冠心病做支架之后应该注意什么
出场嘉宾：田磊，北京安贞医院心血管专业副主任医师，长期从事心血管内科临床工作，有着丰富的临床诊疗经验，擅长冠心病、心衰、急性心梗、高血压等各种心血管疾病的诊断，药物治疗及冠心病介入治疗。
刘莎：今天来做客的专家是来自北京安贞医院的田磊医生，我们的话题是：冠心病支架手术以后应该注意什么。
这个话题非常专业，可能有些朋友不太了解。
田磊：说到冠心病，如果没有接触过这个病的话，就可能会以为心脏病就是冠心病，那冠心病到底是什么呢，可能大家不是特别了解。实际上冠心病是心脏病的一种。给心脏提供营养和氧气的血管，我们管它叫冠状动脉，这个血管发生动脉硬化以后，出现血管的狭窄，狭窄大于50%，或者是痉挛引起的疾病，我们管它叫冠心病。冠心病一般有一些临床的表现，比如咱们常说的心绞痛，心绞痛一般它都表现在胸骨后，还有心前区这个部位，一般都跟活动有关系，有的人走路、上楼或快步走的时候会出现这种问题，一般心绞痛持续在十几分钟到二十几分钟之间。如果心绞痛发病大于三十分钟，而且又伴着大汗，在这种情况下，我们就要考虑他是不是得心肌梗死了，那么要赶紧送到医院就诊。
刘莎：大家注意了，刚才说的冠心病，实际是冠状动脉的一个疾病的简称。为什么叫这个血管冠状动脉呢？因为它的形状像个帽子似的扣在心脏的上面。得了冠心病以后，会对我们造成哪些危害呢？
田磊：实际上心脏是全身的一个泵，咱们全身的活动需要的能量实际上是靠血液来供应的，那么这些血液是从哪打出来的呢？都是靠心脏打出来的。那么如果这个泵出现了问题以后，它可能就会出现泵衰竭的问题，也就是心衰，这对人体的危害是非常大的，严重的可能会危及生命。冠心病的危害主要是一个泵衰竭的问题。
刘莎：总结一句话，如果得了冠心病，有可能会造成您身体的供氧不足，这样慢慢的就可能会对我们身体造成一些危害了，甚至会影响生命。
田磊：对，泵衰竭慢慢就会导致某些器官功能不全。还有一个，特别严重的心脏病，例如心肌梗死，可能马上就会造成一个大面积的心肌缺血，这个时候心脏就不会跳动，那么血液就迸不到全身，就有可能出现心源性猝死。
刘莎：您接过的最年轻的男患者和女患者的年龄是多大，您还有印象吗？
田磊：最年轻的男患者应该是29岁。
刘莎：29岁的年轻人，小伙子。
田磊：还有一个更年轻的，大概是23岁。
刘莎：这两位是在什么情况下去找您的呢？
田磊：一个是外地朋友，他是酒后出现的一个急性心肌梗死，还有一位是电视台的工作人员，他是属于高强度工作，连续几天没有好好休息，然后突发的一个心绞痛，心肌梗死。
刘莎：在他们去您那儿就诊之前，知道自己有冠心病吗？
田磊：不知道，他们肯定不会想到自己会有心脏病。
刘莎：都是因为心肌梗死，需要紧急抢救时才去的医院？
田磊：一开始入院不是在我们医院，因为是外地朋友，到医院以后一做检查就是心肌梗死，比较严重。因为年轻人的心肌梗没有侧支循环，侧支循环没有建立起来，所以血管如果被堵的话，供血面积就非常受影响。
刘莎：田医生刚才您又谈到了一个医学的专业名词，心脏的侧支循环。是不是这意思：随着年龄越来越大正常的心脏，有一部分血管长得不是特别好了，但是旁边一部分特发达，就把它这部分工作给接替了，血液就能流过去。
田磊：对。
刘莎：这种情况只有在年龄越来越大的时候才会出现。
田磊：慢慢形成的。
刘莎：我们刚才说的这两位年轻人，两个小伙子很年轻，他们的血管主要都靠主航道来工作，还没有建立起小的航道，所以对于他们来说可能就更危险了。
田磊：对，更危险。他们要得了心肌梗死以后，如果阻塞血管供血面积大，缺血面积就非常大，就像你说的没有勾勾叉叉，它就没有其他办法为这块心肌提供血液，这块心肌就会死亡，这就比较严重。
刘莎：冠心病的治疗都有哪些方法呢？
田磊：治疗上咱们现在有几种方法，一种就是药物治疗，就是大家平时吃的这些药物；一种就是通过手术方法，一个是介入，内科的介入治疗，比如说咱们常说的支架，还有一种就是外科搭桥手术治疗。
刘莎：一共有三种方法，这三种方法都是目前并存的，为什么并存？手术的优势和劣势，或者什么人适合哪一种方法。您刚才说的第一种是吃药，很多人认为如果能吃药的话那最好别做手术。什么样的人适合吃药呢？
田磊：一般情况下，一个得了冠心病的病人，我们给他诊断以后，会给他用药物治疗，这是首选的治疗。这个药物治疗我们要看它的效果，就是说，如果你的血管狭窄在75%以下，咱们吃药效果不错，非常好。也就是说，这种稳定性的心绞痛我们吃药效果还是不错的。但是，如果要是血管狭窄大于75%以上，而且是一根非常大的血管出现了问题，那么，有可能药物治疗对他来说效果不是特别好，还会频繁地出现心绞痛。这个时候我们可能就会选择让他做支架治疗。我们就会给他做一个冠状动脉造影看一看，如果是单支血管的病变，位置又是中段或者远段不是主干的，我们可能会选择就给他做支架治疗。如果要是多支血管病变又有糖尿病，评估一下，我们可能会给他选择做搭桥手术。
刘莎：冠心病支架手术以后应该注意什么？
田磊：这个问题其实大家都很关注，尤其是做了支架之后的一些病人比较关注这个问题。有的人认为我做了支架，是不是我心脏病就好了呢？
田磊：实际上不是这么回事，这个只是症状上的改变，就是我把这个支架放在这儿以后，这个狭窄的血管不再狭窄了。
刘莎：那我就好了呀，没错呀。
田磊：他不会再出现心绞痛的症状，因为这部分心肌的血液供应得到改善了，这个是没问题的。但是咱们想一想，你的高血压，或者是糖尿病，或者是高脂血症消除了吗？没有吧。
刘莎：对。
田磊：导致冠心病的这些原发病并没有控制，没有医治好，所以你不可能说我以后不得冠心病，对吧。
刘莎：您的意思就是说，可能这放支架的地方因为有架子撑着没狭窄，但是别的血管可能会狭窄了。
田磊：对，可能有新的病变发生。另外可能咱们做过支架的朋友都知道，手术前要跟您谈话，要谈支架再狭窄的问题。
刘莎：支架再狭窄？放了支架的地方又狭窄了是吗？
田磊：也可能出现再狭窄的问题，那么这个我们就要靠药物来进行预防。支架再狭窄有几个方面，一个是支架内形成血栓出现狭窄，还有一个就是由于支架放在这儿以后，它的血管内膜会向支架里头爬升。
刘莎：慢慢长上了。
田磊：血管的内皮在长的过程当中，可能会过度生长，那么就会造成再狭窄。这些都是要靠药物来预防的，所以支架手术后的病人是一定要吃药的。
刘莎：您刚才说的这几点，出现的概率是多少呢？如果10位患者去做支架手术，有多少人就不会出现的这些情况，又有多少人会出现呢？
田磊：这个可能跟个人的危险因素、个人的体质都有一定关系，比如说血栓形成的问题，像这种出院以后，病人出现的血栓形成，我们叫它晚期血栓形成，这个的发病率应该是在2%～4%之间，也就是100个人可能会有2～4个人出现这个问题。至于支架内再狭窄的问题，由于现在药物支架的广泛应用，这个再狭窄率也在逐年的降低，一般没有糖尿病的病人，再狭窄率可能在10%左右，要是有糖尿病的病人可能是在17%、18%或者20%左右，都有这样的一些统计。
刘莎：有没有可能在做支架手术前判断这种手术对你来说适不适合。
田磊：这个是不可判断的。比如说一个非常重要的前降支血管，出现一个近段90%的狭窄，你不可能不去治疗，因为90%的狭窄你靠药物是没有效果的。
刘莎：为什么不选择搭桥手术呢？
田磊：这个问题提得特别好。就是说你不管是搭桥也好，支架也好，你可能都会出现再狭窄的问题。这个再狭窄，比如说吻合口，就是支架吻合口的狭窄问题，还有桥血管的狭窄问题，出现支架内再狭窄这是一个方面，还有一个就是新生血管，咱们说的别的血管也可以出现再狭窄，如果这些危险因素没有控制，它也可能会出现这些问题。所以，冠心病的病人不是说你搭了桥，或者放完支架以后就没有事了。
刘莎：我倒有这样一个感受，不论做搭桥的手术，还是做支架的手术，其实都是先把当时很难受的情况做有效的缓解。但是，你以后会不会再犯，或者以后的情况怎么样，还要看患者其他的一些方面。
田磊：对，比如说药物治疗，危险因素，就是你自身的这些冠心病危险因素的控制情况，这都是有关系的。
刘莎：刚才我们说了支架手术以后，一定要注意再狭窄的问题。下面就把药物的作用，危险因素的控制，详细地介绍一下。
田磊：吃药我刚才也说了是非常必要的。比如说再狭窄问题咱们吃药，解决血栓问题，肯定就是吃抗血小板聚集的药物，比如阿司匹林和波立维。像支架手术后的病人我们可能就要进行双重的抗血小板治疗，这个主要是预防血栓的形成问题。还有就是支架内再狭窄问题，这个我们坚持长期让患者吃他汀类的调脂药，就是降脂药，这样可以控制血脂的增高。还有冠心病其他的危险因素，像高血压我们也建议，一部分有冠心病的高血压病人，一定要把血压控制在一个理想的状态。比如说没有糖尿病的病人我们希望他的血压在140/90mmHg以下，有了糖尿病的病人我们希望他的血压在130/85mmHg左右。如果糖尿病有合并肾脏的问题，我们希望他的血压降得更低，比如说125/70或80mmHg，这就更为理想。这是对血压的一个要求，降压也是靠药物来支持的。
还有一个就是降糖的问题，糖尿病的病人如果血糖没有控制好的话，等于你的危险因素没有控制。你说我这个心脏病现在已经治好了，我已经放了支架，我也不疼了，我就不去管它了，至于说糖尿病它也不疼不痒的，可以不理它，实际上这是不对的。其实有个特别形象的例子，就是你把一个胶皮管放在糖里头长期地泡，它肯定会老化得更快。
刘莎：对，慢慢的没弹性了。
田磊：没有弹性了，就会裂掉，你的血管内膜一裂，血小板聚集在这儿很快就形成血栓，血脂沉积在这儿，很快这血管就变狭窄了，冠心病又来了。所以这些危险因素都是靠药物来控制的。
刘莎：田医生，刚才您把冠心病支架手术以后的一些原则做了一个介绍。有的时候这些话说起来挺容易的，大家理解起来也挺容易的，但做起来就有一些差异。比如说您的患者，是什么原因到您那儿去治疗的，是不是选择的这种冠心病的支架手术。还有，做完冠心病的支架手术以后要靠一些药物来维持它的效果，请您把这些具体的情况跟我们大家来说一说好吗？
田磊：好的，那就举一个我最近刚做的一个手术的例子，她是外地病人，女性患者。
50岁，她来找我的时候，给我看了一个心电图，是一个典型的心肌缺血的心电图。她的症状也很典型。她是一个农村患者，她说她一下地劳动就会疼，或者抬点东西她也会感觉很不舒服，胸口疼得难受。但是，一休息就好，这是一个典型的劳力性心绞痛，由于活动造成的心绞痛。我建议她住院治疗，她住在我们这儿以后，我们给她做了一个造影，发现她是一个典型的前降支90%的病变，我们当时就给她放了一个支架，放完以后效果非常好，病人也没有感觉什么别的不舒服。出院以后我们给她吃的药主要是阿司匹林、波立维，这个是抗血栓的；还有是他汀类的调脂药，一个主要作用是稳定内膜，预防支架内再狭窄，再一个就是降血脂，当时她的血脂是不达标的。还有由于她心率有点偏快，我们给她用了倍他乐克，调整她的心率，这些都是必要的。另外她血压是高的，这个刚才我也说了，危险因素也要控制，我们给她选择的是转化酶抑制剂这一类药物。这几个药物实际上她要坚持长期吃，跟她讲，一个是要吃药，再一个是要定期过来随访，这是一个病例。
刘莎：补充一个小的知识点：刚才田医生说到了这位患者，50多岁的女性朋友，她是属于前降支，是严重的冠状动脉的狭窄，前降支是冠状动脉三根当中的一根。您刚才说了药物要长期吃，这长期指的是多长时间？是终身服用，还是说一年或者两年呢？
田磊：是这样的，有些药是需要终身服药的，如果没有什么不能耐受的状况，像阿司匹林，像他汀类的调脂药，像转化酶抑制剂，这些我们建议她是长期吃的，还有贝特乐克我们也建议她长期吃，像波立维这一类的药，一年以后如果经济条件不是特别好的话，我们可以让她停掉。
刘莎：最好能够长期坚持吃。
田磊：对。
刘莎：刚才我们说的是一位中老年朋友的情况，年轻人和中老年人的身体有很大的差异，年轻患者的情况又是怎么样的呢？田医生有没有一些病例介绍？
田磊：年轻患者的病例也是特别典型，一般的年轻人要是得这个病，他的心绞痛是非常典型的。还是我说的，他的侧支循环建立得不是特别好，而且年轻人不会像老年人，并发病情况比较多，他可能就是一个单纯的心脏病，这时候他的心绞痛比较明显、明确。年轻人的特点是血管病变少，他可能是单支病变，放上支架以后效果就会非常好。我在近一段时间还治过一个病人，32岁的一个男性病人，他来的时候，也是一个典型的心绞痛，但是，他自己不认为自己有心脏病，我们当时就给他做了一个造影，做完造影以后发现他就是一个单支血管病变，建议他放一个支架，但他不能接受这个事实，就没有放，他说：“我没有心脏病，我不相信。”我们说让他药物治疗，他就回去了，回去以后一个星期又回来了。
效果不好，他还是频繁地出现心绞痛，因为血管堵得很厉害，这回我们就给他放了一个支架，放完以后效果很好，过了半年过来复查，效果非常好，他现在一直在吃药。
刘莎：老年朋友做了支架手术以后长期吃药，可能对他的生活不会有太大的影响，如果是一个年轻人，不分男性或者女性，做完手术以后，长期吃药，会不会对他的生活包括工作和学习造成很大的不方便呢？
田磊：实际上不会的，像我们刚才说的药都是一天一次就可以，现在有长效的这种药物，一天一次对他的工作影响不是特别大。
刘莎：刚才介绍冠心病患者支架手术以后，需要注意的一些情况，说的最多就是吃药，还讲到要定期随访，定期随访又是什么意思？如果真的需要随访，应该多长时间去看一次才合适呢？
田磊：这个问题我觉得是一个非常重要的问题，为什么要随访，这个随访的目的有几个：一个是药物治疗的效果，我们要看一看；另一个是药物治疗的副作用我们也要观察，看有没有副作用；还有一个就是要观察一下有没有出现再狭窄问题，有的病人出现再狭窄，他不一定有症状，我们可能要通过别的检查手段来发现这些问题。所以这个随访是非常重要的。
田磊：一般我们建议病人出院一个月、三个月，还有半年以后来一次。这是在期间病情稳定的情况下可以这样，如果这期间出现了心绞痛，我们就建议他随时来。
刘莎：谈过了什么是冠心病，冠心病的治疗方法，冠心病支架手术以后应该注意的事项，还有一点是关于冠心病的健康生活方式。
田磊：对，这个实际上咱们经常提，但能做到这一点的，的确不是特别多，不过在这一点上我觉得老年朋友做得非常好，跟他说完以后，他基本上能接受你的这些建议，年轻的朋友，由于他的工作性质等问题可能接受起来就比较麻烦，我们还是建议他要有健康的生活方式，戒烟，限酒，健康饮食，比如低盐、低脂、低糖饮食，还有一个就是减重，这都是非常重要的。
刘莎：田医生，说起来容易做起来挺难啊。
田磊：对，比如说戒烟这个问题，很多人来到医院，知道自己有心脏病，当时可能心里非常紧张，然后戒烟。他当时肯定能戒，很多人在医院戒烟效果非常好，住院期间都不会抽烟，但是出了院以后，旁边的朋友一递烟，马上就接上，实际上这样是非常不好的。因为吸烟对血管的危害是非常大的，所以要靠自己的毅力戒烟。
刘莎：现在有戒烟门诊，如果实在戒不了烟，靠个人的毅力不行的话，去听一听专业人士的建议。前面说的是戒烟，有减重其实也挺难的。
田磊：对，减重。很多病人做了支架以后，觉得自己是一个心脏病病人，就不能锻炼，其实不是这么回事。放了支架以后，这些病人到底能不能锻炼？告诉大家还是能锻炼的，只不过剧烈的运动可能要支架手术三个月以后再做。像减肥不需要剧烈运动，只要做缓和的运动就可以，最好的方法是走路，每天要多走，量力而行，你自己感觉不累就可以，走到出汗，如果每天有半个小时以上的快步走，就能达到减肥的目的。
刘莎：健康的生活方式：戒烟、限酒、适量的运动，还有健康饮食。刚才田医生已经把一些感受跟大家说了，在您的临床工作中，接触的病人比较多，他们可能有些错误的做法，您觉得有没有必要？在这儿提醒一下广大的听众朋友？
田磊：这个有必要，比如很多人一说要减重，就要抽出具体的时间去锻炼，这样才能减重，实际上，不是这么回事，我给很多朋友都出这样的主意，我说你上班的时候，要是开车用十分钟就能到的距离你就不要开车，你自己走过去，要是很远的距离，你提前到站下车，再走过去，这就达到了一个锻炼的目的，又不占用时间。
刘莎：这是大家需要注意的一点，田医生还有没有其它提醒。
田磊：很多朋友就认为游泳是减肥，跑步是减肥，实际上我还是强调走路是减肥的一个最好方法。
刘莎：还有一点，健康饮食应做到什么程度？有一些老年朋友平常凡是带油的东西基本上不吃，肉也吃得很少很少，可能唯一吃一点点的就是非常瘦的肉，对于这样的严格控制，您作为专家有没有什么建议呢？
田磊：这倒是没有必要，不吃肉难道血脂就会低吗？我们在临床当中发现很多人并不是这样的，适当地介入一些肉食、蛋白这是必需的，人体的营养要均衡。像我刚才说的，你不吃肉，胆固醇该形成还是会形成，胆固醇70%是靠体内自身形成的，你不吃，人体需要胆固醇，他自己就会去合成，所以，这种严格的饮食并不代表一定能把你的血脂控制到非常理想的水平。
刘莎：好多朋友说：我都不吃肉了，我怎么还血脂高，胆固醇高？
田磊：对，这就是自身代谢问题。
刘莎：如果身体代谢有问题，即便饮食控制得很严格，也不会达到理想的控制冠心病的身体状态。
田磊：对，是这样的。健康的饮食是要营养搭配均衡，不是你不吃肉，如果你天天一点肉都不吃，你仍然血脂高，你说怎么办？要不要吃肉？咱们刚才说的，靠自己体内合成的这一部分胆固醇，如果高的话，可能还要用药物治疗。不是说靠饮食就能控制好的。
另外，还有很多朋友觉得，我得了病，我搭了桥，我做了支架，我做了这么大的一个手术，我得好好补一补，实际上这个补我们是非常不赞成的，一般的饮食就可以了，中国人一说补就要喝汤，实际上骨头汤里的胆固醇是非常高的，一补反而起到了反作用。
刘莎：还是保持这样一个原则，该吃吃，该喝喝，但是，不过分的吃，不过分的喝，一般的饮食就可以，如果想控制胆固醇，或者是高血脂等，用药物还是最保险的。
田磊：对，饮食加药物是最科学的方法。
刘莎：冠心病患者支架手术以后的注意事项，还有没有需要补充的呢？
田磊：有一些朋友跟我提过这样的问题，比如说做了支架手术以后，忘记吃药了怎么办？要得了血栓，万一又出现心梗会很严重，可能医生都会跟患者交代说不要忘了。有些药物，比如说阿司匹林这个药，实际上你忘了一天问题倒是不大，及时给它补上就可以了。
