第一节 医疗保障

一、医疗保障的含义

医疗保障既可以专指由政府提供的社会医疗保障，也可以指由市场提供的商业保障，但更多的情况是指社会医疗保障。因此，“医疗保障是指以社会形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。具体来说，医疗保障是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保障基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。”其实质是社会共担风险，目的在于鼓励用人单位和个人交纳一定的医疗保障费，通过社会调剂，保证劳动者在其健康受到伤害时得到基本医疗，不会因为医疗而影响生活。从医疗保障所承保的范围大小来看，可分为广义的医疗保障和狭义的医疗保障。广义的医疗保障一般指健康保障，发达国家的健康保障不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费用），也包括补偿疾病带来的间接经济损失（如误工工资），对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，乃至支持疾病预防和健康维护等。狭义的医疗保障按其字面的含义，是对医疗费用的保障。我国以往和现行的职工医疗保障制度从表面上看只支付医疗费用，但实际上，通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工等费用，所以，它属于一种广义的医疗保障的内容。我国即将建立的社会医疗保障制度，从发展来看，在保险范围上不断完善和扩大，成为一种广义的医疗保障，即健康保障。

由此可见，医疗保障是根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）个人共同缴纳保障费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保障基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保障机构提供医疗保障费用补偿的一种社会保障制度。其理论基础是：对于每一个人来说，其生病和受伤害是不可预测的，而对于一个群体来说，则又是可以预测的，按照大数法则，这种社会合作才有力量。还需说明的是，除了社会性医疗保障和商业医疗保障形式之外，在两者之间还有一些中间形式的医疗保障，如美国的健康维护组织，蓝盾、蓝十字健康保障，社会医疗保障，还有我国的合作医疗等，它们除了不具备强制性等少数特征外，一般都具有社会医疗保障所共有的许多特征。其中社会医疗保障和合作医疗保障，可以看成是社会医疗保障的一种初级形式。

二、医疗保障的特征

医疗保障具有普遍性、复杂性、短期性、经常性、补偿性、医疗保障费用的控制性等基本特征。它与其他社会保障相比，既有联系又有区别。医疗保障是保障公民的身体健康，它与疾病保障是一个问题的两个方面。同时，它也是老年、工伤、残疾及生育保障中的重要内容和重要方面，与这些保障一起对劳动者的生、老、病、死及意外事故起着保障作用。但由于疾病风险和医疗保健服务需求供给的特殊性，又使医疗保障与社会保障项目有着明显的区别，具有自己的特点。

（一）医疗保障具有普遍性

医疗保障的对象是全体公民，因为疾病的风险是每个人都可能遭遇到且难以回避的，不像生育、失业、工伤、残疾甚至老年风险，保障对象主要是劳动者，而且有些人甚至可以避开这些风险。

（二）医疗保障具有复杂性

首先，医疗保障涉及医、患、保，还有用人单位等多方之间复杂的权利义务关系。其次，为了确保医疗保障资源的合理利用，医疗保障还存在着对医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引导和控制的问题。再次，医疗保障不仅与国家的经济发展有关，还涉及到医疗保障服务的需求和供给。这些都是其他社会保障项目没有的。

（三）医疗保障具有短期性、经常性

由于疾病的发生是随机的、突发性的，医疗保障提供的补偿也只能是短期的、经常性的，不像其他社会保障项目，如养老保险或生育保险那样，是长期的、可预测的或一次性的。因此，医疗保障在财务处理方式上也与其他社会保障项目有所不同。

（四）医疗保障费用的补偿性

医疗保障资金的筹集和使用具有明确的目的性。为了确保医疗保障资金专款专用，对享受者主要采取医疗给付的补偿形式，而且补偿多少，往往与享受者所缴纳的保障费无紧密关系，而与实际病情需要关系更大。这与其他社会保障项目实行定额现金给付，而对其最终用途没有明确限定的做法是明显不同的。

（五）医疗保障费用的控制性

每个人都会遇到疾病风险，有的人甚至会多次遇到这种风险。每个人每次医疗开支的费用都不会相同，发生的数额差额较大，低时不会影响生活，高时又足以致患者于困境。因此，医疗保障相对于其他社会保障项目来讲，其风险的预测和费用的控制是一个重要问题。

三、医疗保障的基本原则

医疗保障的特殊性，决定了它与其他社会保障项目的区别，医疗保障的实施必须遵循以下基本原则。

（一）保障性原则

医疗保障是以保障人们平等的健康权利为目的的。参加医疗保障的每个成员，不论其缴费多少，都有权得到医疗保障所规定的医疗服务。缴费多少通常与个人支付能力有关，而与个人年龄、性别、身体健康状况及家庭人口无关，因而医疗保障有极其重要的社会目标，即保证基本医疗。对医疗服务“供方”（医院）来说，基本医疗应该是可以提供的；对医疗服务“需方”（患者）来说，基本医疗应该是必需的；对“保障方”（保障机构）来说，基本医疗应该是有能力支付的。在不同的经济状况下，基本医疗的水准是不同的，社会医疗保障是义务医疗保障。也是基本医疗保障，基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务、基本收费，具体地说，是医疗保障规定范围内的医疗服务。基本医疗保障，缴纳的医疗保障费只能维持基本医疗费用支出，不能全面地满足人们所有的健康需求。享受基本医疗之外的各种医疗服务，只有通过补充医疗保险来解决。

（二）医疗保障基金专款专用原则

该原则要求建立针对医患双方的费用制约机制，使医疗服务的“供方”做到因病施治合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费，使医疗服务的“需方”具有较强的“费用意识”。医院是医疗保障成败的关键，建立对“供方”的费用制约机制比建立对“需方”的费用制约机制更重要。要达到减少浪费的目的，就要使医疗费用与医院和患者的利益挂钩，并且要紧密挂钩，实行定额管理，节余有奖，超支分担或超支不补。

此外，无论采用何种形式筹集的医疗保障基金，必须确保医疗保障基金确实用在患者的身上，不得挪作他用。因为医疗保障基金是直接服务于被保障人患病或伤残时的需要。为此，必须严格加强管理，遵守规章制度，确保“保证医疗，克服浪费，有利生产，节约开支”。

（三）国家、单位、个人合理分担费用原则

国家、单位、个人三方面合理分担费用原则含有两层含义：

（1）医疗保障基金由国家、单位、个人三方面共同筹资，改变公费医疗经费完全由财政支付，劳保医疗经费完全由企业支付的局面。随着医学科技的进步，各种高、精、尖的检查和治疗手段日新月异；随着疾病谱的改变和医学科普知识的广泛宣传，人们对医疗服务的需求日益提高；随着物价上涨，医药卫生材料的价格和医疗服务收费标准不断提高，再加上不合理的医疗费用支出，造成医疗费用不断上涨。在这种情况下，仅靠单方面来筹措医疗保险基金，是难以承受的。遵循“危险共同分担”原则，个人应该承担医疗保险费用的一部分。

（2）在遇到特大的疾病风险时，超过一定金额的医疗费用由国家、单位、个人三方面负担，有利于劳动者的病伤得到及时、有效的医治，有利于消除或减轻劳动者及其家属由于患病或负伤而在经济上或精神上产生的负担，保证劳动者及其家庭的正常生活。新加坡的医保双全计划实际上是“大病”医疗保障，它规定不同的年龄适用不同的缴费比例。而我国社会医疗保障，无论年龄大小，缴费比例基本上一样。在遇到特大疾病风险时，对超过一定金额的医疗费用采取国家、单位和个人三方面合理分担的办法是必要的，否则，医疗保障基金将入不敷出。

（四）以支定收，量入为出原则

征收医疗保障费的原则是“以支定收”。在确定医疗保障费标准时，应考虑以往医疗费用的实际支出，尤其是应考虑医疗费用的上涨速度。医疗保障基金使用的原则是“量入为出”。医疗保障费标准一旦确定下来以后，只能量入为出。医疗保障机构一定要根据医疗保障基金的经济实力，决定偿付标准的高低。“收支平衡”是医疗保障基金运营的基本要求。“略有结余”是医疗保障未来发展的要求，积累部分资金，一是以备某些疾病大流行时使用，主要是针对急性传染病；二是以备职工队伍年龄老化时使用，主要是针对慢性病。

（五）合理偿付医疗费用原则

合理偿付医疗费用原则，是指医疗保障机构要对医院符合医疗保障规定的医疗服务费用给予及时、合理的偿付。尽管医院是由财政出资兴办的，大型医疗设备也是由财政出资购买的，然而，医院是财政差额预算管理单位，医务人员的部分工资和全部奖金要通过业务收入来获得，因此，医疗保障机构偿付给医院的医疗费用，应在医疗成本的基础上加一定比例的利润，以维持医院的正常运转和医院的简单再生产。医院发展受到影响，也不是医疗保障要达到的目的。建立医疗保障法律制度，是为了更有效地利用卫生资源，同时，通过医疗制度改革，促进医疗卫生体制改革及加强医院的内部管理。

综上所述，通常我们所说的医疗保障制度主要是指以社会医疗保障形式建立的，为公民提供因疾病所需医疗服务费用补偿的一种医疗保障制度。具体来说，这一医疗保障制度是通过国家立法，强制性地由国家、单位、个人集资建立医疗保障基金，当个人因病获得必需的医疗服务时，由社会医疗保障机构提供医疗费用的一种社会医疗保障。

总之，医疗保障制度从表面上看是直接作用于劳动者个人及其家庭，而实际上其影响远远深入到生产单位和全社会中，它不仅保护和加强了劳动者的生理、心理、精神健康，也是延续、推动和发展生产的一个不可缺少的重要条件。