第六节 八纲推演

八纲是阴、阳、寒、热、虚、实、表、里。此为中医探寻病情之重要口诀，辨证用药上最亲切之指南针。因了解病候病源，尚是静止机械之粗浅看法，而病情探讨，则是灵活深入、全面系统之认识，具体分析、具体症状之科学的辨证措施。情表、情感、感觉，机敏莫测。病而曰情，则指病变现前之症结核心与及将来之可能趋势，均必须完全掌握，从容驾驭，所以此为更进一步之辨证方法，但此仍是病理学范围，近人有以之并入诊断学者，颇属非是。以八纲本身是诊断对象，而非诊断方法。中医诊断方法，只有望、闻、问、切之四者，若以八纲属诊断，甚至病候、病源等亦皆属于诊断，则有归纳失当，倒果为因之误，即五院共同审订之《诊断学》，犹坐此弊，不可谓非千虑之一失也。

纲虽分八，其阴阳两纲，乃纲中之纲，其他六纲，亦称六变，乃根据阴阳两纲推演变化而出，寒热就病情征象言，虚实就邪正消长言，表里就病变部位言。推而广之，尚有上下、真假、单复、缓急之八者。上下补部位之不足，真假判病情之疑似，单复显病原之纯杂，缓急别施治之后先，此皆临床上欲求疾病之重点所在而酌宜处理之不可缺少者，此后特分别一一讨论之。

一 阴阳

阴阳为对待名词，代表每一事物之正反两面，故在辨证当中，举凡有余不足、盛衰、强弱、顺逆、吉凶、进退、动静等，皆可用之以分类定型。凡能对此掌握运用者，即不难对整个疾病之全面趋向得出正确之判断，故《素问》云：“察色按脉，先别阴阳。”《伤寒论》云：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”张景岳曰：“医道虽繁，可一言以蔽之，曰阴阳而已。”

在八纲中，热为阳，寒为阴；实为阳，虚为阴；表为阳，里为阴；寒邪实表，阳中之阴；热邪入里，阴中之阳；寒邪入里，阴中之阴；热邪达表，阳中之阳。推而广之，上下、真假、单复、缓急，亦莫不有阴阳之可辨者。

欲知一证之阴阳。凡阴证：欲温恶寒、喜向壁卧、闭目恶明、不欲见人、静而少言、二便清白、不烦不渴、不能仰、脉沉、微细涩（目瞑嗜卧，声低息短、少气懒言、身重恶寒）。凡阳证：欲凉恶热、身轻、足暖、开目、喜见人、皮肤润泽、烦而多言、二便黄热、心烦口渴、不能俯，脉浮、大、滑、数（张目不眠，声音响亮，口臭气粗，身轻恶热）。又阳微者不能呼，阴微者不能吸。

在治疗上：

凡汗出过多，可导致亡阴亡阳之变。《灵枢·营卫生会》云：“夺血者无汗，夺汗者无血。”血属阴，汗多亡阴，症见身畏热，手足温，肌热，汗热，味咸，渴喜冷饮，气粗，脉洪而实，治当凉心敛肺（汗为心液，肺主皮毛故）。若汗出太甚，阴气上竭，肾中龙雷之火，随水而上，此亡阳之汗，症见身反恶寒，手足冷，肌凉汗冷，味淡微粘，口不渴，喜热饮，气微，脉浮数而空。若以寒凉折之，其火愈炽，惟用大剂参附，佐以咸降品（如童便、牡蛎），冷饮一碗，直达下焦，引其真阳下降，则龙雷之火，返乎其位，而汗亦随止。此与亡阴之治，大相悬绝者也。

又厥证有阴阳之别。阴厥者，内脏虚寒，阳气不能布达于四肢，因而厥冷，面寒肌冷，引衣蜷卧，脉沉而弱，指头常冷，治宜温中回阳，轻者“理中汤”，重则“四逆汤”。阳厥者，伤寒温疫传入胃腑，内热壅遏，阳气内郁，不能外布。即便为厥，厥微热亦微，厥深热亦深，甚至冷过肘膝，脉沉而微，通身冰冷，脉微欲绝，一派纯阴之象；然细审内证，必气喷如火，龈烂口臭，烦渴谵语，口燥舌干，舌苔黄黑，或生芒刺，心腹痞满，小腹疼痛，小便赤色，涓滴作痛，大便燥结或胶闭，非协热下利，即热极旁流，三焦悉见阳证，此火极似水，热极而厥，真热假寒（主要分辨，在目赤溲赤，腹满坚，喜凉饮，亦云脉亦沉中有滑），详查如系邪实壅结者，治宜峻下通阳；如是阳气郁遏者，则宜宣通郁阳。

又虚分阴阳，一般通指气血。若真阴真阳，则皆属于肾，真阴虚者，肾水不足也，脉必细数无力，虚火时炎，口燥舌焦，内热便结，气逆上冲，只宜大补真阴，亦不可伐阳气，忌辛燥（恐助阳邪），尤忌苦寒（恐伐元阳），惟宜纯甘壮水之剂，补阴以配阳，宜六味地黄丸加枸杞、鱼鳔，虚火自降而阳归于阴矣，所谓“壮水之主，以制阳光”也。真阳虚者，肾火不足也，脉必大而无力，右尺弱，四肢倦怠，唇淡口和，肌冷便溏，饮食不化，只宜大补元阳，亦不可有伤阴气，忌凉润（恐助阴邪），尤忌辛散（恐伤元阴），惟喜甘温益火之品，补阳以配阴，宜桂附八味丸，沉阴自敛，阴从乎阳矣，所谓“益火之源，以消阴翳”也。

凡病见阳证，为体气较强之表现；病见阴证，则为抵抗力已衰减，故在疾病严重阶段，观察阳气存亡，可以预断吉凶。即阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。

二 寒热

天为阳、地为阴、日为阳、月为阴、昼为阳、夜为阴、火为阳、水为阴，此皆阴阳之大者，而其中皆有阴寒阳热之象征。人秉天地阴阳之气而生，故人身之寒热二者，特别显著。如体强年壮则温暖，体衰年老则寒慄，而在病时，阴阳失调，则偏寒偏热，无或能外，所以寒热两纲，居六变之首，而为病情之主要征象也。

凡病之属寒者，必有口不渴或假渴，不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，无风恶寒，面色苍白，小便清长，大便溏薄，舌苔白滑，脉迟等症。凡病之属热者，必有口渴而能消水，饮食喜冷，潮热，烦躁，面赤，小便短黄，大便闭结，舌苔黄燥，脉数等症。

此寒热两纲，为决定用药或温或凉之关键，临床辨证首先应决之问题。此与虚实表里、上下真假等，往往交互错杂，必须分辨清楚，方能治无不中，容后分及之。

三 虚实

病情既明，邪正必分，此虚实二纲，乃辨析邪正之盛衰，而决定用药之或攻或补者，故紧接寒热之下讨论之。

《内经·素问》谓：“邪气盛则实，精气夺则虚。”又曰：“邪之所凑，其气必虚”，“毋实实，毋虚虚”等，可知其要。此虚实之纲，虚为阴，实为阳。一般而论，凡体壮初病，证多属实，体弱久病，证多属虚。故凡病久，禀弱、脉细或虚而无力，皮寒气少，泄利前后，饮食不入，多汗，腹胀时减，移时如故，痛而喜按，按之则痛止。凡体质及病理机转表现在不足、衰退、松弛等方面者，皆为虚证。若病新得，人禀厚，脉盛或实而有力，皮热，气充，前后不通，瞀闷无汗，腹胀不减，痛而拒按，按之则痛剧，凡体质及病理机转表现在有余、结实、强盛等方面者，则皆为实证。又《医学正传》曰：“虚者，正气虚也，为色惨形瘦，为神衰气怯，或自汗不收，或二便不禁，或梦遗滑精，或呕吐膈塞，或久病攻多，或短气似喘，或劳伤过度，或暴困失志，虽症似实而脉弱无力者，皆虚证之当补也。实者，邪气实也，或外闭于经络，或内结于脏腑，或气壅而不行，或血留而凝滞，此脉病俱盛，乃实证之当攻也。”

扩而论之，体有虚实，病有盛衰，乃互为因果，不可分割者。正气消一分，则邪气涨一分，正气涨一分，则邪气消一分，故扶正即所以胜邪，攻邪亦适以养正。又虚中有实，实中有虚，或虚多而实少，或实多而虚少，故临证之际，或攻或补，或攻补兼施，或先攻后补，或先补后攻。若邪气偏盛，主以攻邪，正气偏虚，主以补正。总之，病变万千，虚实不一，攻补之用，必恰如其分，方能尽医者之能事也。

寒热与虚实相结合，则有虚寒、虚热、实寒、实热之四例。虚寒证如太阴证，少阴水化证；虚热证如少阴火化证。实寒证如太阳初病，实热证如阳明病。

四 表里

表里指示发病部位，同时亦可测知病情重轻。凡外邪初袭皮毛经络，称为表病。至病邪内传，进入脏腑，则为里病。表为轻，里为重。又凡病自内生，如七情劳倦、饮食酒色等内脏首先受困者，亦称里病。若既不在表，又不在里，而在表里之间者，是为半表半里病。在同一表病，或里病，或半表半里病中，又有寒热、虚实之不同。若诊断不清，不特影响治疗，甚至酿成坏病，不可不慎。

此表里两纲，表为阳，里为阴。欲知一病之表里，凡发热恶寒，头痛鼻塞，项强身疼，舌上无苔，脉息现浮者，此表也。如潮热、恶热、腹痛腹胀、口燥胸闷、呕吐泄泻、躁烦神昏、舌苔黄黑、脉息见沉者，此里也。

表里与寒热虚实四者结合，则有表寒、表热、表虚、表实、里寒、里热、里虚、里实之八例。此乃单纯二纲结合，显而易知者，实际病变发生，并不如是简单。兹就三纲结合例，扼要叙述之。

（一）或表或里与寒热虚实结合，可有八例

1．表寒实证。寒邪侵犯体表，主症为恶寒、头痛、体痛，脉象浮紧，发热或未发热。

2．表寒虚证。卫气不充，主症为恶风、畏寒、易汗、汗出更冷。

3．表热实证。外感温病初起，主症为恶风或不恶风、发热、头痛、自汗或无汗。

4．表热虚证。即阴虚潮热一类，主症为午后肌热，掌心热，自汗出。

5．里寒实证。寒邪直中内脏，主症为腹痛泄泻，严重之四肢逆冷，脉象沉伏。

6．里寒虚证。多由脾肾阳虚引起，主症为气怯疲倦、四肢不温、大便不实、脉象微弱、舌质胖嫩、面不红润。

7．里热实证。外邪化热传里，主症为壮热口渴，烦躁、便闭、溲赤、严重之神昏谵语。

8．里热虚证。多由肝肾阴虚引起，主症为掌心热、头晕、口渴、心烦不眠，如果出现潮热，参看表热虚症。

（二）表里交病，与寒热虚实结合，亦有八例

1．表里俱寒证。寒邪伤表，复中于里，主症为但寒不热、腹痛、泄泻。

2．表里俱热证。表邪化热传里，发热不退，反而增剧。此即太阳与阳明并病，参看里热实证。

3．表里俱虚证。阴阳两亏，主症为多汗畏寒，气怯心悸，脉结代。

4．表里俱实证。外感寒邪，内停痰饮，或有宿食，主症为寒热咳喘，或嗳腐腹胀。又寒邪或热邪酿成之表里俱寒，或表里俱热证，均属此类。

5．表寒里热证。外感寒邪，内有郁热。主症为寒热无汗，烦躁。又假寒证，怕冷，不欲衣被，烦渴引饮，亦属此类。

6．表热里寒证。寒积于内，热越于外，其热为假热，其寒为真寒。主症为身热，不欲去衣被，畏风泄泻，小溲清长。

7．表虚里实证。多由发汗伤表，邪传于里，主症为汗出恶风，胸痞硬满，噫气呕恶。

8．表实里虚证。内伤之体，再感外邪；或表证误下，虽伤于里，表邪尚未内陷，主症为寒热，身体疼痛，气怯，脉沉弱。

至半表半里证，则是表邪传里而未成里证，主症为寒热往来、口苦、咽干、目眩、胸肋苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、苔白边红、脉象弦细，亦即少阳证。

在分别表里之同时，必须注意其传变趋势，亦即病变向内或向外之发展趋势。凡从外到内，即是由表入里，病为重为逆；从内到外，即是由里出表，病为轻为顺。表证入里之鉴别法：凡病表证而小便清利者，知邪未传里；若见呕恶口苦，或心胸满闷不食，是表邪传至胸中，渐入于里矣；若见到烦躁不眠，干渴、谵语，或腹痛自利者，便是邪入于里症状。至里证出表，如由烦躁、咳逆、膈闷，而发热汗出，或见痧痘，或出斑疹皆是。

五 上下

上下两纲，乃里证范围之推演，亦为辨析病变部位之补充。因人身虽为一整体，然病情之出现，并非全身一致，所以表里以外，尚有上下之别。有只见于上者，有只见下者，有上下同病者，有上下异病者，甚至同一肠胃病中，或胃热肠寒，或胃寒肠热等。

（一）上下与寒热结合

1．寒在上：症见吞酸嗳腐，泛清水，噎膈，胀哕，饮食不化，或心胸一片觉冷。

2．寒在下：多为清浊不分，鹜溏痛泄，腹痛喜按，胫寒足冷，阳痿遗尿。

3．上下皆寒：可以例知。

4．热在上：多为头胀晕，目赤，喉痛，牙痛，口干，喜凉，舌黑等症。

5．热在下：多为腰足肿痛，大便干燥闭结，小溲浑黄，短涩刺痛，或遗精。

6．上下皆热：参4、5例知。

7．上热下寒：上焦有热，下焦有寒，主症为腹满、足冷、口干、胸中烦热。又火不归元，浮越于上，症见足冷面赤，口干咽燥，亦属此类。

8．上寒下热：膈上有寒饮，丹田有热邪，主症为小溲短赤，痰多，胸中觉冷。

（二）上下与虚实结合

1．上虚：音低息短、自汗心悸、怔忡健忘、头晕耳鸣等。

2．下虚：腹疼洞泄、精关不固、萎软难步等。

3．上下皆虚：准1、2例知。

4．上实：胸脘痞闷、痰多喘满、张口抬肩、吞酸嗳腐等。

5．下实：小腹胀满、二便秘结、或泻而不畅等。

6．上下皆实：准4、5例知。

7．上虚下实：浊阴在下、清阳不升、致腹满泄泻、头晕目眩。

8．上实下虚：阳虚于下、痰饮上阻、致形寒，足冷，尿频，咳痰，喘促。

六 真假

病情有明显，亦有隐晦，明显易了，隐晦难知，尤其疑似之际，最难辨悉。此真假两纲，即所以洞悉幽隐，推勘疑似，务期求得病情本质，掌握病变真相为要。

真假之辨，与寒热虚实，关系较密，特分论之。

（一）真假与寒热

1．真寒证：脉沉细或迟弱、肢冷、呕吐、腹痛泄泻、溲清而频，纵有发热，不欲去衣被（浮热在外，沉寒在内）。

2．真热证：脉数有力、或滑大而实、烦躁喘粗、胸闷口渴、腹胀便闭、小溲短赤、发热不欲近衣被。

3．假寒证：假寒必真热，故亦名真热假寒证，亦即里真热而外假寒。脉必数象，畏寒不欲近衣被，或大便臭秽，或烦渴引饮，此热极反兼寒化，所谓火极似水，阳盛格阴之证（当与阳厥合参）。

4．假热证：假热必真寒，故亦名真寒假热证，亦即内真寒而外假热。脉多微弱，或为虚数，浮大无根，肤表虽热，神态安静，纵有谵妄，声音低微，或似狂亡，但禁之则止，或皮肤有假斑而浅红细碎，或喜冷饮而所用不多，二便清利，此寒极反兼热化，所谓水极似火，阴盛格阳之证。

又俞根初氏对此证分为两种。

（1）寒水侮土证：吐泻腹痛，手足厥逆，两足尤冷，冷汗自出，肉筋惕，语言无力，纳少脘闷，小便清白，舌质胖嫩，苔黑而滑，黑色只见于舌中，脉沉微欲绝，此皆里真寒之证据。惟肌表浮热，重按则不热，烦躁而渴欲饮水，饮亦不多，口燥咽痛，索水至前，复不能饮，此为无根之阴火，乃阴盛于内，逼阳于外。外假热而内真阴寒，格阳证也。法宜热壮脾阳，附子理中汤救之。

（2）肾气凌心证：气短息促，头晕心悸，足冷溺清，大便或溏或泻，气少不能言，强言则上气不接下气，苔虽黑色，直抵舌尖，舌质浮胖而嫩，此皆里真虚寒之证据。惟口鼻时或失血，口燥齿浮，面红娇嫩带白，或烦躁欲裸形，或欲坐卧泥水中，脉则浮数，按之欲散，或浮大满指，按之则豁豁然空，虽亦为无根之火，乃阴竭于下，阳越于上，上假热而下真虚寒，戴阳证也。治宜滋阴纳阳，加味金匮肾气汤救之。

此二证虽有内外上下之异，但病情至此，瞬息变幻，两者症状，每每互见，不能截然分开，所以以往医家，亦常混同言之，不可不知。

总之，辨别寒热真假之重点，大致可从脉象、病情、里证三者着眼。

脉象：假热证，身热脉数，按之不鼓击于指下，此阴盛格阳，非热也。假寒证，身寒厥冷，其脉滑数，按之鼓击于指下。此阳极似阴，非寒也。

病情：病人身大热（外假热），反欲近衣者（内真寒），热在皮肤，寒在骨髓也。病人身大寒（外假寒），反不欲近衣被者（内真热），寒在皮肤，热在骨髓也。

里证：伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

（二）真假与虚实

1．真虚假实：如病起七情，或饥饱劳倦，或酒色所伤，或先天不足，及其既病，则每多身热便秘，戴阳胀满，虚狂假斑等症，似为有余之病，而其实由于不足，脉必假有力，假有神。

2．真实假虚：如外感之邪未除，而留伏于经络，食饮之滞不消，而积聚于脏腑，或郁结逆气，有不可散，或顽痰瘀血，有所留藏，病久致羸，似乎不足，不知病本未除，脉必真有力，真有神，还当治本。若误用补，必误其病。

总之，真假之辨，若症不足凭，当参之脉，脉又不足凭，当取之沉候（以沉取应里，真证之隐伏皆在里故）。沉候既得，犹未敢恃，当更查禀之厚薄，病之久新，医之误否，综合判断，庶无失误也。

七 单复

此单复两纲，在确定一病之简单与复杂。如依六经辨证，是否有合病并病之存在。证候甚多，是否有多种病原之混杂。又有纯为外感者，有纯为内伤者，有外感复兼内伤者，有单病一脏或一腑者，有连病数脏或数腑者。他如寒热虚实，表里上下等纲，交互参差，纯驳不一，皆有单复之关系存焉。

单复两纲之分辨，不特紧关用药，而且对于决定一病之轻重浅深，缓急安危，皆有密切关系，故应特别提出，予以注意。至于如何确定，亦惟有熟悉前此之各种辨证方法，细心运用，分析归纳，则病变虽繁，亦不能逃出其思虑之所及矣。

八 缓急

病变单纯者甚少，所以一当全盘考虑后，决定治法之时，孰缓孰急，谁先谁后，或全面兼顾，或分期治疗，是必缜密研究，抉择处理者。此缓急两纲，缓表长期周旋，从容应付，急表速战速决，不失机宜，其运用规律如下。

1．凡慢性顽固疾病，非旦夕之所能去除者，无妨缓图；迅发新增疾病，不治能使局势恶化者，必须急治。

2．病原为致病之根本，症状乃病态之反映，前如根干，后如枝叶，根干既倒，枝叶随枯，故病原之消除宜在急，症状之控制可从缓。

3．人身元气，为维持健康，抵抗病邪之根本。若因元气虚弱而致疾病发生者，则以扶养正气为急，祛除病邪可缓；若因疾病侵袭而致元气不振者，则当以祛除疾病为急，培补元气从缓。

4．治病虽以身体为本，疾病为标，病原为本，症状为标，然如标证发展严重，如肝病而致腹水，二便不利，则当以峻剂泻水为急，疏肝和肝从缓；温毒而致喉肿，呼吸困难，则当以刺血通喉为急，清温解毒从缓。此所谓急则治其标也。

5．表证既重，里证复急，则须表里两解，全面兼顾，亦即有急无缓。

6．病根已去，元气未复，虽有症状，无关病邪，则禁止浪用攻伐，惟当调和营卫，是为有缓无急。

7．久病虚损，或其他痼疾，近复新增感冒者，当先治其新感，后调其宿疴。

8．里急宜攻，然元气虚甚，不任攻里者，宜先培其本，后攻其实。

八纲乃中医在临床上必须掌握之利器，今余加以推演，共为十六，则于病情之观察分析，更为周至。不过对于运用之际，错综复杂，余上所述，谨及其要，未尽其变，举一反三，存乎其人，所谓大匠能予人规矩，不能使人巧也。

总上从《病机总旨》起，至本节为止，皆中医病理学范围，故临证之时，常交互为用。例如病者头痛项强，发热恶寒，腰脊疼痛，口中和，脉浮紧，此太阳表证，在经络为足太阳病，病原是寒，亦即表寒实证，当用辛温解表法。又如病者胸膈痞闷，吐逆吞酸，噫出腐气，此为宿食在胃，病原属实，六腑属胃，上实之症，治宜消导宿食，健运脾胃。诸如此类，仿此例知，未能一一。