第五节 中医学辨证施治失眠症指导理论的变革与诌议

中医学对于不寐症（失眠症）的辨证分型施治，早有一套规律，虽各家分型有些不同，但还是大同小异。多数是以心脑的阴阳气血营卫失调为核心，从临床实践中辨认出五脏六腑皆可致病为分型依据。因而有心血不足型、心肝两虚型、肝郁心虚型、肝郁化火型、心脾两虚型、心肾不交型、心胆气虚型、心肺两虚型、痰滞肺胃型、肝肾两虚型等。

现代以王翘楚教授为主的一批学者提出了从肝论治失眠症，其理论依据是：“肝为藏血之脏，其体为阴，性喜条达，主升主动，其用为阳，故肝又为体用阴阳合一之脏。……足厥阴肝经在体内循行分布最广，上至巅顶，下至足底，贯通上下，联系脏腑最多。肝体柔和，肝气调达是维持肝脏正常生理功能的基本条件，病理上肝阳、肝气具有易亢、易逆、易郁的特点，肝阴、肝血则易亏易虚……”，他还认为“人的正常精神情志活动是以气机调畅，气血平和为基本条件，……肝主疏泄，调畅气血，对保持心情舒畅起着重要作用。若肝失疏泄之机、条达之性则气血失和，病即由之而生。内伤杂病，七情居首，郁生百病，肝当其冲，故情志为病，多源于肝。”王翘楚教授认为：“从失眠症患者的发病因素、症状、证候特点来看，肝的阴阳失衡、气血失和是失眠的基本病理特征。”据此提出“从肝论治，以平为补”的独特观念。治疗应从肝喜条达、恶抑郁的特性采取疏达解郁之法，使肝气调畅，恢复其调达之性，调顺肝的气血阴阳，使其恢复正常生理功能。临证分清肝之体与肝之用，肝用之为病，以实为主，以平为顺，以顺为补；肝体之为病，以虚为主，以补为顺。治疗常用平肝、疏肝、柔肝之法并兼顾他脏。因此，对于肝郁化火肝阳上亢，证见不易入睡，睡后易惊，多梦早醒，头晕胀痛，耳鸣脑响，虚烦易怒，面红目赤，口干咽燥，胸胁胀痛，大便干结，舌质暗红或绛红，苔黄，脉弦或细数。治宜平肝泻火宁神，即平肝以降其亢。基本方药：天麻、钩藤、焦山栀、黄芩、连翘、夏枯草、桑叶、菊花、蔓荆子、蝉衣、白芍、知母、百合、生地、淡豆豉、灯心等。以达平肝阳、清肝火、散解肝经风热、清利头目、滋阴清热、除烦安神之功效。若烦躁不宁，加龙齿或龙骨、牡蛎重镇安神。若因情志失衡，肝气郁结，调达失畅，上扰心神而致不寐，证见入夜难寐，夜睡不安，或睡后易醒，心烦郁闷，胸胁胀痛，善叹息，口苦纳呆，苔薄脉弦。治宜疏肝解郁，养血安神。以调畅气机为主，用药宜轻宣透达，即疏肝以顺肝用。基本方药：柴胡、郁金、香附、木香、苏梗、合欢皮、赤白芍、丹参、酸枣仁、远志、夜交藤等。以达疏肝理气、解郁安神及养血柔肝安神之效。对于肝之阴血不足，不能藏魂，虚热内扰，神无所养，证见不寐健忘，头晕耳鸣，虚烦口干，神乏无力，腰酸膝软，脉细或细数者。宜由滋肝阴、养肝血，滋肾水之法柔本制刚，亦即柔肝以滋肝体。基本方药：生地、熟地、百合、知母、白芍、何首乌、山茱萸、沙参、麦冬、女贞子、牡蛎、玄参、白芍、菊花、天麻、钩藤等，达到补肝滋肾、平肝息风、滋阴潜阳以固本。以上各型，临证时斟酌病情加减。但王翘楚教授也并提出各脏皆可致失眠，辨证论治中也有其他四脏论治。

余以为从肝论治或从肾论治各有所宜。根据五脏皆可致失眠的理论，有学者认为情志致病以肝为主，临床论文统计中也以肝郁、肝火、肝阳亢、肝阴虚合占百分比多数。但主创学者及论文统计是以上海市中医医院为中心，病员也以上海市及江浙地区来源为主。按中医传统理论认为，地域不同，多发病也不相同。上海及江苏、浙江等，地处东方，东方属木，乃木旺之地，其地之人，当肝盛者居多，故肝郁、肝阳亢及肝火者居多，患失眠症者，多数有肝郁、火生、阳亢之证候，从肝论治当成主流。若南方地区，常年气温高，南方属火，火盛而阴虚者多，水土弱，雾露多，失眠症人群当以肾虚且阴虚者多。加之失眠症的主要失调中枢在脑，而脑又受肾精所养，即肾生髓、髓生脑，脑为髓之海的关系。故脑中枢的功能失调或衰弱，与肾的阴阳失调和肾精的亏损，导致心脑系统阴阳失调和脑髓的供养不足有直接的关系。从中医理论认为心肾相交，水火既济，是正常睡眠的必要条件，一旦这种相互平衡，相互制约的关系被破坏，就会造成夜不能眠。因此，失眠症和肾的阴阳失调和肾精亏耗占有相当多的比例，尤其在南方地区，更成为多见和不可忽视的证型。因而从肾论治失眠症，至少在南方地域显得相对重要。这与从肝论治并不矛盾，只不过遵循了黄帝内经的指导原则。《素问·异法方宜论篇第十二》:“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯对曰：地势使然也。故东方之域，天地之所始生也，鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，……鱼者使人热中，盐者胜血，…… 西方者，金石之域，沙石之处，天地之所收引也。其民陵居而多风，水土刚强，……故邪不能伤其形体，而病生于内，……北方者，天地所闭藏之域也。其地高陵居，风寒冰冽，……脏寒生满病，……南方者，天地之所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也。其民嗜酸而食腑，故其民皆致理而赤色，……中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂……故圣人杂合以治，各得其所宜。故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”。内经以黄帝与岐伯对话问答的方式，说明医生治病时，为什么同一种病而采取不同的治疗方法，结果都能痊愈的道理，是因为地理形势不同，气侯与饮食习惯不同，体质状况也不一样，得病的内、外因不同，病理上寒热虚实有别，因而治法各有所宜的缘故。并指出圣人（即高明的医生），是能够将这许多治病方法综合起来，根据具体情况，随机应变，灵活运用，治法尽管各有不同，而结果都能使疾病痊愈。余移居广东十余年，目睹沿海南方城市会聚全国八方人群，积极推动经济快速发展，各行各业竞争激烈，很多人超时劳作，夜以继日、辛勤付出，疲于奔命，随着经济发达，夜生活过多，酒食过度，性生活过度等损害因素增多，以致亚健康状态人群激增，以失眠症为主者居多。辨证可见肾虚证占多数，其中肾阴虚、或肝肾阴虚、心肾不交者占50%以上，故常采取从肝肾论治以安神助眠，并指导其规律生活，皆能较快使其获得正常睡眠，解除疲劳，恢复脑力与体力。故提倡从肝、肾论治失眠症兼顾各脏腑。并注意在众多安神镇定有益睡眠的中药或植物中，通过科学实验，筛选出副作用最小的、有真正助眠或催眠作用的中药、植物药。以求得确保疗效和高效。

肾阴虚心火盛、心肾不交失眠：失眠，伴有口干舌燥、腰膝酸软、心情烦躁、注意力不集中、记忆力减退、疲乏无力、手足心热、头晕耳鸣，甚或盗汗、女子经少或经闭。

治法：滋阴降火、宁心安神。

方药：麦味地黄丸（汤）合黄连阿胶汤加减，主加百合、炒酸枣仁、茯神、远志、石菖蒲、合欢花。

心脾两虚失眠：多梦、易醒、醒后难以再睡，或常见心悸、健忘、神疲、乏力、头晕、不思饮食，面色萎黄、少华，舌质淡、苔薄白、脉细弱。

治法：补益心脾、养血安神。

方药：归脾汤加减。主加百合、合欢花、熟地、山药、山朱萸。

痰热内扰失眠：失眠，伴胸闷恶心、恶食嗳气、心烦口苦、头重目眩、痰多，舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清热化痰、和中安神。

方药：温胆汤，法半夏、陈皮等，主加茯苓、茯神、百合、炒枣仁、丹参。

其他各型在失眠治疗篇中介绍，这篇不作重复。