第二章 麻醉与术后镇痛
第一节 围术期麻醉
微创是医学发展的趋势和宗旨，关节镜技术是20世纪关节外科具有革命性的技术创新。关节镜手术虽然避免了开放手术较大的创伤，但是并不意味着消除了疼痛，另外，术后要求患者尽早进行功能锻炼以减少关节肿胀、关节内粘连和功能恢复不佳等并发症，但是功能锻炼的疼痛常令患者难以忍受，强行锻炼又会产生巨大心理障碍，因此完善的围术期镇痛对保证关节镜手术效果、提高患者满意度至关重要。
一、膝关节镜手术的麻醉
膝关节镜手术常用的麻醉方法包括局部麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉和全身麻醉，但具体方法的选择取决于关节镜诊疗的要求、手术复杂程度、时间长短和患者的身体情况。
（一）局部麻醉
单纯关节镜检查、简单滑膜清理术、滑膜活检术、游离体取出术及简单半月板撕裂成形术等操作比较简单，如患者身体情况较好，可在局部麻醉下完成手术。局部麻醉的优点在于简便易行、安全性大、患者清醒、并发症少和对患者生理功能影响小。但是局部麻醉的局限性在于很难达到无痛的标准，尤其是在处理神经末梢特别丰富的部位时患者会有明显的疼痛感。
局部麻醉药物可以选择普鲁卡因、利多卡因或罗哌卡因等。以利多卡因为例可以将2％利多卡因40ml用生理盐水稀释1倍后加入0.1％肾上腺素注射液0.1ml，关节腔内注射60ml，剩余部分作手术入口的局部浸润麻醉，术中不能使用止血带。加肾上腺素的目的是为了使局部血管收缩，延缓局麻药的吸收，加快起效时间，增强阻滞效能，延长作用时间，从而减轻毒麻药的毒性发应，同时可以消除毒麻药引起的血管扩张作用，减少创面的渗血，但是严重高血压或心脏病患者禁用。罗哌卡因本身具有血管收缩作用，则不需要添加肾上腺素。
（二）椎管内麻醉
椎管内麻醉是目前国内膝关节镜手术最常用的麻醉方法，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外阻滞麻醉和脊椎硬膜外联合麻醉，均是通过阻滞脊神经，从而阻滞交感、感觉、运动神经纤维，对全身系统的影响主要取决于阻滞的范围及阻滞的程度。
1.蛛网膜下腔阻滞
通过腰穿，把局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞。蛛网膜下腔阻滞麻醉快捷、有效，特别适合于复杂的膝关节镜手术，尤其是肌松要求高或使用止血带的手术。对于身体条件较好的中青年患者可以选择这种麻醉方式，但是老年人、高血压、颅压高的患者避免使用。
穿刺点常选用L3~L4棘突间隙，此处的蛛网膜下腔最宽，脊髓在此也已形成终丝，故无伤及脊髓之虞。常用局麻药为利多卡因或布比卡因，利多卡因一般用量为100mg，最高剂量为120mg，常用浓度为2％～3％，起效时间为1～3min，维持时间为75～150min。布比卡因常用剂量为8～12mg，最多不超过20mg，一般浓度为0.5％～0.75％，起效时间需5～10min，可维持2～2.5h。血管收缩药可减少局麻药吸收入血，从而延长麻醉时间，常用的血管收缩药有麻黄碱、肾上腺素及去氧肾上腺素。除了血管收缩药外，局麻药中尚需加入一些溶剂，以配成重比重液、等比重液或轻比重液以利药物的弥散和分布。重比重液其比重大于脑脊液，容易下沉，向尾侧扩散，常通过加5％葡萄糖溶液，重比重液临床上应用最多。利多卡因重比重液常用2％利多卡因60～100mg，加入5％葡萄糖液0.5ml及0.1％肾上腺素0.25ml或去氧肾上腺素3mg，混匀后即可应用。布比卡因重比重液取0.5％布比卡因2ml或0.75％布比卡因2ml，加10％葡萄糖0.8ml及0.1％肾上腺素0.2ml配制而成。常规的膝关节镜手术一般要求平面到T12~L1即可，如使用止血带，则平面应达T10以上，方能消除止血带引起的不适反应。蛛网膜下腔阻滞麻醉最常见的并发症为血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐和术后头痛。
2.硬膜外阻滞
将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。局麻药经多种途径发生作用，其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药通过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊麻为主要作用方式。
硬膜外阻滞分为单次法和连续法两种。单次法系穿刺后将预定的局麻药全部陆续注入硬膜外间隙以产生麻醉作用。此法缺乏可控性，易发生严重并发症和麻醉意外，故已罕用。连续法是在单次法基础上发展而来，通过穿刺针，在硬膜外间隙置入塑料导管，根据病情、手术范围和时间，分次给药，使麻醉时间得以延长，并发症明显减少。手术结束后留置导管还可以满足术后镇痛的要求，因此连续硬膜外阻滞满足已经越来越成为膝关节镜手术最常用的麻醉方法。
穿刺点选择L2~L3或L3~L4棘突间隙，局麻药可用2％利多卡因或1％罗哌卡因。影响连续硬膜外阻滞平面的因素包括：局麻药容量和推注速度、导管的位置和方向、患者年龄和病情等。与蛛网膜下腔阻滞麻醉相似，最常见的并发症是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐，因此术中应注意麻醉平面，密切观察病情变化，及时进行处理。
3.脊椎硬膜外联合麻醉
蛛网膜下腔阻滞是局麻药通过脑脊液直接作用于脊神经根，而硬膜外阻滞则是通过局麻药的弥散至脊神经根附近方能发挥作用，所以蛛网膜下腔阻滞的阻滞效果好，包括感觉、运动及自主神经纤维均能较好地阻滞，除了镇痛效果确切外，也能获得较好的肌肉松弛，尤其适用于需肌松的手术，而且起效也快，但是蛛网膜下腔阻滞较易导致阻滞平面过高甚至全脊麻，对循环系统的干扰程度重于硬膜外麻醉。脊椎硬膜外联合麻醉技术，既有蛛网膜下腔阻滞的起效时间快、阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及术后镇痛。它完全保留了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的优点，同时最大限度减小了或消除了这两个麻醉方法单独应用存在的某些缺点。
脊椎硬膜外联合麻醉用于膝关节镜手术，起效迅速，效果确切，肌松满意，阻滞时间不受限制，可完成较长时间的手术，局麻药用量小，通常为硬膜外阻滞时局麻药用量的三分之一，血浆中局麻药浓度较低，大大减少了局麻药的中毒发生率，并且术后可以患者硬膜外自控镇痛。另外，脊麻针经硬膜外穿刺针进入蛛网膜下腔，不再与皮肤和皮下组织接触，完全避免了将异物（上皮细胞、脂肪组织、组织碎片）带入蛛网膜下腔，真正成为不接触技术，避免出现无菌性炎症。
麻醉方法：患者准备同硬膜外阻滞，选择L2~L3或L3~L4棘突间隙穿刺，当硬膜外穿刺针进入硬膜外间隙后，取一根长脊麻针（Sprotte24G×120mm2或Whitacare25G）经硬膜外穿刺针内向前推进，直到出现典型穿破硬膜的落空感。拔出脊麻针的针芯，见有脑脊液顺畅流出，即可证实。将局麻药注入蛛网膜下腔，然后拔除脊麻针，再按标准方法经硬膜外穿刺置入导管。
（三）神经阻滞麻醉
手术创伤和术后疼痛不仅取决于中枢敏化的程度，也取决于组织损伤的外周伤害性刺激的传入过程，因此，围术期疼痛的防治不仅应针对中枢敏化（如采用阿片类镇痛药物），还需重视对外周伤害性刺激传入途径的阻断。外周神经阻滞可有效阻止疼痛刺激的传入，防止中枢敏化和神经可塑性的发生，与全身麻醉和椎管内麻醉相比，对心肺和胃肠道功能的影响小、血流动力学稳定、无需留置尿管、术后并发症少，对于危重和高龄患者优势更加突出。
神经阻滞虽然已有百余年的历史，但近20余年才随着定位技术的提高取得了显著进步。20世纪80年代神经刺激器定位开始应用于临床以来，神经阻滞对神经的损害大大减少，定位越来越准确，用药量减少，肥胖或解剖标志不清的患者也可以采取神经阻滞的方法，成功率明显提高。
运用神经刺激器进行外周神经阻滞麻醉仍无法完全避免对神经的损伤，近年来随着超声定位技术的引入，成功率和准确率得到了更大提高，而且还可以动态观察局麻药在神经周围的扩散，进一步提高了神经阻滞麻醉的安全性。神经阻滞麻醉的优点在于胃肠道和循环影响小、镇痛时间长且能够最大限度地满足膝关节镜成为日间手术的可能。但是神经阻滞局麻药用量大，应尽量减慢局麻药推注速度，推药时注意回抽，避免局麻药中毒的风险。大量实验证明，脂肪乳剂具有极强的脂溶性，能够把心肌内的局麻药置换出来，可以达到快速解毒的效果，所以美国局麻和疼痛协会已将脂肪乳列入了治疗局麻药毒性处理的指南。
1.腰丛联合坐骨神经阻滞
腰丛主要来源L1~L4脊神经，走行于腰大肌内。最早由Winnie等于1974年描述，后路腰丛联合坐骨神经阻滞时可以同时阻滞五根神经（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、生殖股神经和坐骨神经），足以满足所有膝关节镜手术的镇痛要求，而且两者所需的穿刺体位基本相同。因超声引导深部神经阻滞才刚刚起步，所以后路腰丛阻滞目前多采用解剖学定位和神经刺激器辅助定位法穿刺，方法为患者取侧卧位，髋关节屈曲，患肢在上，L4棘突向尾端3cm，后正中线旁开4cm，保持矢状面方向，一旦接触到L5横突将针压低，将针“跨”送过横突（2cm）。进针深度为6～10cm，诱发出股四头肌运动反应可以确定穿刺针已抵达腰丛，然后注入局麻药30～40ml，试验剂量（5ml）。经臀坐骨神经阻滞体位跟后路腰丛接近，只是要求髋部屈曲45º，膝部屈曲70º（稳定的侧卧位）。股骨大转子和髂后上棘的垂直中线上往尾端4～5cm，股骨大转子与骶裂孔在连线与该垂直中线的交点即为穿刺点，进针方向垂直于皮肤，进针深度5～8cm。阳性刺激反应来自于胫神经或腓神经支配的肌肉收缩，表现为足的跖屈或背屈。给药剂量为局麻药20～30ml。并发症主要是局麻药入血，另外后路腰丛穿刺时可能存在局麻药弥散至硬膜外腔或蛛网膜下腔的风险，所以应给予试验剂量。
2.股神经联合坐骨神经阻滞
股神经是腰丛最大分支，位于腰大肌与髂肌之间下行到髂筋膜后面，在髂腰肌前面和股动脉外侧，经过腹股沟韧带的下方进入大腿前面，在腹股沟韧带附近，股神经分成若干束，在股三角区又合为前组和后组，前组支配大腿前面沿缝匠肌的皮肤，后组支配股四头肌、膝关节及内侧韧带，并分出隐神经伴随着大隐静脉下行于腓肠肌内侧，支配内踝以下皮肤。股神经阻滞操作相对比较简单，并发症较少，成功率高，被认为是麻醉医师的一项基本技能，常用于膝关节镜术后镇痛。操作方法为患者仰卧，小腿轻度外展，朝向外侧。从腹股沟下，向尾端2cm，股动脉外侧1～2cm进针，穿刺方向平行于动脉，朝头端30°～45°，进针深度2～4cm，阳性刺激反应为股直肌收缩引起的“髌骨舞蹈征”。超声定位将探头轴向置于腹股沟韧带和腹股沟褶之间的任何位置，找到股动脉和股静脉，在股动脉外侧可见一镜像的三角结构即股神经，利用超声引导能够直观地避开股动脉，最大可能地避免了血肿等并发症的出现。局麻药用量为20～30ml。留置导管可以进行术后镇痛。结合坐骨神经阻滞完全可以满足膝关节镜手术的镇痛要求，适当辅助静脉药也可以满足止血带的要求。
包裹腰丛的筋膜随脊神经下行，延伸至腹股沟韧带以下，构成股鞘。其内侧壁为腰筋膜，后外侧壁为髂筋膜，前壁为横筋膜。在腹股沟股鞘处注药以阻滞腰丛，称为腹股沟血管旁腰丛阻滞。可通过一次注药阻滞腰丛三个主要分支（股外侧皮神经、股神经及闭孔神经），故又称“三合一”阻滞，首先由Winnie报道，大量研究表明足够容量的局麻药往往能同时阻滞股外侧皮神经，但是闭孔神经阻滞成功率不高。Patel等首先报道了“三合一”阻滞在膝关节镜手术中的有效性。Edkin等评价了“三合一”阻滞在自体移植髌韧带重建ACL手术中的应用，并发现患者满意度较高：92％的患者不需要注射镇静剂，95％的患者要求今后手术继续采用此种麻醉。Bonicalzi和Gallino比较了单用股神经阻滞和“三合一”神经阻滞的差异，发现“三合一”神经阻滞肌松效果更好，术后镇痛持续时间更长。
（四）全身麻醉
全身麻醉用于膝关节镜手术适用于开展其他麻醉方式有禁忌或者阻滞效果欠佳的患者，如凝血功能障碍、意识障碍等。膝关节镜手术时间短、刺激小、术后苏醒早，可以尽快恢复下肢感觉和运动功能，满足门诊手术的特点。为了达到上述目的我们多采用全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉下的喉罩麻醉。喉罩（LMA）作为介于面罩和气管插管之间的一种通气道被普遍用于全麻术中呼吸道的管理，具有操作简单、应激反应小、血流动力学稳定、并发症少等优点，可以保留自主呼吸也可行正压通气，特别适合于膝关节镜等门诊手术。
喉罩插入时需要有一定的麻醉深度，以防止呼吸道保护性反射的发生。麻醉诱导可用芬太尼和丙泊酚，是否应用肌松药应根据外科手术的需求而定。麻醉维持可吸入七氟烷或异氟烷，也可用TCI给予丙泊酚和麻醉性镇痛药物维持麻醉。
喉罩标准操作步骤：①应将LMA的气囊抽气完全至扁平，使边缘平整无皱折，这样可使通气罩前端较为坚硬；②通气罩的前端后面应涂抹水溶性润滑油，前面则不需要；③患者的头成向后仰伸位，以左手或请助手打开患者嘴巴；④右手拇指与示指夹住通气管道和通气罩的连接处，LMA开口向下颌；⑤LMA前端紧贴门齿内侧，并将LMA后面紧贴硬腭推入咽喉部后壁，转向向下，直到阻力产生无法前进；⑥在连接呼吸回路前，先以建议的空气量打入通气罩，此时通气管道约推出0.7cm，且甲状软骨和环状软骨处略膨出；⑦连接呼吸回路并评估通气是否良好，如换气不良并有阻塞现象，应按前述步骤重新放置LMA；⑧确认LMA位置正确后固定；⑨诱导和维持中，应避免麻醉过浅；⑩正压通气时，气道压应小于20cmH2O;k LMA拔除的时机：麻醉结束，患者自主呼吸好，呼吸道反射恢复，睁开眼和开口配合时，拔出LMA前不给予吸痰刺激。
二、肩关节镜手术的麻醉
与传统的切开手术相比，肩关节镜手术具有微创、安全的特点，由于其特殊的手术体位、加压关节腔冲洗以及需要控制性降压，会对患者的呼吸循环功能产生一定影响，对麻醉管理提出更高的要求。既往曾有人采取高位硬膜外麻醉方式但操作风险太大，现多采用全身麻醉复合神经阻滞的麻醉方式完成手术。
肩区是由C3~C6神经根所支配，其中C3、C4神经根是通过颈丛并支配肩峰区的皮肤，其余的皮肤和深部组织是由C5、C6神经根经腋神经（C5、C6）、肩胛深神经（C5）和臂丛的肩胛上神经（C5、C6）所支配。要达到肩区手术的完善镇痛效果，就必须阻滞C3~C6神经根的分支。颈丛+臂丛神经阻滞是最好的选择，其实在实际工作中，单是肌间沟臂丛神经阻滞麻醉复合静脉镇痛药也可达到较好的效果，静脉药可以选用芬太尼、右美托咪定、咪唑安定或者异丙酚等。然而肩关节镜手术一般采用半坐卧位（即沙滩椅位），术中常需要加压冲洗，同时为了减少术中出血需要配合控制性降压。持续的加压冲洗容易造成气管黏膜水肿、上呼吸道梗阻，甚至出现窒息。为了防止术中出现呼吸道梗阻，神经阻滞复合气管插管或者喉罩全麻才是最理想的麻醉选择。另外头高位和控制性降压可能降低大脑血供，所以为了尽量避免围术期中枢神经系统并发症，控制性降压不宜过低，术中还应该连续监测有创动脉血压，且应将压力模块固定在外耳道水平。
臂丛神经阻滞多采用斜角肌间沟入路，定位方法现多采用神经刺激器和超声定位法。
（一）神经刺激器定位斜角肌间沟入路臂丛神经阻滞
患者取仰卧位，头偏向对侧，肩部和臂部舒适放置。穿刺部位为胸锁乳突肌后缘和甲状切迹水平（环状软骨上方1.5～2cm）连线，进针方向指向锁骨中点，与臂丛神经走向相切。选择50mm长的绝缘穿刺针。先设置神经刺激器电流强度为1.0mA，刺激频率为2Hz，脉冲时程为0.1ms。阳性刺激反应表现为肱二头肌和（或）肱肌收缩。减少刺激器输出电流至0.3～0.5mA时仍能引起肌颤搐，可以认为穿刺针尖靠近神经。回抽无回血，缓慢注入局麻药。如输出电流小于0.2mA时仍能引起明显的肌颤搐，则提示穿刺针离神经过近或者已刺中神经，需稍微退针再开始注药。如果刺激针引起肩胛提肌收缩说明刺激针太靠外侧和背侧，应该退针后向腹侧和内侧调整进针方向。如果刺激到膈神经引起单侧呃逆，说明刺激针太靠腹侧和内侧，应该退针后向外侧和调背侧整进针。
（二）超声定位斜角肌间沟入路臂丛神经阻滞
患者仰卧，患侧肩后垫一薄枕，头偏向对侧，选择频率为8～15MHz的高频探头。将超声胶均匀地涂在探头上，用无菌塑料套包裹探头。常规消毒铺单，皮肤上涂无菌超声胶，通过超声图像上确定臂丛神经周围结构，如颈总动脉、颈内静脉、前斜角肌、中斜角肌和胸锁乳突肌等。斜角肌间沟中间水平臂丛神经的上中下干截面显示为圆形或类圆形，中间回声低外周高回声。因个体差异，有些患者在斜角肌间沟区域不显示典型的三干回声，而是表现为类似蜂窝状回声组织。斜角肌间沟处超声定位技术一般不选择长轴图像，因为长轴情况下不易辨认神经。
1.短轴平面内技术
通过超声探头外侧部位皮肤进针，经过中斜角肌，使针头位于臂丛神经的深部，回抽无血后注入局麻药10～15ml，通过超声图像观察局麻药的扩散情况，注药过程中可见臂丛神经向前上移位。将穿刺针推至皮下，调整进针角度，将针推进到臂丛神经的上前方，回抽无血后再注局麻药10～15ml，边注药边观察局麻药的扩散情况。最终可见臂丛神经完全被液性暗区包围。
2.短轴平面外技术
移动探头，将臂丛神经的影像置于超声图像中间，从探头长轴中点处的皮肤进针，进针方向和探头垂直。进针过程中可以注入少量生理盐水或者局麻药以确定针尖的位置。短轴平面外技术的缺点是不容确定针尖的位置，可能损伤神经，甚至引起神经内注药。优点是穿刺针在组织内进针距离较短。
超声定位斜角肌间沟入路臂丛神经阻滞技术不需要患者配合，可以用于意识不清或者小儿等不合作患者，也可以在全麻后实施操作。可以最大可能的避免血管损伤或者气胸。