2 萎缩性胃炎10余载，调理脾胃半年康

2007年7月8日，门诊即将结束，有位患者匆匆进门就诊，刚进门我就看到他面黄少华。我请他就坐，他说：“医生您好，我是一名老师，工作辛苦，38岁时开始就经常会胃胀，隐隐作痛，吃不下饭，吃饭后胀得更严重，这种情况到现在已经有10多年了。”我说：“嗯，别急，慢慢说。”

他接着又说：“我也去过医院，做过好多次胃镜检查，您看这是我的检查单。”我接过检查单一看，诊断为：萎缩性胃炎，并伴肠上皮化生，HP（+）。他说：“我吃过西药，说是三联疗法，但是没好，反而胃痛增加，食欲更差；后来又转××医院中医治疗，但是也没好，这是我以前吃过的中药单。”

我看了一下，边诊脉边问他：“你到点时会饿吗？胃口怎样？”他说：“我到点时没胃口，也会去食堂吃点，但是吃了更难受。”“大便情况呢？”“我大便不好，常4～5天一次。”“大便是什么形状，软还是硬？”他说：“大便软的，细的，不硬。”“你平时可觉疲劳，怕冷吗？”他说：“会经常觉得很累。怕冷，手脚都冷。”脉诊、望舌结束后，书病案如下：

龚× ×，男，48岁，教师。

初诊：2007年7月8日。

主诉：胃脘胀，隐隐作痛，纳谷不思，食后胀满更甚，如是已有10年余。经多次胃镜检查，均诊断为萎缩性胃炎，并伴肠上皮化生，HP（+），西医用三联疗法，但症状未见改善，反胃痛增加，食欲更差，后又转××医院中医治疗，给予养阴和胃理气等，症状未见改善而胀满加重，纳谷更差，刻诊，面黄少华，神疲乏力，四肢清冷，纳谷不思，食后胀满更甚，整日无饥饿，便秘，常4～5天一次，但便不坚，质软而形细，舌质淡，苔白腻，脉濡软，症属久病脾虚湿阻，运化失司，湿阻中焦，胃阳被遏而不宣。治拟健脾化湿，温阳理气。

处方：生白术40g 制苍术10g 川朴花10g 陈皮6g 白蔻仁3g （后下）熟附子3g 鸡内金10g 广木香5g 淡苁蓉6g 炙紫菀12g 焦神曲12g 刘寄奴10g 炒谷芽30g 炒麦芽30g （7剂）

开好方，我嘱咐道：“按时服药，同时，你回去要养成一些好习惯，对你的胃有好处。

1.吃饭宜食清淡易消化食物，每天三餐要有规律，必须有饥饿感后进食。不但要定时还要少食多餐。研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化。

2.养成细嚼慢咽的好习惯，对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。

3.养成定时大便习惯，能改善便秘，以减轻胃肠负担。

4.要防寒防冻：胃部受凉后会使胃的功能受损，故要注意胃部保暖。

5.平时忌食荤腥肥腻及牛乳，生冷食物等，油炸食物、腌制食物、刺激性食物要少吃；不吸烟少饮酒。

患者说：“好的好的，我好好注意。不过我想问问，为什么不能吸烟呢？”

我说：“因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。”

我接着又嘱咐：“您回去后早晚服药，早上服药最好在上午10时之后。”

患者问道：“为什么要在10时呢？”

我说：“胃病在上午10时以后服药，这是根据子午流注学说（揭示人体气血运行，它是按时分别在某一脏腑的），上午10时是气血流经胃的时刻，若能在这时服药可增强疗效。”

患者说：“好的，明白了。谢谢您。医生我这个情况能看好吗？”

我说：“你放心，可以看好，听我的嘱咐就行！”患者说：“谢谢您！”

二诊：2007年7月15日。胃脘胀满已减，略有饥饿感，食后仍有胀满，口不渴，大便两天一行，量不多，苔白腻稍化，湿邪渐化，脾胃运化之机尚未来复，再以原方继进（7剂）。

2007年7月22日第三次就诊，患者说：“医生，您好，我现在胃口好多了，吃得多了，饭后胃也没有那么胀了，谢谢您！”我说：“好，你的大便现在怎样？”他说：“大便也好多了，两天一次。”他又补充道：“不过我有的时候会觉得累，会胸口堵、气短。”我说：“好的，我知道了。”脉诊、舌诊结束。

三诊：2007年7月22日。

迭进温运健脾化湿，纳谷渐增，已觉饥饿，食后已不胀满，大便两天一行，较通畅，舌苔白腻已化、舌质淡、脉濡。湿邪虽化、脾胃气虚未复，故仍觉神疲乏力，胸痞短气，再以补中和胃，佐以活血。

处方：炙黄芪20g 生白术30g 制苍术6g 鸡内金6g 太子参12g 陈皮3g 京三棱6g 蓬莪术6g 玫瑰花6g 橘络6g 炒谷芽30g 炒麦芽30g 熟附子3g （7剂）

四诊：2007年7月30日。

纳谷渐增，届时饥饿，食后不胀满，神疲语言短气，亦有好转，并告知已恢复讲课，每天两节课。大便日行一次，舌淡已渐转红，脉渐有神，再以前方加味继进。

原方加白花蛇舌草20g土茯苓20g红枣6枚（14剂）2007年8月20日第五次就诊，患者来就诊，面色转红，精神转佳，他说：“医生真要谢谢您，我胃口很好，胃也不难受了。大便一天一次了。我去复查了胃镜，您看这是检查单。”我接过检查单：轻度慢性胃炎，肠上皮化生消失，HP（一）。记录如下：

五诊：2007年8月20日。

纳谷递增，食后已不胀满，精神转佳，大便日行一次。再以前方20剂量，加工做成丸剂，每次服12g、一天3次，饭前服，平时饮食还以清淡食物为主，适当辅以肉类、蛋类食物。此丸服完后各种症状基本消失，经胃镜复查，萎缩性胃炎已转为轻度慢性胃炎，肠上皮化消失HP（一）。

我说：“你现在已经好转，但是不能松懈，我开个丸药香砂六君子丸，继续巩固疗效。还是那句话：生活习惯要好。”患者说：“谢谢您医生！”

后于2008年6月，以患腹泻来诊，并告知胃炎已愈。

随诊学生问：“老师，萎缩性胃炎应如何辨证？”

我说：“萎缩性胃炎，是胃炎中比较难治的，尤其是有肠上皮化生及幽门螺杆菌（HP）阳性时，一般人深恐为癌变前期，更是忧心忡忡，寝食不安。当萎缩性胃炎具有上述病况，西医认为消灭幽门螺杆菌为首要任务，这是因为他们认为HP（+）是形成萎缩性胃炎的罪魁祸首，所以必须消灭它，大多采用三联疗法以消炎杀菌，可以治本。因此，中医界有人也基于这一认识，采用清热解毒药，但结果往往事与愿违，HP（+）没有转阴，而胃纳更差，胀满加重，之所以如此者，乃苦寒伤胃之结果。因此，我认为萎缩性胃炎，尽管有HP（+）、肠上皮化生的存在，但仍须以辨证施治，整体调理为原则，千方百计地调理脾胃，维护胃气为首要任务。”

学生问：“调理脾胃，是补益脾胃吗？”

我说：“调理脾胃，维护胃气的具体治法，仍然要辨证施治，绝不是一味采用补益。你看看这位患者的用药如何。”

学生说：“久病脾虚湿阻，运化失司，湿阻中焦，胃阳被遏而不宣，治拟健脾化湿，温阳理气。生白术健脾，制苍术、川朴花、陈皮、广木香、白蔻仁燥湿，熟附子、淡苁蓉温阳化湿。焦神曲、鸡内金、刘寄奴、炒谷麦芽改善消化，炙紫菀、生白术改善便秘。同时生白术配鸡内金是您常用于胃病见纳差、无饥饿感，食后胀满者的对药。”

我说：“对，本案系湿阻中焦，脾运不健，以纳差便秘为主症，投以健脾化湿，温阳理气为主，经三诊后湿化胃气渐和，大便自调，再进行补气活血，调和胃气作为根治之方。”

学生问：“老师，为何三诊后要进行补气活血呢？”

我说：“萎缩性胃炎的确定，在胃镜检查，必有白相为主，其所以是白相者，因该部血气不通所致，欲改善白相现象必须活血通络；而萎缩性胃炎之患，系素有气虚或阳虚者，故血之成瘀者，又由于气虚所致，故活血必须补气。气虚又在于胃，胃属中焦，因此补气必用参、芪、白术，活血用京三棱、莪术。”

学生问：“老师，活血类药物甚多，为何独钟于三棱、莪术？”

“考二药，张锡纯曾说过：‘味微苦，气微香，性微温，为化瘀之要药……其性非猛烈，而建功甚速，若与参、术、芪并用，大能开胃进食，调和气血。’故萎缩性胃炎，不论其为何种证型，但至恢复期，均以此五味药为基本方，然后视有不同兼证，随证加味可矣。”

学生们都点头领悟，其中一位同学又问：“老师，幽门螺杆菌阳性患者该如何治疗？”

我说：“幽门螺杆菌的治疗，我认为不重于杀菌，而重在改善其内环境，因自然界不论何种生物体，其所以能生存者，皆有赖于有适合生存的环境，一旦改变其不利生存的环境，则不必杀其亦自消亡。这正如作战一样，一方被困，再断其粮道，绝其水源，则不战而自趋灭亡。

“消灭螺杆菌，不用杀菌药，而用整体调治法，待胃气和，正气来复，胃内环境彻底改变，则其自愈，亦即扶正亦祛邪之道也。”

学生又问：“老师，第四诊您为何用到白花蛇舌草和土茯苓呢？”

我说：“肠上皮化生的治疗专药，即白花蛇舌草和土茯苓，常用量为20～30g，但用时应于胃气来复后方可用之。所以在四诊时才开始使用。”

学生记录好后说：“谢谢老师！”