第三章 异位妊娠

受精卵在子宫体腔以外部位种植并形成妊娠物，称为异位妊娠（ectopic pregnancy）。受精卵可种植于输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等部位，宫颈妊娠、间质部妊娠及子宫残角妊娠为特殊部位异位妊娠。腹腔内出血是异位妊娠最为严重的并发症，是妊娠部位破裂或流产的结果，出血性休克可致患者死亡，是孕产妇死亡的常见原因之一。

中医学是因脏腑虚弱、气血劳伤，或情志不畅、气血瘀滞，或风、湿、热邪损伤冲任，而致孕后凝集于少腹不达子宫。以停经、少腹疼痛、阴道出血、腹部膨大，甚则痛剧厥阴、血脱、昏不识人为主要临床表现。

第一节 输卵管妊娠

输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最为多见，约占78%。

【病因】

西医学认为，慢性输卵管炎是输卵管妊娠的主要原因。炎症可造成输卵管粘连、管腔狭窄、管形扭曲及管壁肌肉蠕动减弱等，妨碍孕卵的通过和顺利输送。此外，输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术，宫内节育器的放置、输卵管子宫内膜异位症、盆腔内肿瘤压迫或牵引、孕卵外游及输卵管结扎后再通等，均可使孕卵的正常运行受阻或输送延迟，不能按时到达宫腔，而在输卵管内着床，形成输卵管妊娠。

中医发病机理胎元阻络，与少腹宿有瘀滞，冲任不畅，或先天肾气不足等有关。由于孕卵未能移行胞宫，在输卵管内发育，以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候。

（1）气虚血瘀 素禀肾气不足，或早婚、房事不节，损伤肾气，或素体虚弱，饮食劳倦伤脾，中气不足，气虚运血无力，血行瘀滞，以致孕卵不能及时运达胞宫，而成宫外孕。

（2）气滞血瘀 素性抑郁，或愤怒过度，气滞而致血瘀，或经期产后，余血未尽，不禁房事，或感染邪毒，以致血瘀气滞，气滞血瘀，胞脉不畅，孕卵阻滞，不能运达胞宫，而成宫外孕。

【病理生理】

（1）输卵管的特点：输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定程度，即可发生以下结局：

1）输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，多在妊娠8～12周发病。若整个胚泡完全自输卵管黏膜层剥离，经输卵管逆蠕动排到腹腔，即为输卵管妊娠完全流产，出血不会太多，流产发生后腹痛将会缓解。若胚泡剥离不完整，仍有部分附着于管壁上，则为输卵管不完全流产，滋养细胞继续生长侵蚀输卵管壁，导致反复出血，形成输卵管血肿或其周围血肿，出血积聚于子宫直肠陷窝，甚至留至腹腔。

2）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间，随着胚泡生长发育绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后可穿透浆膜，形成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层血运丰富，破裂造成迅速、大量出血，在盆腔或腹腔内形成血肿，处理不及时可发生休克。输卵管妊娠破裂绝大多数为自发性，少数发生于性交或盆腔双合诊后。输卵管间质部常与宫角妊娠混用，但前者更靠近输卵管黏膜，后者则位于宫腔的侧上方。由于此处肌层厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕12～16周。一旦破裂，犹如子宫破裂，出血凶猛，症状极为严重，短时间可休克，后果严重。

3）陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬与周围组织粘连，临床称陈旧性宫外孕。机化性包块可存在多年，甚至钙化形成石胎。

4）继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠或破裂，胚囊从输卵管排到腹腔或阔韧带内，多数死亡，偶尔胚囊存活，绒毛组织附着于原来部位或排至腹腔后重新种植而获得营养，胚胎继续发育形成继发性腹腔妊娠。若破口在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。

（2）子宫的变化：输卵管妊娠和正常妊娠一样，由于滋养细胞产生激素，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜亦受激素影响而发生蜕膜反应，蜕膜排出时患者会出现腹痛，组织学检查未见绒毛，有时可见Arias-Stell反应。

【临床表现】

1．症状

（1）停经史：多有6～8周的停经史，但有20%～30%患者无明显停经史。部分患者的停经病史比较隐匿，但是经仔细询问均有停经史。

（2）腹痛：可表现为下腹隐痛、剧烈疼痛、肛门坠胀痛及上腹部或肩胛后背部疼痛，几乎所有的患者都有腹痛。疼痛表现多变，疼痛史患者的主要主诉。患者可感觉下腹隐痛或肛门坠胀，当妊娠部位破裂或流产出血较多时，患者常感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。血液聚于子宫直肠陷凹处时，可有肛门坠胀感。内出血时血液可刺激腹膜或横膈，出现全腹疼痛、胃部或肩胛部放射性疼痛。

（3）阴道流血：常有少量不规则阴道流血，色暗红或深褐色，阴道流血可伴有脱膜管型或蜕膜碎片排出。

（4）晕厥与休克：常因腹腔内大量出血及剧烈腹疼引起，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。内出血速度越快，症状越严重。

（5）盆腔及下腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂内出血量较多、时间较长形成的血肿，血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大或位置较高者，可于下腹部扪及。

2．体征

（1）一般情况：可呈贫血貌。急性大出血时，患者面色苍白、脉搏加快、血压下降等休克表现。体温多正常。

（2）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为重，有轻度的肌紧张。内出血较多时，有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。

（3）盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂时，子宫较软略大，可有宫颈举痛，可触及一侧附件软性包块，有触痛。输卵管妊娠发生流产或破裂者，阴道后穹隆 饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显。内出血多时，检查子宫有漂浮感。或在子宫一侧或其后方可触及较大肿块，边界多不清，触痛明显。

3．中医症型

（1）未破损期：指输卵管妊娠尚未破损者。主要证候：停经后可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛，尿妊娠试验为阳性，脉弦滑。

（2）已破损期：指输卵管妊娠流产或破裂者。临床有休克型、不稳定型及包块型。

1）休克型指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血。患者突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。

2）不稳定型指输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。患者腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块。兼有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。

（3）包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。患者腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。

【诊断要点】

（1）临床表现：患者有停经、腹痛，阴道流血及内出血的表现。严重者可呈贫血貌。

（2）hCG检测：尿hCG呈阳性。但尿hCG为定性试验，敏感性不高。血清β-hCG升高，血清β-hCG测定敏感性高，且可定量动态观察血中β-hCG的变化（若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1.4日，可能性极小）。

（3）血孕酮测定：异位妊娠患者孕酮水平偏低，也可以作为诊断早期异位妊娠的指标。输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在10～25 ng/ml之间。如孕酮＞25 ng/ml，异位妊娠几率小于1.5%；如果其值＜5 ng/ml，应考虑宫内孕流产或异位妊娠。

（4）超声检查：阴道超声优于腹部超声。在宫内未见妊娠囊，输卵管部位见到妊娠囊（“输卵管环”）或胎芽，胎心搏动可确诊。若宫旁探及混合性回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胎芽胎心，也应高度怀疑异位妊娠。有剖宫产史者，应重点观察其前壁瘢痕部位，以避免漏诊瘢痕妊娠。血清β-hCG超过2000mIU/ml，阴道超声未见宫内妊娠囊时，异位妊娠诊断基本成立。

（5）阴道后穹隆穿刺及腹腔穿刺：当可疑腹腔内出血时可以行后穹隆穿刺，急性大量内出血，腹部移动性浊音阳性者做腹腔穿刺。腹腔内出血时可抽出不凝血液。

（6）诊断性刮宫：阴道流血较多不能排除宫内妊娠流产者，诊断性刮宫可以迅速止血；宫腔内容物有助于异位妊娠的诊断：官腔内容物病理检查为绒毛和蜕膜时，为宫内妊娠流产。

（7）腹腔镜检查：当可疑输卵管妊娠或腹腔内出血时，可以行腹腔镜检查，是诊断输卵管妊娠的“金标准”，明确诊断的同时可进行镜下手术。但有3%～4%的患者因妊娠囊过小而被漏诊。

【鉴别诊断】

（1）急性阑尾炎：患者无停经史，可出现转移性右下腹痛，伴发热及白细胞计数升高，查体右下腹麦氏点压痛及反跳痛，β-hCG阴性。

（2）卵巢肿瘤扭转：患者无停经史，突感下腹一侧疼痛，查体一侧附件区触及张力偏大包块，压痛，蒂部明显，β-hCG阴性，妇科查体及B超检查有助鉴别。

（3）流产：有停经、腹痛及阴道流血病史，多为下腹中央坠痛，阴道流血开始量少，后增多，鲜红色，可有绒毛排出，查体宫口稍开，子宫增大变软，附件区无包块，β-hCG阳性，B超提示宫内妊娠图像。

（4）黄体破裂：多无停经史，无阴道流血，突感下腹一侧疼痛，查体盆腔无肿输卵管妊娠在诊断时应注意与流产、卵巢黄体破裂、急性盆腔炎、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转及卵巢巧克力囊肿破裂等急腹腔症相鉴别。

【治疗方案及原则】

治疗原则是以手术为主，其次为药物治疗。

1．手术治疗

（1）适应证：生命体征不平稳或有腹腔内出血；诊断不明确；异位妊娠有进展（β-hCG处于高水平，附件区大包块等）；随诊不可靠；药物治疗有禁忌。

（2）紧急抢救异位妊娠破裂，有腹腔内大出血，休克患者应及时补充血液容量，快速输液、输血，在纠正休克同时作好急诊手术准备。

（3）手术治疗术式应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况选用输卵管切除或保留输卵管的保守性手术。保守性手术后，残余滋养细胞可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛，称持续性异位妊娠。术后应密切监测血β-hCG水平，术后3日血β-hCG下降＜20%，或2周＜10%，或下降后又上升，均可诊断为持续性异位妊娠，及时给予MTX治疗，偶有需要再次手术。

（4）腹腔镜手术是近年治疗异位妊娠的主要方法，包括腹腔镜下孕囊局部注射MTX，输卵管切除术或输卵管切开取胚术，可明显减少手术创伤，增加以后妊娠率。

2．非手术治疗

符合下列调节可采用此法：① 输卵管妊娠未发生破裂或流产，无明显内出血或内出血。② 输卵管包块直径＜4cm。③ 血β-hCG＜2000U/L。④ 肝肾功能及血常规检查正常。⑤ 无药物治疗禁忌。药物治疗的禁忌证：① 生命体征不平稳。② 输卵管妊娠破裂。③ 妊娠囊≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动。

（1）MTX：全身用药：0.4mg/（kg·d），肌内注射，5日为一疗程；或50mg/m2，单次肌内注射。局部用药：可采用B型超声引导下或腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后注入MTX 50mg。治疗期间应严密监测患者症状、血β-hCG。及盆腔B超，药物治疗有效的标志是：间隔1周血β-hCG呈对数下降，附件包块缩小。若上述项目下降未达此标准，或较前加重，则应采用手术治疗，或酌情再次给予1个疗程的药物治疗。

（2）中药治疗：辨证主要是少腹血瘀之实证，治疗始终以活血化瘀为主。

1）未破损期及破损包块型以活血化瘀、消症杀胚为治法。宫外孕Ⅱ号方（丹参、赤芍、桃仁、天花粉、夏枯、败酱草、三棱等）。

2）破损期休克型及不稳定型以手术为主，辅以宫外孕Ⅰ号方（赤芍、丹参、桃仁）。

【一般护理】

（1）病室宜整洁、安静、阳光充足，注意休息，少活动。

（2）饮食宜营养丰富，易消化，可食桃仁粳米粥、三七藕蛋羹，忌浓茶、酒、咖啡及辛辣肥腻食物，慎食生冷之品。如腹痛剧烈，需急诊手术者应禁食禁水。

（3）患者多因内出血或担心手术可能影响生育能力而恐惧、忧思，促使病情恶化。护理人员应以和蔼的态度关心患者，使其保持心境平静，以助疾病康复。

（4）密切观察腹痛及阴道出血情况并详细记录。患者面色苍白，生命体征不稳定者，报告医师做好手术及抢救准备。

【健康教育】

1．手术前健康教育

（1）心理指导：说明腹腔镜手术优势，取得患者合作。同时应说明腹腔镜手术也有转开腹手术的可能，让患者及家属有心理准备。

（2）术前准备指导：手术区皮肤准备除常规备皮外，还需清洁脐孔。急诊手术当日晨禁食水。

2．手术后健康教育

（1）体位与活动指导：告知术后去枕平卧6小时并禁食，6小时后转为半卧位，如无恶心、呕吐或肠道损伤者可给予普食，少食多餐。鼓励早期下床活动，以防肠粘连。

（2）疼痛护理指导：腹腔镜手术比其他手术创伤小，疼痛也较小。但双肩酸痛是腹腔镜术后常见症状，这是由于二氧化碳转变为碳酸后刺激横膈，由膈神经放射至肩部所致，应解释其原因，鼓励早翻身、早下床活动，以减少此症状的发生。由于个体差异而感疼痛难忍者，告知可服止痛药物。

（3）引流管护理指导：说明术后置放各种引流管的意义，强调要保证管道通畅。置腹腔引流管者，告知注意观察引流液的量及性质，经常检查引流管有无扭曲、堵塞，引流管要妥善固定在床边，且留有一定长度，以防翻身或活动时牵拉转位，同时注意尿的量及颜色，以了解肾功能及有无损伤膀胱和输尿管。导尿管于术后24小时拔除，以减少并发症。

（4）预防并发症指导：说明由于腹腔镜手术范围的扩大与复杂，伴之而来的并发症种类也很多，而且还存在经腹手术没有的并发症，故应引起重视。常见的并发症为穿刺孔出血、术后内出血、双肩酸痛，如出现上述症状及时报告。

3．出院指导

（1）休息环境应安静、舒适，室内温、湿度应适宜，空气应新鲜。

（2）消除顾虑，调节好心态，增强抵抗力。

（3）加强营养，促进身体健康。

（4）注意观察伤口有无红肿、硬结、疼痛等情况，必要时及时复诊。

（5）每日进行腹部按摩2～3次，每次10～15分钟，必要时腹部热敷，以促进血液循环，防止肠粘连。

（6）伤口拆线1周后方可淋浴，注意预防感冒。

（7）保持外阴清洁卫生，每日更换清洁内裤，分泌物多时，应每日用温水冲洗会阴1～2次，并使用消毒会阴垫。

（8）1个月后方可进行性生活。

（9）注意避孕。若需再生育者，应在1年后再孕为宜。

【随访及观察】

患者院外需定期复查血β-hCG及B超，血β-hCG逐渐下降至正常。B超示附件包块缩小。建议血β-hCG正常至少1年后再次妊娠，以减少再次异位妊娠发生率。

第二节 其他部位妊娠

一、卵巢妊娠

卵巢妊娠（overian pregnancy）指受精卵在卵巢着床发育。

【诊断标准】

（1）双侧输卵管正常。

（2）胚泡位于卵巢组织内。

（3）卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连。

（4）胚泡壁上有卵巢组织。

【治疗原则】

治疗方法为手术治疗，根据病灶范围作卵巢部分切除，卵巢楔形切除，卵巢切除术或患侧附件切除术。手术亦可在腹腔镜下进行。术后切除组织必须常规病检以确诊。

二、宫颈妊娠

受精卵着床和发育在宫颈管内者称宫颈妊娠（cervical pregnancy）。

【诊断标准】

（1）妇检发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫。

（2）妊娠产物完全在宫颈管内。

（3）分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物。

本病易误诊为难免流产，B超检查对诊断有帮助，显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的宫颈管内。彩色多普勒超声可明确胎盘种植范围。

【治疗原则】

确诊后做好输血或子宫动脉栓塞准备后，行搔刮宫颈管术或吸刮宫颈管术，术后用纱布条填塞或小水囊压迫创面止血，若流血不止，可行双侧髂内动脉结扎。效果不佳者，及时行全子宫切除术以挽救生命。为减少刮宫时出血并避免切除子宫，术前可给予MTX治疗。MTX每日肌注20mg，共5日或单次肌注50mg/m2，或将MTX50mg直接注入妊娠囊内。若有胎心搏动，可先注入10%KCL 2ml到孕囊内。经药物治疗后，胚胎死亡，刮宫时出血明显减少。

三、剖宫产瘢痕部位妊娠

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位异位妊娠。

【诊断标准】

（1）既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴不规则阴道流血。

（2）经阴道B超诊断：宫腔内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声可见到原始心管搏动或混合型回声包块；膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。

【治疗原则】

（1）早期妊娠

1）MTX全身或局部治疗，同输卵管妊娠。

2）介入治疗：子宫动脉栓塞24～48小时内血供明显减少后B超引导下行清宫术。

（2）中期妊娠：如无并发症，严密观察下继续妊娠；如需终止妊娠，子宫动脉栓塞后引产或剖宫取胎术行局部切除术。

（3）晚期妊娠：多有瘢痕部位胎盘植入，术前充分准备，产时大出血立即宫腔填塞或水囊压迫止血，尽快子宫动脉栓塞，危急情况下行子宫切除术。

（朱一麟）