补充介绍一下冠心病的危险因素。
田磊：冠心病的危险因素有几种，肥胖、吸烟，这都是冠心病的危险因素，还有高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症，这些都属于冠心病的危险因素，当然，还有一个年龄因素、性别因素，年龄因素肯定是冠心病的一个危险因素，这是不可改变的。但是像肥胖、糖尿病、吸烟、高血压、高脂血症，这些都是可以改变的。
刘莎：这些可以改变的危险因素当中，有相当一部分都是可以通过药物控制的。
田磊：对。
刘莎：一级预防控制危险因素，二级预防的药物都有哪些作用呢？
田磊：我们吃药的主要目的就是预防，比如说冠心病进一步恶化，反复发作，心绞痛反复发作，我们要通过药物来控制，还有一个再发心肌梗死，这都属于二级预防的范畴。
刘莎：二级预防的药物能够起到多大的作用呢？
田磊：每个人都不大一样，比如说降脂治疗，我们能预防冠心病的发病，最高到40%多，也就说一百个人吃降脂药物，可能有40%的人是受益的，或者40%多的人是受益的，可能还有一些人没有起到作用。
刘莎：这就是为什么有一些人一直在吃冠心病的药，还需要做介入手术，或者其他的治疗。
田磊：为什么病情还会进一步发展呢？主要是这个问题。
刘莎：药物并不是百分之百对所有的人都有效的。
田磊：对。
刘莎：药物会起到一级预防和二级预防的作用，会把身体指标控制在一个范围之内，是不是把这些指标做一个介绍，比如说您吃这种药，是要把您的什么指标控制在一个什么样的范围之内呢？
田磊：做过介入的病人，我们除了给他吃阿司匹林还要给他加一个双重的抗血小板的药物——波立维。吃这些药的目的是为了什么呢？就是预防在血管内形成血栓，预防支架内的狭窄，有的人就不太明白，为什么要吃两种，吃一种行不行？因为血小板的聚集是通过不同途径的，我们通过不同的途径来预防血小板的聚集，防止形成血栓。
刘莎：什么原因造成的，就去制止什么原因。有的患者担心：吃了两种治疗同样病的药，会不会吃过量了，其实不是这样的。
田磊：对，我们有监测方法，不会造成过量，或者有其他副作用以后还盲目地让吃这个药。
刘莎：冠心病的患者，常吃的药物有几大类，其中一类是阿司匹林和波立维，也就是让血液能够变得稀一点，流得更快一点的药物。除此之外，还有什么？
田磊：还有他汀类的降脂药，这个主要是用于调脂治疗的，有的人可能会有一些疑问，说他的血脂不高，为什么还要吃降脂药。我们得了冠心病以后，根据它的危险分层，除了你有冠心病以外，还有其他的冠心病的危险因素。你可能血脂水平是正常的，但是，你有冠心病，可能还有糖尿病，那你的指标要比别人低，我们可能就会建议你接着再吃一些降脂药。
刘莎：这就是为什么有一些人，看起来指标很正常，医生还会给他开降脂药的原因了。
田磊：对，冠心病的降脂标准跟正常人是不一样的。还有一个，除了降脂以外，它还对血管内膜有保护作用，还对防止支架内的狭窄有一定的帮助作用。
刘莎：这已经是两种药了，是常吃的两种药。很多冠心病的患者说：这药真是一天吃一大把，刚才我们只是说了两种，后面是不是还有很多种？
田磊：是，像β阻滞剂和转化酶抑制剂。也就是倍他乐克，或者是大家经常吃的博苏、康欣，这一类药都属于β阻滞剂。还有咱们说的蒙诺、雅施达，这些都属于转化酶抑制剂，这些都是冠心病病人应该长期吃的，如果没有其他的副作用，也就说你能够耐受这些药的话，我们还是建议他长期吃。这两种药对控制左室的重构，保护心功能是非常有益的。
刘莎：咱们已经说了四五种药物了，每天吃这么多药对身体没有伤害吗？
田磊：我前面也说了，除非患者不能耐受，这些药物对心脏病长期的愈后是非常有帮助的。
刘莎：不能耐受，是出现什么情况以后，就要停药了？
田磊：因为药物除了治疗作用以外，可能都有副作用，比如说β阻滞剂，它的副作用就是一个副性肌力作用，还有一个就是减慢心率作用。如果你平时的心率就很慢，已经低于55次了，加这个药的时候就要注意了。如果病人吃了这个药以后，心率更慢，这时候就说明他不耐受，我们就考虑不给他用这个药。
刘莎：有些患者血液的血脂并不是很高，还是给他开了降脂的药物，如果得了冠心病，血脂应该控制在怎样的范围呢？
田磊：这个血脂不仅仅指甘油三酯，实际上，咱们临床上用得比较多的是四种，高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，这些都有一个标准，像甘油三酯，对于冠心病的病人我们一般都希望它降到1.7mmol/L以下。
田磊：正常人也是在这个范围内，高密度脂蛋白胆固醇应该是大于1.04mmol/L，这个是比较好的，有冠心病危险因素的病人，胆固醇，我们希望他能在5.2mmol/L以下，低密度脂蛋白能在3.4mmol/L以下，这是比较好的。这只是对有冠心病危险因素的患者而言。如果你有冠心病，然后又有糖尿病，我们的标准会更低。比如说总胆固醇要降到4.7mmol/L以下，这个单位都是毫摩尔每升，低密度脂蛋白降到2.6mmol/L以下。再严重的，有冠心病，又有急性冠脉综合征，就是急性的不稳定心绞痛，或者心肌梗死的病人，加上糖尿病的时候，标准降得就更低了，比如说总胆固醇，我们希望它降到3.1mmol/L以下，低密度脂蛋白降到2.08mmol/L以下。
刘莎：如果某位患者有很多病，包括冠心病、糖尿病，而且还有肥胖等，您要求他的甘油三酯，还有总胆固醇，低密度脂蛋白要降得更低，会不会影响他身体的其他机能呢？
田磊：我们为什么让病人定期复查呢？因为我们要监测，比如他的肝功能，因为它对肝功能有影响，还有对肌肉的影响，这个我们会让他定期来复诊，来了解他的情况。有的人很耐受，没问题。当然有的人不耐受，这个时候我们可能会调整一些药物的剂量，或者改用其他的降脂药。
刘莎：提到降脂，有一些老年朋友，觉得自己可能身材比较胖，造成了血液中血脂比较高，所以，他们就采用了一些减肥的方法，而不是用药物来控制血脂。您觉得这种方法可取吗？
田磊：这种方法是不可取的。因为胆固醇有一部分是通过自身合成的，吃进去的胆固醇的含量只占到了30%，其余的70%是要通过自身合成的。
刘莎：通过饮食来控制，等于30%是控制了，后面的70%是控制不了的？
田磊：对。我们还是需要药物的调整。
血脂这方面主要就是这些。还有就是高血压，我们也有一个目标。实际上高血压是冠心病的一个危险因素，它还是脑血管病的一个危险因素。所以降压的目的，是使血压达标，还有降低它的并发症。像高血压的病人，也是不同的人，有不同的达标值。
田磊：如果你没有其他的危险因素，一般降到140/90mmHg以下就可以了，当然说理想的是120/80mmHg。
刘莎：注意，这是健康人的血压要求。如果有冠心病，是什么范围？
田磊：如果高血压，伴有糖尿病的情况，我们建议他的血压降到130/80mmHg，如果是高血压又合并了肾脏疾病，我们的目标可能会更低，比如降到125/75mmHg以下。
刘莎：血压的控制：也需要定期复诊，让医生来了解情况。因为血压过低，对人体健康也是有一定影响的。
田磊：对。尤其老年人，血压降得太低的话，可能会脑供血不足。
刘莎：您刚才说到一些老年朋友的常见做法，他们因为自己有好几种病，就追求低血压。
田磊：是。如果合并有很多疾病的话，还是最好听医生的建议，他会根据你的情况，给你一个综合的治疗方法，如果年龄特别大的话，例如75岁、78岁，或者80岁以上的病人，他的血压我们就不建议降得太低了。
刘莎：冠心病是老年人的常见病和多发病，谈到了老年朋友的常见病和多发病，还有另外一种疾病，糖尿病。一位冠心病的患者，还有糖尿病，这种情况怎样控制血糖呢？
田磊：这个时候，我们建议他空腹血糖应该在6mmol/L左右，餐后血糖在8mmol/L左右。糖化血红蛋白，它是一个连续的监测，就是你近三个月血糖水平在6.5以下就可以了，过度降糖我们也是不建议的，因为低血糖对人体的损害也是非常大的。
刘莎：冠心病的治疗，常见的方法有三种，分别是药物治疗、介入治疗，还有手术治疗。关于药物治疗，有优点，也有缺点。前面我们谈得比较多的是它的优点，比如说药物治疗要达到什么样的目的，现在我们就要说说药物治疗的缺点，也就是很多朋友都想要知道的药物治疗的副作用。
田磊：药物除了有治疗的作用以外，它可能会有一定的副作用。比如说，像阿司匹林、波立维，它的主要作用是抗血小板的聚集，副作用则是使粒细胞减少，也就是白细胞减少。还有一个副作用是出血，会出现一些出血的并发症。这个我们会通过患者的随访，来严格监测并发症的发生。比如说，病人要定期查一个血常规，我们要看看他白细胞到底有多少，也要看看红细胞，还有血红蛋白的情况，以及血小板的情况，来了解是不是出现了治疗的副作用。还有，我们可能会问病人一些问题，比如说大便的颜色是什么，有没有贫血的表现，如果出现贫血表现，我们就考虑，会不会是出现了阿司匹林或者波立维的副作用。
刘莎：阿司匹林是冠心病患者常用的药物，效果比较好，价格比较合理。您刚才说有一些患者会出现副作用，药就不能吃了，有多少患者会出现副作用？
田磊：这个没有一个明确的统计标准，但是，大部分人还是可以吃的，不过有胃溃疡的病人，吃的时候是要慎重的。
比如说吃一段时间以后，病人会感觉胃很难受、烧心，还有的会出现大便颜色变黑，有贫血的一些表现。比如说有一些出血的症状，他自己不知道，来了以后发现贫血，心跳比较快，这时，我们可能就会想到这是一个副作用，我们要进行一个检测，要检查一下，看一看。
刘莎：不能吃这种药物的话，有没有其他药物可以替代呢？
田磊：如果在急性出血的情况下，我们会先把这个药停下来，比如说阿司匹林，它可能造成糜烂性的胃溃疡，停药的同时，我们会给他一些治疗胃的药，治疗溃疡的药，等病情稳定以后，我们可能给他改用波立维，来继续抗血小板聚集的治疗。
刘莎：胃溃疡很难治愈，往往会反复发作，怎么确定。患者现在已经适合吃这药了呢？
田磊：一个是他的自身症状已经消失。再一个，我们建议他看消化专科的医生，听听他们的建议，现在国际上也是希望我们心血管的医生和消化科的医生联合起来治疗疾病。
刘莎：阿司匹林和波立维这两种药的作用都是让血液变得更加清澈，流得更好，但它们是针对两种不同的病因，如果一位患者，因为种种情况，不能再吃阿司匹林，只能吃波立维的时候，会不会对他的治疗效果有影响呢？
田磊：应该说它们两个都是抑制血小板聚集的，也就是预防血管内血栓形成，只是通过不同的途径来抑制血小板的聚集，这个影响不是很大。
刘莎：有些朋友得血栓的可能性是非常高的，对于他来说，吃阿司匹林的必要性是很大的，可是这时候会发现一些不适应症。比如就像您刚才说的胃溃疡的发生，他就会考虑，是选择停用阿司匹林，还是继续吃呢？这种选择如何做呢？
田磊：如果他是反复发作的溃疡，我还是建议他停药。因为阿司匹林的副作用，主要是对胃的糜烂性的改变，还有就是加重本身的溃疡。波立维对胃的黏膜损害是没有的，只要他愈合以后，他就可以吃这个药，作用是一样的，只不过就是价钱要比阿司匹林贵多了。
刘莎：要衡量利弊。在这一时段我们主要来关注关于药品的副作用，下面要说什么药物呢？
田磊：调脂的药物，前面我也提了，比如说他汀类的降脂药，它对肝脏功能有一定的损害，还有就是肌肉的损害，这个我们通过生化检查也可以及早地发现问题。有的病人可能有一个自身的症状，比如他说他浑身肌肉酸痛，这个时候要高度重视，查一下肌酸磷酸酶，看看它高不高。如果很高的话，这种情况下也只能停药。
刘莎：如果有些患者对阿司匹林耐受不是太好，吃这种降脂药，他汀类的药物，效果也不是特别好，他不就把所有治疗冠心病的药物都停了吗？还有没有其他的药物治疗方法呢？
田磊：我想不会那么巧，一个人既有胃溃疡，又有肌痛，又有肝损害，这种情况很少见。
刘莎：身体特别不好的朋友这种情况会不会发生呢？
田磊：也比较少见。
刘莎：对于大多数的冠心病患者来说，药物治疗是最基本的一条途径，也是很多人都能够耐受的。也有一些朋友吃了很多药，也能耐受，可是效果却不是很理想，这是怎么回事呢？
田磊：这个原因比较多，比如很多病人对冠心病的危险因素认识得不是很多，他就觉得得了高血压，对他没有太大的影响，除了头晕以外，别的感觉没什么，比如说我得了糖尿病，对我也没有什么影响。他可能就觉得，医生说的那些都是骗人的，我不听他的，我有自己的想法，这样可能就会造成药物治疗的不理想。他主观不接受，这个可能是一个药物治疗不理想的原因。他不接受的同时，可能就会把药减量，或者干脆不吃了，所以就会造成不理想。第二个原因可能是过分地相信饮食疗法。
刘莎：对。确实有好多老年朋友，为了控制体重，就少吃东西，或者不吃东西，因为他们不想吃药。
田磊：实际上刚才咱们也说了，尤其是胆固醇的合成，30%是靠食物来的，70%是自身合成的，你这个时候过分地相信饮食治疗，实际上是耽误了治疗的时间，你胆固醇还是高，但是你自己没有去查，你自己又不知道。饮食疗法是一个原因，还有一个原因，广告误导。有些广告，它说它的药多么好，又没有副作用，病人想了，这么好的药我干吗不吃呢？实际上，这种广告宣传有些是很不科学的。
刘莎：提醒大家，不要相信违法的宣传，还有一些小广告的宣传。
田磊：对。我刚才也说了，有些人认为血压、血糖、血脂，对他没有即时的损害，他可能就会把这些药物都停掉。
有人他每天吃那么多药，心里有障碍，他觉得自己很难接受，就把这些自认为没有用的减掉。还有一个，太担心药物的副作用。刚才我谈了，他汀类的药物，有肝损害，有肌损害，他就可能会担心会不会发生这种问题。我是不是就应该不吃了？反正我吃和不吃也没多大的区别。实际上，如果是在医生的监测下，一般很少发生很严重的副作用。再一个就是药物剂量不足。这种药物剂量不足，一种可能是病人自己减量，也有可能是当时医生用药本身剂量不足。
刘莎：我们今天是关注药物治疗。现在还有很多听众的问题，请田医生做回答。
第一个问题：得了冠心病，是不是要终身服用药物呢？
田磊：这个我可以说应该是终身服药的。为什么要终身服药呢？我前面说过，像β阻滞剂、转化酶抑制剂，它对心脏有保护作用，实际上，这些药物吃了对病人是非常有益的。还有一些冠心病的危险因素是伴随终身的，所以，这些药物也要终身吃的。
刘莎：第二个问题，药物的剂量需不需要调整呢？
田磊：这个药物剂量是需要调整的，根据你一个阶段的检查结果，我们可能要做一些药物的调整。
刘莎：不同的季节，药量是不是也需要调整呢？
田磊：对，尤其像高血压的药，到了夏天的时候，可能外面环境比较温暖，血管处于舒张状态，它的压力就会低一些，这个时候用药就要减一减。但是，换季以后，这个血压有一个波动，这时候是需要调整的。
刘莎：继续来说问题。冠心病是一种常见病和多发病，而且也会伴随我们很长的一段时间，有的朋友就会出现这样一种情况，今天早晨吃药了，晚上吃药了，第二天早晨忘记服药，会不会对治疗造成影响呢？
田磊：有些药物忘记吃，可能影响不是太大，尤其现在吃的一些药物都是长效的药物，你可能忘一次以后，影响不是特别大。但是，你要说天天都忘了，这肯定是不行的。
刘莎：能不能给大家提示一下，哪些药是千万不能忘的呢？
田磊：比如说降压药，我们还是建议他最好不要忘，因为降压药有一个连续的药物浓度的维持，你要是老忘的话，它在体内的药物浓度就不同了，就会造成血压忽高忽低的情况。实际上，血压的波动，对血管的损伤是更大的。
刘莎：田医生，有这样一种奇怪的现象，有的听众跟我说，听专家说这个药应该早晨吃比较好，可是又有另外一些听众朋友反映，这个药专家说了晚上吃比较好。什么时候吃治疗冠心病的药物比较好呢？有科学依据吗？
田磊：有一些长效药物，比如我在临床遇到最多的阿司匹林，到底是早上吃好还是晚上吃好？我觉得是这样，如果阿司匹林在体内有一个稳定的血液浓度的情况下，早上吃还是晚上吃，对它的影响不是太大。
刘莎：有没有一些药物必须早上吃或者晚上吃？
田磊：降压药，你要根据你血压升高的时段来吃，比如说你是早晨起来，凌晨是高血压，我建议你醒了以后就把降压药吃了。有的人说了，我上午血压不是很高，我们在临床上也碰到过这样的病人，我给他调整了。因为他每天早上起来活动以后血压是正常的，到了中午休息以后，起床后血压就开始升高，我就跟他讲，午休以后你再吃药，根据你血压升高的时段来调整你的吃药时间。
刘莎：继续关注治疗冠心病的药物问题。有高血压的朋友反映，医生给他开的治疗高血压的药物效果并不是很好，这时听他的邻居或者朋友说，吃某种高血压的药物，治疗效果非常好，他也就去这样选择了。能不能这样随意地服用降血压的药物呢？
田磊：这个问题我也在临床上经常碰到，我的病人也是这样。他觉得邻居吃那药挺好的，他就自己换了，其实我倒不建议这样做。为什么呢？因为作为一个医生，他给你开这个处方，是考虑到你个人的特点。比如说，你除了有高血压，可能还有其他的问题，我们可能要兼顾其他的高血压以外的问题，这个时候选择的药物是不同的。
刘莎：不同的药物是针对不同的人，还是一个人身上使用不同的高血压药物呢？
田磊：针对不同的高血压个体，比如说，有的病人他除了有高血压，还有糖尿病，我们选择的药物可能就是转化酶抑制剂，或者ARB之类的药物。但是，有的人属于老年性高血压，就是一个单纯的高血压，没有别的危险因素，我们考虑用钙拮抗剂最合适。所以，针对不同的个体，我们可以选择不同的药物进行治疗。
刘莎：还有一种情况，有的高血压患者，医生给他开了好几种药，是吃一种药好，还是吃几种药好呢？
田磊：我们现在提倡多种小剂量，一个是减少药物的副作用，一个就是更全面地考虑器官的保护，就是降压以外，对机体的保护作用。
刘莎：很多治疗冠心病的药物，尤其是控制冠心病危险因素的药物，是需要更换的。降压药更换得勤好呢？还是不好呢？
田磊：咱们有一句俗话，就是不管白猫黑猫，抓住老鼠就是好猫。这个也是这样的。你高血压，只要能把血压降下来就可以，这是我们首先要考虑的，如果血压没降下来，考虑其他问题是没有用的。如果我吃这个药效果非常好，也兼顾了其他问题，我建议就不换药。
刘莎：有一些冠心病的患者，虽然血脂不高，还是需要吃控制血脂的药物，这是因为一些病的特殊性造成的。您介绍了几种药物，都属于西药，有没有中药可以控制血脂呢？
田磊：中药控制血脂，就是对冠心病有明确作用的，像血脂康这一类降脂药，对心脏病还是有一定的作用的。
刘莎：有些朋友，早上起来，锻炼以后去检查，发现空腹血糖还是没降低。这又是什么原因呢？
田磊：这个问题我在临床上也碰到过，也有病人这么问过我，说早上起来出去锻炼，就是想把血糖降一降，结果降得不是很明显，甚至有的时候还会高。实际上他不了解这个情况，锻炼身体，咱们动用的是肌糖原，消耗的都是你吃进去以后转化来的糖，但其实，早晨起来空腹血糖是跟肝糖原有关的。
刘莎：所以这时候锻炼效果不太明显。
田磊：对。
刘莎：要是吃完饭以后再去，效果就明显了。
田磊：对，降低它的吸收，可能会更明显一些。
刘莎：硝酸甘油是很多冠心病患者的一种常备药物，如果经常含服的话，还会有效果吗？
田磊：这也是很多病人提出的一个问题。实际上他们是过分担心了。硝酸甘油这个药反复含服，是不会出现耐药性的。因为人体每天休整过后，对它的敏感性还会再提高的。
刘莎：下面是我们今天节目的最后一个问题，也是很多朋友都经常问到的一个问题。我们的专家曾经强调过，高血压和糖尿病是一种常见病和终身病，是不太能治愈的，但是，有一些朋友他们发现，有一些祖传偏方，或者祖传秘方在宣传这两种疾病能够治愈。这两种病能不能治愈呢？
田磊：还是不能治愈。为什么呢？高血压，实际上是一个血管性疾病，它的病因本身就不是很清楚，至于说它的发病机理到底是什么，咱们没有搞清楚。现在在国际上没有说谁能治愈高血压的，没有任何一个研究，说把高血压治愈了。还有糖尿病，也是这样的，它是一个代谢性疾病，这些病都是伴随终身的，没有治愈的，没有听说哪个偏方把它给治好的。
刘莎：我们能理解患者想赶快治好的心情，但是，千万别因为这种心情而耽误了治疗。
田磊：对。高血压和糖尿病，咱们说可以控制、稳定，但是目前治愈是没有的。