第二节 输尿管囊肿

【概述】

输尿管囊肿(ureterocele)又称输尿管膨出或输尿管疝,是指输尿管末端在膀胱黏膜下呈囊状扩张凸向膀胱。囊肿的外层为膀胱粘膜,内层为输尿管粘膜,两者之间为结缔组织,缺乏肌肉结构。本病女孩多见,左右侧别无明显差异,双侧较少见。任何年龄均可发病,但3~7岁多见。80%以上的囊肿来自于重肾。在重复系统中,最常见的输尿管囊肿的位置是在膀胱颈部。

【病因】

本症形成原因尚不完全清楚,可能由于胚胎期梗阻,发育48中的输尿管进入尿生殖窦的延迟吸收;输尿管芽分化的改变;并存的多数尾端输尿管肌肉发育停滞;以及尾端过多的扩大等原因造成。

【病理】

依据开口的部位临床上可分为以下两种类型。

1.单纯型 也称为原位输尿管囊肿,成人较小儿多见。输尿管开口部位正常或接近正常,囊肿完全置于膀胱内。一般无重复肾和重复输尿管畸形,小的输尿管囊肿一般只有轻度的输尿管梗阻,不会阻塞膀胱颈部,大的输尿管囊肿可以引起一侧或双侧输尿管梗阻,也可以阻塞膀胱颈部。

2.异位型 又称婴儿型,小儿较成人多见,输尿管开口部位可伸展到尿道内,绝大多数患儿伴有患侧的重复肾和双输尿管畸形,异位输尿管囊肿较单纯型的囊肿大,当女孩用力排尿时可见到突出的输尿管囊肿。

【临床表现】

患儿早期可无症状,有时因诊断为双肾畸形时才被发现。

1.尿道外口异物 女孩排尿时有肿物自尿道外口脱出。无感染时,肿物呈紫蓝色;如有感染,囊肿壁变厚,呈苍白色;发生嵌顿者,引起急性尿潴留。

2.尿路感染 多为反复性,以白细胞为主,严重者为脓尿。

3.其他症状 肾功能受损。

【辅助检查】

1. B超 可显示膀胱内有薄壁囊性肿块。

2.静脉尿路造影(IVU) 是诊断本病的重要方法,可观察到膀胱内的输尿管囊肿。典型者表现为输尿管末端“蛇头”状膨大,伴或不伴肾盂输尿管扩张积水,合并重复畸形时亦可显示。

3.排尿性膀胱尿路造影(VCU) 是一个重要的检查手段,但输尿管囊肿常被较浓的造影剂掩盖,所以造影剂的浓度应在10%~15%,输尿管囊肿表现为膀胱内的充盈缺损。

4.膀胱镜检查 可见输尿管口处呈囊状扩张,随输尿管蠕动囊肿时大时小,输尿管开口细小呈针尖样。

【治疗要点】

1.单纯型输尿管囊肿 如果囊肿小,无症状,一般不需处理。如果出现临床症状,可行经耻骨上膀胱途径行囊肿切除术或输尿管膀胱再植术。

2.异位型输尿管囊肿 首选手术治疗。异位输尿管囊肿所属的上部肾多数是无功能肾,再加上扩张积水应予以切除。若上部肾功能良好,则可行输尿管囊肿切除及上、下输尿管再植,或上输尿管与下肾盂吻合,或上输尿管与下输尿管吻合。

【主要护理问题】

1.感染 与疾病本身所致的反复尿路感染有关。

2.舒适的改变 与患儿排尿费力、尿路刺激症状有关。

3.潜在并发症 出血、尿外渗、尿失禁等。

【护理目标】

1.患儿的感染得到控制,无血尿和脓尿。

2.患儿的不适感减轻或消失。

3.术后未发生相关并发症,或并发症发生后得到及时治疗与处理。

【护理措施】

1.术前护理

(1)病情观察及护理:

1)每日观察患儿的排尿情况,观察女患儿排尿是否有肿物从尿道口突出,排尿后是否回缩。观察患儿有无排尿费力、尿线中断等情况,如患儿出现尿潴留,应留置尿管以恢复膀胱肌的功能,留置尿管期间要严格执行尿管护理常规,以预防尿路感染的发生。

2)应鼓励患儿适量饮水、勤排尿,保持会阴部的清洁、干燥。

3)密切监测体温的变化以及尿液的颜色、性质、量的变化,伴有尿路感染的患儿,要监测尿常规,遵医嘱合理使用抗生素。

(2)心理护理:输尿管囊肿患儿大多数系学龄前儿童,因此须给小儿患者以足够关心和爱抚,让他们消除陌生和恐惧,增加安全感,同时向父母介绍疾病的治疗和预后,消除消极的情绪,树立自信心,积极配合治疗。

(3)饮食与营养:

1)加强营养,增强患儿抵抗力,嘱患儿多吃新鲜水果和蔬菜及富含高蛋白、高热量、富含维生素食物,保持大便通畅。

2)术前晚应给予患儿半流质饮食。

(4)术前特殊准备:

1)术前禁食禁饮4~6h。术前30min至1h接受术前输液和麻醉前用药。

2)术前给予灌肠,术晨排便,上胃管,术前排尿。

2.术后护理

(1)病情观察与护理:

1)持续心电监护,监测生命体征的变化。每1~2h巡视观察一次或根据患儿病情随时观察患儿,至患儿病情平稳。

2)观察伤口局部有无肿胀,有无腹痛腹胀,如有异常及时通知医生。

3)保持伤口敷料清洁干燥,防止感染,若敷料渗湿及时通知医生并更换。

4)去枕平卧6h,头偏向一侧,防止呕吐,误吸。

(2)饮食与营养:手术当天禁食;术后1天禁食或进食少量白开水;术后2~3天进食流质饮食;术后3~5天进食软食,多饮水;手术后1周进食普通饮食,多饮水。

(3)体位与活动:

1)未行重复肾切除的患儿术后第1天可床上活动,每2h翻身1次,1周后逐步下床活动。

2)行重复肾切除的患儿须卧床休息1周,每2h翻身一次,1周后逐步下床活动,活动强度以患儿能耐受为宜。

(4)管道护理:

1)导尿管通常留置1周左右,输尿管膀胱再植术后1~3天多为血尿,后逐渐转为淡血性,直至转为黄色清亮尿液。术后早期患儿应保持足够的液体入量,预防血块阻塞管道,恢复进食后鼓励患儿多饮水。行重复肾切除的患儿术后尿色多清亮,偶见淡血性尿液。

2)妥善固定各引流管,定时挤压,保持管道通畅,防止扭曲,受压,脱落及返流,严密观察尿液颜色及尿量变化,发现异常,及时报告医生。鼓励患儿多饮水,每日饮水1000~2000ml,防止尿管堵塞,尿路感染。

3)内置双“J”管,术后1~2个月拔出,护理措施同肾积水患儿的护理。

【术后并发症的观察和护理】

1.出血 术后密切观察患儿心率和血压的变化以及引流液和尿液的颜色、性质及量。若患儿出现心率加快、血压下降、尿液或引流液颜色变为血性要及时报告医生并给予及时的处理。此外,还应观察患儿腹部体征的变化。

2.尿失禁 如出现尿失禁,一般因为患者接受输尿管囊肿减压术时,没有修补膀胱颈而引起肌层薄弱,而且输尿管囊肿的病人多数合并膀胱功能障碍,这也是尿失禁的原因。术后随着盆底肌肉的增强,尿失禁症状逐渐好转。

3.尿外渗 术后伤口渗出增多,渗出颜色为淡黄色时应考虑尿外渗的可能。发现后要及时通知医生,加强引流,保持引流管通畅并进行动态观察。

【健康指导】

1.嘱患儿多饮水,及时排尿,忌憋尿。

2.有尿路感染的患儿出院后应继续口服抗生素以控制感染。

3.定期门诊复查尿常规。保留重复肾的患儿应每6个月至1年行静脉尿路造影检查,以了解重复肾的状况。

4.有尿失禁的患儿,可加强患儿盆底肌肉的锻炼,具体方法详见尿道损伤。

【特别关注】

1.术后管道的护理。

2.术后并发症的早期观察及处理。

3.盆底肌的功能训练。

4.坚持服药,定期门诊复查。

【前沿进展】

输尿管囊肿以往均采用开放手术,以经膀胱囊肿切除、输尿管抗反流成形术为主。随着内镜技术快速发展,经尿道内镜手术已成为输尿管囊肿的常规术式,包括经尿道电灼、等离子电刀、钬激光等手术方法,具有损伤小、出血少、术后恢复快及疗效确定等优点,代表了微创泌尿外科手术发展的方向。

【知识拓展】

小儿遗尿

1.小儿从3~4岁开始应控制排尿,3岁以内的幼儿由于智力发育未全,排尿习惯尚未养成,夜间遗尿属于正常生理现象。5~6岁或因精神刺激,贪玩少睡、过度疲惫而引起的小儿遗尿,也不属于病态;如果有家族史或很难叫醒,就应该作为遗尿处理。

1998年国际儿童尿控协会(ICCS)公布了小儿原发性遗尿的诊断标准:

(1)进入睡眠状态后把尿液排泄在床上,本人不知晓或在梦中发生,通常不会因尿湿而醒来,有遗传倾向。

(2)年龄≥5岁,每周遗尿>2次。

(3)小儿年龄<10岁,每个月遗尿次数≥2次,或小儿年龄≥10岁,每个月遗尿次数≥1次,儿童时期曾连续尿床≥6个月。

(4)出生后即发生遗尿,无连续6个月以上的不尿床期。

(5)尿量足以将床单湿透。

(6)患儿可同时并发白天急迫综合征、排尿障碍及遗尿。排除常见的、可能引起遗尿的器质性疾病如尿路感染、泌尿道畸形、糖尿病、尿崩和神经源性膀胱、大脑发育不全等。

2.遗尿发生的原因

(1)疾病因素。

(2)膀胱的夜间控制能力发育迟缓。

(3)小儿深睡眠、不能及时醒来排尿。

(4)父母未培养小儿定时排尿的习惯,如长期用尿布、父母夜间不能唤醒孩子、直接抱孩子去厕所撒尿,有些父母甚至在孩子躺在床上睡眠时帮他们排尿,造成孩子睡眠中排尿的习惯。

(5)小儿睡前饮水过多。

(6)突然换新环境,气候变化如寒冷等。

3.如何治疗遗尿

(1)如果是疾病因素引起的遗尿,应积极治疗原发疾病。

(2)帮助小儿了解遗尿症只是暂时的功能失调,消除小儿精神负担,使小儿了解积极配合治疗是可以治愈此病的。

(3)应注意白天不要过度疲劳,中午最好安排1h的睡眠时间,避免夜间睡眠过深。

(4)晚餐中应少放盐,少喝汤,睡前应少喝水。

(5)睡觉前应制止小儿过度兴奋,培养小儿睡觉前应排空小便再上床的习惯。

(6)培养小儿自觉起床小便的习惯,可在小儿经常遗尿的时间将其叫醒,应让小儿在清醒状态下小便。

(7)注意在治疗过程中,应经常对小儿加以鼓励,加强他们的信心,增加小儿参与治疗的积极性,切勿责怪、惩罚小儿。

参考文献

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