第五节 清虚热药
本类药物药性寒凉,主入阴分,以清虚热、退骨蒸为主要作用。主要用于肝肾阴虚,虚火内扰所致的骨蒸潮热、午后发热、手足心热、虚烦不寐、盗汗遗精、舌红少苔、脉细而数,以及温热病后期,邪热未尽,伤阴劫液,而致夜热早凉、热退无汗、舌质红绛、脉象细数等虚热证。本类药物亦可用于实热证。使用本类药常配伍清热凉血及清热养阴之品,以标本兼顾。
青蒿
青蒿最早载于《神农本草经》,其性寒,味苦、辛;归肝、胆、肾经;其基本功效有清透虚热、凉血除蒸、解暑、截疟。
【临床应用】
1.用于阴虚发热、劳热骨蒸
青蒿苦寒,入肝走血,具有清退虚热、凉血除蒸的作用。用治阴虚发热,骨蒸劳热,潮热盗汗,五心烦热,舌红少苔者,常与银柴胡、胡黄连、知母、鳖甲等同用,如《证治准绳》清骨散。一般用量10~15g。
2.用于温邪伤阴,夜热早凉
青蒿苦寒清热,辛香透散,长于清透阴分伏热,故可用治温病后期,余热未清,邪伏阴分,伤阴劫液,夜热早凉,热退无汗,或热病后低热不退等,常与鳖甲、知母、牡丹皮、生地黄等同用,如《温病条辨》青蒿鳖甲汤。一般用量10~15g。
3.用于肝胆湿热证
青蒿芳香透散,入肝、胆经,长于清解肝胆湿热之邪,故亦用于湿热蕴结少阳三焦,气机不利,寒热如疟,胸痞作呕之症,可配伍清热祛湿、降逆止呕之品,如《通俗伤寒论》蒿芩清胆汤,以之与黄芩、滑石、半夏等同用。另外,对肝火上炎而致的目昏、目赤、羞明等症,常配合菊花、石决明、决明子、黄芩、栀子等,有很好的清肝明目作用;对于肝胆湿热郁蒸而致的黄疸发热、尿赤、尿少等症,常配茵陈、车前子、黄柏、栀子等,可收利湿退黄之效。一般用量10~15g。
4.用于暑热外感、发热口渴
青蒿苦寒清热,芳香而散,善解暑热,故可用治外感暑热、头昏头痛、发热口渴等症,常与连翘、滑石、西瓜翠衣等同用,如《时病论》清凉涤暑汤。一般用量10~15g。
《南方医话》中载有青蒿浴治疗小儿外感发热,认为小儿外感无论风寒、风热都易发热,但又苦于服药,笔者祖传一法用青蒿一味煎水洗澡,疗效显著。3岁内幼儿用青蒿100g,3岁以上用200~250g,先将洗澡水烧开,加入青蒿,盖上锅盖再煮沸1~2min,将锅离火,闷出药味,待药汤温度适宜时倒入盆中,温洗患儿全身,洗后穿衣盖被片刻,令出微汗热退为安,屡获良效,对成年人感冒发热亦有效。
用于疟疾寒热
青蒿辛寒芳香,主入肝胆,截疟之功甚强,尤善除疟疾寒热,为治疗疟疾之良药。如《肘后备急方》单用较大剂量鲜品捣汁服,或随证配伍黄芩、滑石、青黛、通草等。有人报道,用青蒿干燥粉末制成片剂,每日服3.75g,在疟疾发作前3~4h吞服,连服5~6日,治疗各型疟疾均有效,但对恶性疟疾疗效略差。
【使用注意】 脾胃虚弱,肠滑泄泻者忌服。
【古籍摘要】
①《本草纲目》:“治疟疾寒热。”
②《本草新编》:“退暑热。”
③《医林纂要》:“清血中湿热,治黄疸及郁火不舒之证。”
【现代研究】 本品乙醚提取中性部分和其稀醇浸膏有显著抗疟作用,青蒿素及衍生物具有抗动物血吸虫作用。青蒿素、青蒿醚、青蒿琥酯均能促进机体细胞免疫作用。青蒿素可减慢心率、抑制心肌收缩力、降低冠脉流量以及降低血压。青蒿对多种细菌、病毒具有杀伤作用;有较好的解热、镇痛作用,与金银花有协同作用,退热迅速而持久。蒿甲醚有辐射防护作用。青蒿素对实验性硅沉着病有明显疗效。研究表明青蒿琥酯在体外对人肝癌细胞有明显的细胞毒作用,口服体内实验证明其对小鼠肝癌有抗肝肿瘤作用,并与氟尿密啶有协同抗癌作用。此外,青蒿的特殊毒性实验结果提示,青蒿素可能有遗传毒性,青蒿酯钠有明显的胚胎毒作用,妊娠早期给药,可致胚胎骨髓发育迟缓。
地骨皮
地骨皮最早载于《神农本草经》,其性寒,味微苦、甘;归肝、肺、肾经;其基本功效有清虚热、凉血、清肺降火。
【临床应用】
1.用于阴虚发热、骨蒸盗汗
地骨皮甘寒清润,不泥不滞,能泻肾火、祛伏热,清骨中之热,凉骨中之髓,为退虚热、疗骨蒸盗汗之佳品。其性平和,凉而不峻,以育真阴之化源而不伤元阳见长。所以,常用于阴虚发热、骨蒸潮热、盗汗自汗,以之泻热退蒸,常与知母、鳖甲、银柴胡配伍,如《圣济总录》地骨皮汤;若骨蒸肌热,身热烦躁,用地骨皮走表以解肌热,走里泻火凉骨,多与防风、甘草合用,如《本草方》地仙散;若虚热口渴,骨节烦躁者,与益气生津之麦冬、小麦合用,奏生津除烦、清热退蒸之功,如《备急千金要方》枸杞汤。一般用量6~15g。
2.用于肺热咳喘
地骨皮甘寒,善清泄肺热,除肺中伏火,则清肃之令自行,故多用治肺火郁结,气逆不降,咳嗽气喘,皮肤蒸热等症,常与桑白皮、甘草等同用,如《小儿药证直诀》泻白散。一般用量6~15g。
名老中医裴学义善用地骨皮治疗小儿外感,裴老根据小儿阳常有余、阴常不足,一般外感发热多有伤阴趋向的特点,自拟一方治疗小儿外感发热,其中主要采用地骨皮9g、薄荷4g,其用意一方面用地骨皮之甘寒清热育阴,另一方面取薄荷之辛凉开泄,助邪热外透而不伤阴,多年来治疗小儿外感屡获效验,且无留滞余邪之弊。
3.用于消渴
地骨皮性寒清热,能清泻肺胃之火,用于肺胃蕴热所致的唇干口躁,常与石膏、小麦合用,如《医心方》枸杞汤;若消渴,日夜饮水不止者,可与芦根、麦冬、天花粉、大枣合用,如《圣济总录》地骨皮饮。一般用量6~15g。
著名中医学家焦树德教授常在辨证论治的基础上,加用地骨皮治疗糖尿病表现为消渴者,有一定的降血糖和止渴功效。
4.用于血热出血证
地骨皮清润主降,能清血热,泻火下行,常用于血热妄行之吐血、衄血、尿血。用此清热凉血,可单用,酒煎服,如《经验广集》地骨酒治疗血淋;《普济方》用地骨皮、枸杞子为散,煎服,治疗吐血、下血等;亦可配白茅根、侧柏叶等凉血止血药治之。一般用量6~15g。
5.用于虚火牙痛
地骨皮能清虚热、泻肾经浮火而治疗虚火牙痛。临床可单用地骨皮90~150g,水煎两次,取汁600ml,加食醋200ml,每次用40~50ml漱口,每日3~5次。也有人用此方法治疗牙龈出血、口干或口臭等虚火上炎者。
【使用注意】 外感风寒发热及脾虚便溏者不宜用。
【古籍摘要】
①《珍珠囊》:“解骨蒸肌热、消渴、风湿痹,坚筋骨,凉血。”
②《汤液本草》:“泻肾火,降肺中伏火,去胞中火,退热,补正气。”
【现代研究】 地骨皮的乙醇提取物、水提取物及乙醚残渣水提取物、甜菜碱等均有较强的解热作用。地骨皮煎剂及浸膏具有降血糖和降血脂作用。地骨皮浸剂、煎剂、酊剂及注射剂均有明显降压作用。地骨皮水煎剂有免疫调节作用,又有抗微生物作用,其对伤寒杆菌、甲型副伤寒杆菌及福氏痢疾杆菌有较强的抑制作用,对流感亚洲甲型京科68-1病毒株有抑制其致细胞病变作用。此外,100%地骨皮注射液对离体子宫有显著兴奋作用。地骨皮用70%乙醇渗漉法所得提取物,可明显提高痛阈,对物理性、化学性疼痛有明显的抑制作用。
白薇
白薇最早载于《神农本草经》。其性寒,味苦、咸;归胃、肝经;其基本功效有清虚热、清热凉血、利尿通淋、解毒疗疮。
【临床应用】
1.用于阴虚发热、产后虚热
白薇苦寒,善入血分,有清热凉血、益阴除热之功。若治热病后期,余邪未尽,夜热早凉,或阴虚发热,骨蒸潮热,常与地骨皮、知母、青蒿等同用;若治产后血虚发热、低热不退及昏厥等症,可与当归、人参、甘草同用,共收养血益阴、清热除蒸之效,如《全生指迷方》白薇汤。本品既能退虚热,又能清实热,与生地黄、玄参等清热凉血药同用,还可用治温邪入营,高热烦渴,神昏舌绛等。一般用量为6~12g。
著名老中医施奠邦认为,白薇味苦咸,性寒,多用治温邪虚热,取《黄帝内经》“热淫于内,治以咸寒”之意,如千金葳蕤汤、仲景竹皮大丸中俱用之。又如《普济本事方》之白薇汤治妇人血厥。盖白薇苦而能敛,咸而可收,凡阴虚血热而致肝阳浮动者均宜,施老在临床凡见头眩目糊、口苦心烦等症,均伍白薇,臻滋阴敛阳之功。
2.用于热淋、血淋
白薇既能清热凉血,又能利尿通淋,故可用于膀胱湿热,血淋涩痛,常与木通、滑石及石韦等清热利尿通淋药同用。一般用量为10~15g。
3.用于疮痈肿毒、毒蛇咬伤、咽喉肿痛
白薇苦咸而寒,有清热凉血、解毒疗疮、消肿散结之效,内服、外敷均可。常与天花粉、赤芍、甘草等同用,治疗血热毒盛之疮痈肿毒、毒蛇咬伤,如《证治准绳》白薇散,也可配其他清热解毒药同用;若治咽喉红肿疼痛,常与金银花、桔梗、山豆根同用。一般用量为6~12g。
4.用于阴虚外感
本品还可清泄肺热而透邪,清退虚热而益阴,故常与玉竹、豆豉、薄荷同用,治疗阴虚外感,发热咽干、口渴心烦等症,如《通俗伤寒论》加减葳蕤汤。一般用量为6~12g。
5.用于水肿
中医学认为,水肿的病机为肺、脾、肾三脏功能失调,三焦水道不利。一般急性、初发伴表证者为阳水;慢性、反复无表证者为阴水。但是,临床上有不少阴水病例,多因瘀血阻滞,血不归经,日久化热伤阴,导致利水消肿使阴更伤而清热凉血反伤阳气,致水肿缠绵难愈。考白薇,《名医别录》记载其“下水气,利阴气”,性味苦咸寒。其苦坚营阴,咸滋肾水,寒退虚热。无论阳水阴水,只要有血脉不利,血分郁热,营阴亏虚病机者,诚有卓效。尤其对于更年期妇女特发性水肿疗效卓著。现代药理研究,白薇含挥发油、强心油。挥发油可促进骨骼肌和血管平滑肌收缩,强心油能增加心肌收缩力,对于慢性心力衰竭和下肢静脉炎所致的水肿也有很好疗效。因其凉血清热、利尿通淋,故对肾性水肿疗效亦佳。一般用量为6~12g。
6.用于老年人排尿性晕厥
北京中医药大学已故名老中医宋向元曾介绍用白薇汤防治老年人排尿性晕厥,验之临床效果满意。临床见本症属反射性晕厥范畴,反复发作者多见于平素气血虚弱、肝阳偏亢之人。肾司二便,肝主调节,小便后气津下泄,虚热上扰,阴阳之气不相顺接,元神一时失主,故发生暂时性晕厥。白薇汤原为治妇人血厥之方,《医贯·主客辨疑》曰:“有人平居无疾苦,忽如死人或微知人……移时方寤。此由出汗过多,血少气并于血,阳独上而不下,气壅塞而不行,故身如死,气过血还,阴阳复通,故移时方寤……宜白薇汤。”所述病机与本病相类。方中党参、甘草益气防脱;当归养血,治气血虚弱之本;重用白薇,其性味苦咸寒,入肝胃经,清虚热,平肝阳之亢。气血充,虚热清,故可愈。可重用至30g。
7.用于咯血
咯血之症,责之于肺燥热灼。白薇,性本苦寒,功擅益阴清热,长于清解,不仅能清血热于内,并能透邪外达,清肺泻热,凉血止血。《本草新编》谓“其尤效者,善能杀虫,用之于补阴之中,乃能杀痨瘵之虫也”。白薇具有清泻肺热、滋养肺肾、凉血止血、肃肺透邪、杀痨瘵虫之功,故可用于治疗咯血。一般用量为6~12g。
【使用注意】 脾胃虚寒、食少便溏者不宜服用。
【古籍摘要】
①《名医别录》:“疗伤中淋露,下水气,利阴气。”
②《本草纲目》:“治风温灼热多眠及热淋、遗尿、金疮出血。”
③《本草正义》:“凡苦寒之药多偏于燥,惟白薇则虽亦属寒而伤阴液精血,故其主治各病,多属血分之热邪,而不及湿热诸证…凡阴虚有热者,自汗盗汗者,久疟伤津者,病后阴液未复而余热未者,皆为必不可少之药,而妇女血热,又为恒用之品矣。”
【现代研究】 本品所含白薇苷有加强心肌收缩的作用,可使心率减慢;对肺炎球菌有抑制作用,并有解热、利尿等作用。
胡黄连
胡黄连最早载于《新修本草》。其性寒,味苦;归胃、肝、大肠经;其基本功效有清虚热、除疳热、清湿热。
【临床应用】
1.用于骨蒸潮热
胡黄连性寒,有退虚热、除骨蒸、凉血清热之功。治阴虚劳热骨蒸,常与银柴胡、地骨皮等同用,如《证治准绳》清骨散。
2.用于慢性胃肠道疾病
脾胃气虚,运化失司,常致水湿内停,阻于中焦,进而又再损伤脾胃,出现肢体困重、胸脘痞闷、呕恶不饥,或胃痛、吐酸、面色萎黄或淡黄、神呆少语等湿阻中焦之证。若湿郁化热还可见身热不扬、午后热甚、渴不思饮等症,苔白腻或黄腻,脉濡细或濡数。西医之慢性浅表性胃炎、糜烂性胃炎常见此类证候。胡黄连既能清热,又能燥湿,《开宝本草》记载其有“燥湿功能”,且长于湿阻中焦之证,无论化热与否,均可使用。虽然诸多方书称其性味苦寒,《本草纲目》却言其“苦平……厚肠胃,益颜色”,中医临床家林德云多年用之,亦未见有大寒伤气损阳之虞。《本草正义》更称其“不致久留中州,妨碍中和之气”。以胡黄连伍于平胃散、香砂六君汤、三仁汤等方剂中,治疗寒湿困脾、气虚湿阻、中焦湿热所致慢性消化系统疾病,其效屡试不爽。湿热交阻本为难治之证,早年对此类疾病亦用上述方药,虽能建功,但获效缓且不能持久,加入胡黄连后,不仅获效速,而且较长时间内不会复发,个人体会胡黄连确有燥湿健脾之功。
3.用于腹泻、痢疾
治疗腹泻痢疾,胡黄连的作用明显优于黄连,而且寒热之证均可使用,《新修本草》《本草纲目》均称胡黄连能治“冷热泻痢”。对寒湿犯脾伤胃所致的泄泻轻稀便甚至水样便、腹痛肠鸣、脘闷食少之症,以胃苓汤加胡黄连取效;对泄泻腹痛、泻下急迫、粪色黄褐而臭、肛门灼热之热痢,投葛根芩连汤以胡黄连易黄连,其效迅速;而以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的痢疾,治以芍药汤或白头翁汤,方中黄连均更为胡黄连,收效更速,因胡黄连在清热利湿的同时,可入血分清热凉血。《开宝本草》中记载胡黄连“有清热凉血、燥湿功能”。
4.用于食积诸证
胡黄连治疗小儿疳热之功,早有定论。虽然随着育婴保健知识的普及,小儿之疳热病症在临床已很少见,但乳积、食积之患儿仍时有接诊。不论小儿还是成年人,各种消化不良如饮食过量、宿食内停,或过食肥甘、呆胃滞脾之胃痛,脘腹胀满,嗳腐吞酸,或吐不消化食物,大便秽臭不爽,或秘、或泻,可径投保和丸、枳实导滞丸加胡黄连取效。对久停之宿食或过食肥甘者,以三棱、莪术配胡黄连治疗,常应手而效。胡黄连在清热除疳之外,兼能调理肠胃气机,帮助消化,确为疗食积、厚肠胃之良药。
5.用于肝胆湿热、肝郁气滞诸证
《本草经疏》认为胡黄连“大寒至苦,极清之性,能清热,自胃肠以至于骨,一切湿热、邪热、阴分伏热所生诸病,莫不消除”。胡黄连善清中、下焦湿热,对胁痛口苦、胸闷纳呆、恶心呕吐、目黄、身黄、尿黄之肝胆湿热者,于龙胆泻肝汤中去黄芩,加入胡黄连,收效甚佳,对各证型慢性病毒性肝炎(特别是乙型肝炎),在对证选方后加入胡黄连,效果更加满意。早在《新修本草》就已指出胡黄连有“补肝胆”之功,据相关研究证实,胡黄连的药理作用有“保肝、抗乙肝病毒、利胆、调节血脂”等。对肝气郁滞、木郁侮土导致肝脾不和、肝胃不和之胁痛、呕逆、腹痛便泻、食欲不振、面色萎黄、身倦神疲等症,以胡黄连配伍逍遥散、柴胡疏肝散、痛泻要方等治之,在疏肝理脾和胃的同时,可收到健脾保肝之功。
6.用于慢性呼吸道疾病
慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病属中医喘证、咳嗽、肺胀等范畴,多以寒象和虚实夹杂表现于临床,即使发热亦多为虚热、痰热,其基本病机为肺脾气虚,脾虚运化失司,津液不行,聚湿为痰,痰阻肺络,破坏肺气最基本的宣发肃降功能,逐步发展为喘证、肺胀,即所谓“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。因此,慢性呼吸系统疾病治脾是关键。胡黄连能燥湿健脾以助脾胃运化水湿,津液得行,不致聚而为痰。临床观察,胡黄连还有降肺气以平喘之功,有关研究亦认为胡黄连有“抗炎平喘”的作用。对咳吐泡沫痰或白色黏液痰,短气喘息,脘痞纳少,倦怠乏力等肺脾气虚、痰浊壅肺之肺胀喘咳,在苏子降气汤、六君子汤等方剂中加入胡黄连,可明显增强疗效。亦可在温胆汤、越婢加半夏汤中加入胡黄连治疗痰热郁肺之咳逆喘促、胸满烦躁,在涤痰汤中加胡黄连治疗痰蒙神窍之表情淡漠、神志恍惚等症。
7.用于痔
胡黄连能清大肠湿火蕴结,还可用治痔肿痛、痔漏成管,常配刺猬皮、麝香为丸,如《外科正宗》胡连追毒丸。
关于胡黄连的临床应用,北京名老中医韩梅颇有心得。韩老认为,黄连清心火,胡黄连清疳热。黄连专治心经实热、卒热心痛,肝火为痛、阳毒发狂等;而胡黄连专治骨蒸劳热、五心烦热、小儿惊痫、小儿疳热等。
韩老行医之际,喜用胡黄连,自觉若使用得当,确有药到病除之功,屡经揣摩,小有心得如下:凡用胡黄连,其脉或滑数或弦滑或弦而有力者方可,细脉当慎用;凡用胡黄连,舌质见红、粉红、深红均可,淡白舌者忌用;凡用胡黄连,必见黄腻苔、薄黄而腻,或黄厚腻苔,只黄不腻,则宜另选他药;凡用胡黄连,因禀赋之异,多现腹痛、便溏之弊,故凡用之必以生姜或干姜佐之,其用量当视舌质而定,或胡黄连3g、生姜6g,或胡黄连3g、生姜9g,据舌脉而定;大便量少不畅,且肛门时觉潮湿而痒者,亦可用此药。
成年人无疳积,但脾胃运化失调,湿热中阻时,胡黄连实有桴鼓之效。
【使用注意】 脾胃虚寒者慎用。
【古籍摘要】
①《本经逢原》:“胡黄连,苦寒而降,大伐脏腑骨髓邪热,除妇人胎蒸、小儿疳热积气之峻药。”
②《本草正义》:“凡热痢脱肛,痔漏疮疡,血痢血淋,溲血,泻血及梅毒疳疮等证,湿火结聚,非此不能直达病所,而小儿疳积腹膨之实证,亦可用之。”
【现代研究】 本品的根提取物有明显的利胆作用,能明显增加胆汁盐、胆酸和脱氧胆酸的排泌,具有抗肝损伤作用。胡黄连中所含有的香荚兰乙酮对平滑肌有收缩作用,对各种痉挛剂引起的平滑肌痉挛又具有拮抗作用。胡黄连水浸剂在试管内对多种皮肤真菌有不同程度的抑制作用。此外,胡黄连苷Ⅰ、Ⅱ,以及香草酸、香荚兰乙酮对酵母多糖引起的多形核(PMN)白细胞的化学反应发生和自由基的产生有抑制作用。