第一章 自然流产

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。发生在妊娠12周前者，称为早期流产，发生在妊娠12周或之后者，称为晚期流产。流产分为自然流产和人工流产。中医根据自然流产的类型和发生时间的不同有不同病名之分。妊娠期阴道少量流血，时下时止，或淋漓不断，而无腰酸腹痛者，称为“胎漏”，或“胞漏”、“漏胎”等。妊娠期出现腰酸腹痛，胎动下坠，或阴道少量流血者，称为“胎动不安”，或“胎气不安”。若腹痛加剧，阴道流血增多或有流液，腰酸下坠，势有难留者，称“胎动欲堕”。妊娠12周内胚胎自然殒堕者，称“堕胎”；妊娠12～28周内胎儿已成形而自然殒堕者，称“小产”，或“半产”。若怀孕1个月不知其已受孕而殒堕者，称为“暗产”。凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为“滑胎”，亦称“屡孕屡堕”或“数堕胎”。

【病因】

（1）胚胎因素：主要为胚胎或胎儿染色体数目、结构异常。

（2）母体因素

1）全身性疾病：孕妇患全身性疾病，如严重感染、高热疾病、严重贫血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压等，有可能导致流产。TORCH感染虽对孕妇影响不大，但可感染胎儿导致流产。

2）生殖器官异常：子宫畸形（如子宫发育不良、双子宫、双角子宫、单角子宫、子宫中隔等）、子宫肌瘤（如黏膜下肌瘤及某些壁间肌瘤）、子宫腺肌瘤、宫腔粘连等，均可影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈部分或全部切除术后、宫颈内口松弛等所致的宫颈功能不全，可引发胎膜早破而发生晚期自然流产。

3）内分泌失调：女性内分泌功能异常（如黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等），甲状腺功能减退、糖尿病血糖控制不良等，均可导致流产。

4）强烈应激与不良习惯：妊娠期无论严重的躯体（如手术、直接撞击腹部、性交过频）或心理（过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤）的不良刺激均可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒，过量饮咖啡、二醋吗啡（海洛因）等毒品，均有导致流产的报道。

5）免疫功能异常：母体对胚胎及胎儿的免疫耐受足胎儿在母体内得以生存的基础，母儿双方免疫不适应而导致母体排斥胎儿可致流产。如父方的组织相容性抗原（HLA）、胎儿特异抗原、血型抗原（ABO及Rh）、孕妇抗磷脂抗体产生过多、抗精子抗体的存在、母体封闭抗体不足、母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体不足等。

（3）父亲因素：研究证实精子的染色体异常可导致自然流产。

（4）环境因素：接触过多的放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氯化乙烯等化学物质，均可引起流产。

【临床表现】

主要为停经后出现阴道流血及腹痛。早期流产先出现阴道流血，后出现腹痛；晚期流产往往先有腹痛（阵发性子宫收缩），然后出现阴道流血；稽留流产者就诊时亦可无明显的阴道流血和腹痛。

自然流产根据发展的不同阶段可分为以下临床类型。

（1）先兆流产：指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，继之出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠。中医称“胎漏”、“胎动不安”。

（2）难免流产：若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。难免流产指流产不可避免，妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。中医称“胎动欲堕”。

（3）不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。中医称“堕胎”、“小产”。

（4）完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。属中医“堕胎”、“小产”或“暗产”范畴。

（5）稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者，又称过期流产。表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已到中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。中医称“胎死不下”。

（6）复发性流产：指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。每次流产往往发生在同一妊娠月份，其流产过程与一般流产相同，中医称“滑胎”。

（7）流产合并感染：流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。除流产的一般症状外，还可有高热寒战、腹痛等感染症状。腹部检查时可见压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查：子宫及附件压痛明显，阴道有灼热感，可有脓性白带或败酱样血性分泌物，有臭味。严重时可有盆腔腹膜炎、败血症，甚至中毒性休克症状。

【中医症候】

（1）肾虚证：证候妊娠期阴道少量下血，色淡黯，腰酸，腹坠痛，头晕耳鸣，两膝酸软，小便频数，夜尿多，或曾屡次堕胎；舌淡，苔白，脉沉细滑尺弱。

（2）气血虚弱证：妊娠期阴道少量流血，色淡红，质稀薄，或腰腹胀痛，小腹下坠，神疲肢倦，面色咣白，头晕眼花，心悸气短；舌质淡，苔薄白，脉细滑。

（3）血热证：妊娠期阴道下血，色深红或鲜红，质稠，或腰腹坠胀作痛，心烦少寐，口干口渴，溲赤便结；舌质红，苔黄，脉滑数。

（4）血瘀证：宿有癥疾，或孕后阴道下血，色黯红或红，甚则腰酸腹痛下坠；舌黯或边有瘀点，脉弦滑或沉弦。

（5）肾气亏损证：屡孕屡堕，甚或如期而堕，月经初潮晚，月经周期延后或时前时后，经量较少，色淡黯，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频多，眼眶黯黑，或面有黯斑；舌质淡或淡黯，脉沉弱。

（6）气血虚弱证：屡孕屡堕，月经量少，或月经周期延后，或闭经，面色白或萎黄，头晕心悸，神疲乏力；舌质淡，苔薄，脉细弱。

（7）流产合并感染中医认为多系感染邪毒所致，证候高热寒战，阴道不规则流血，色如败酱，臭秽，或带下色黄如脓，其气臭秽，腹痛拒按，便秘溲黄；舌质红，苔黄腻，脉滑数。

【诊断】

根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检查。确诊自然流产后，还需确定其临床类型，决定相应的处理方法。

（1）病史：应询问患者有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及持续时间，有无阴道排液及妊娠物排出。询问有无腹痛，腹痛部位、性质、程度。了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。

（2）体格检查：观察患者全身状况，有无贫血及感染征象。测量体温、脉搏、呼吸、血压。消毒外阴后行妇科检，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞于宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块。疑为先兆流产者，暂不做盆腔内诊检查。

（3）辅助检查

1）B型超声检查：对疑为先兆流产者，根据妊娠囊的形态，有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。不全流产及稽留流产均可借助B型超声检查协助确诊。

2）妊娠试验：临床多采用尿早早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有价值。为进一步了解流产的预后，多选用各种敏感方法连续测定血hCG的水平。

3）孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产的预后。

（4）宫颈功能不全的诊断

1）有不明原因晚期流产、早产，或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应怀疑宫颈功能不全。

2）非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过8号扩张器。

3）妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大于2cm以上，宫颈管缩短并软化，此外B型超声测量宫颈内口宽度＞15mm均有助于诊断。

（5）鉴别诊断：首先，应鉴别流产的类型，鉴别诊断要点见表1-1。早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。

1）异位妊娠：有腹痛、停经、不规则阴道流血症状，妇科检查宫颈有举痛，附件可触及包块，压痛，B超检查宫内无胚胎，宫外有包块可见孕囊，尿妊娠试验阳性，后穹隆穿刺抽不出凝血。

2）葡萄胎：闭经后阴道出现不规则流血，恶心、呕吐较重，子宫大于孕周，血hCG检查明显升高，B超检查不见胎体及胎盘的反射图像，只见雪花样影像称为“落雪状”改变。

3）功能性子宫出血：可引起阴道不规则流血，一般无停经史，无早孕反应，尿妊娠试验阴性，血hCG阴性，B超检查无宫内外妊娠迹象。

4）子宫肌瘤：子宫增大可不均匀，且子宫硬，一般无停经史，无早孕反应，尿妊娠试验阴性，可借助血hCG和B超检查即可鉴别。

5）子宫恶性肿瘤：宫颈癌、子宫内膜癌等致子宫出血。

6）阴道及宫颈炎症：阴道炎或宫颈炎所致阴道流血，窥器检查可见白带异常，阴道壁充血、出血点，宫颈充血、宫颈接触性出血等。

（6）中医辨证要点：临证时须动态观察阴道流血、腹痛、腰酸、小腹下坠四大症状，结合全身情况和舌脉的变化，辨别胎儿的存亡和寒热虚实。

【常见并发症】

自然流产常见的并发症有出血、感染、宫腔粘连、月经不调等。

【治疗】

应根据自然流产的不同类型进行相应处理。

1．西医治疗

（1）先兆流产：卧床休息，禁止性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不全者可肌内注射黄体酮注射液10～20mg，每日或隔日1次或口服黄体酮胶丸，200～300mg/日。可口服维生素E胶丸50～100mg/次，2次/日；甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗2周，若阴道流血停止，B型超声检查提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声检查发现胚胎发育不良，hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。此外，应重视心理治疗，使其情绪安定，增强信心。

（2）难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行清宫术，对妊娠物应仔细检查，并送病理检查；如有可能争取做绒毛染色体核型分析，对明确流产原因有帮助。晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用缩宫素10～20U加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。应给予抗生素预防感染。

（3）不全流产：一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道流血多伴休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。

（4）完全流产：流产症状消失，B型超声检查证实宫腔内无残留物，若无感染征象，不需特殊处理。

（5）稽留流产：处理较困难。胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难。晚期流产稽留时间过长可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血，造成严重出血。处理前应查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备。若凝血功能正常，先口服炔雌醇1mg，每日2次，连用5日，或苯甲酸雌二醇2mg肌内注射，每日2次，连用3日，可提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫＜12孕周者，可行刮宫术，术中肌内注射缩宫素，手术应特别小心，避免子宫穿孔，一次不能刮净，于5～7日后再次刮宫。子宫＞12孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘娩出。若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后，再行刮宫。

（6）复发性流产：染色体异常夫妇，应于孕前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠。夫妇一方或双方有染色体结构异常，仍有可能分娩健康婴儿，但其胎儿有可能遗传异常的染色体，必须在孕中期行产前诊断。黏膜下肌瘤应在宫腔镜下行摘除术，影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。子宫中隔、宫腔粘连应有宫腔镜下行中隔切除、粘连松解术。宫颈功能不全应在孕14～18周行宫颈环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动后拆除缝线。若环扎术后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量阿司匹林50～75mg/d，和（或）低分子肝素（5000IU，每日1～2次，皮下注射）。黄体功能不全者，应肌内注射黄体酮20～40mg/d，也可考虑口服黄体酮，或使用黄体酮阴道制剂，用药至孕12周时即可停药。甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。原因不明的复发性流产妇女，尤其是怀疑同种免疫性流产者，可行淋巴细胞主动免疫或静脉免疫球蛋白治疗，取得一定成效，但仍有争议。

（7）流产合并感染：治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。若阴道流血不多，先选用广谱抗生素2～3日，待感染控制后再行刮宫。若阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后应继续用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。

2．中医治疗

应根据阴道流血的量、色、质，腰腹疼痛的性质、程度，以及兼症、舌脉，进行综合分析，辨其虚、热、瘀及转归。治疗以补肾安胎为大法，根据不同的证型辅以益气养血、清热等。

（1）先兆流产

1）肾虚证治法应补肾益气，固冲安胎。方药可用寿胎丸加党参、白术。若阴道流血多者，选用山茱萸、旱莲草、地榆固冲止血；腹坠明显者，加黄芪、升麻益气升提安胎。若肾阴虚，兼见手足心热，面赤唇红，口干咽燥，舌红少苔，脉细滑而数，加熟地、山茱萸、地骨皮滋阴补肾，固冲安胎；若肾阳虚，兼见腰痛如折，形寒肢冷，面色晦暗，小便清长，舌淡，苔白滑，脉沉迟。治宜补肾助阳，固冲安胎。方用补肾安胎饮。

2）气血虚弱证治法补气养血，固肾安胎。方药可用胎元饮，去当归，加黄芪、升麻、阿胶、寄生。

3）血热证治法清热凉血，固冲安胎。方药可用保阴煎，加苎麻根。若下血多者，加阿胶、旱莲草、地榆炭凉血止血；腰痛者，加菟丝子、杜仲、桑寄生补肾安胎。

4）血瘀证治法活血消癥，补肾安胎。方药可用桂枝茯苓丸，加菟丝子、桑寄生、续断。若妊娠期间不慎跌仆闪挫，继则腰腹疼痛，胎动下坠，阴道流血，精神倦怠，脉滑无力。治宜益气养血，固肾安胎。方用加味圣愈汤。若下血较多者去当归、川芎，加艾叶炭、阿胶止血安胎。

（2）习惯性流产：滑胎多为虚证，故“虚则补之”为治疗原则。治疗时以预防为主，防治结合。即孕前培补其损，孕后保胎治疗。

1）肾气亏损证治法补肾益气，调固冲任。方药可用补肾固冲丸。

2）气血虚弱证治法益气养血，调固冲任。方药可用泰山磐石散。

若小腹空坠不适，重用党参、黄芪，并加升麻、柴胡升阳举陷；若心悸失眠，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神。

（3）流产合并感染：本型多系感染邪毒所致，以清热解毒祛瘀为大法。治法应清热解毒，凉血化瘀。方药可用五味消毒饮合大黄牡丹皮汤，加红藤、败酱草、连翘。

【一般护理】

1．病情观察

（1）应勤巡视，观察患者出血及腹痛情况，如B超测得胎心存在，提示胎儿存活，则应给予保胎处理。

（2）出血时使用止血剂，注意卧床休息，减少活动。大量阴道流血时，应立即测量血压、脉搏，同时迅速建立静脉通道，及时补充血容量。

（3）注意观察出血量，保持会阴清洁卫生，勤换会阴垫，预防感染。各项检查和手术应严格无菌操作，并用消毒液每日擦洗外阴2次。发现感染征象及时报告医师。流产合并感染者嘱其半卧位以防炎症扩散，注意床边隔离。

（4）必要时及时做好清宫或引产术的术前准备，术中注意观察生命体征，术后注意观察子宫收缩及阴道流血，组织物送病检。

2．生活起居

（1）病室环境宜清洁整齐，空气流通，为患者创造良好的休息环境。

（2）注意卧床休息，阴道流血时应绝对卧床，静心休养，避免风寒，慎起居，防止外感等病发生。

3．饮食护理

宜食易消化富有营养的食物，多食鱼、肉、蛋、动物内脏、排骨汤，以补充胎儿生长发育的需要，忌食辛辣动火之品，宜多吃蔬菜及水果，保持大便通畅，若大便秘结者，每日晨晚服蜂蜜1匙。

4．情志护理

应给予精神安慰，鼓励静养，同时密切观察病情，给病人安全感。

5．用药护理

应用止血及抑制宫缩的药物时，应观察用药后的疗效，出血及宫缩抑制的情况。腹痛时应用缓解宫缩的药物，抑制宫缩，观察胎心变化及有无排出物，排出物及时送检。

（孟红娟）