第三节 戒烟及常用物质急性中毒处理

（一）烟草的控制或戒烟措施

从群体的角度来看，提高公众对吸烟危害的意识，通过制订法律来限制烟草产品的各类广告、特别是针对青少年的广告和各类推销活动，规范烟草工业行为，提高烟税等均非常有必要。

从个体的角度来看，可以通过改变行为与认知的综合方法，如松弛训练、刺激控制等减少成瘾物质的使用。也可使用尼古丁替代治疗（nicotine replacement therapy, NRT），NRT是将尼古丁加入口香糖中经口腔黏膜或放入特制的橡皮膏经皮肤粘贴而被吸收入血，然后逐渐减少使用次数和剂量，最终停止使用。目前临床上应用的戒烟药物如下。

1．安非他酮缓释片

安非他酮（bupropion）缓释片是第一种可有效戒烟的非尼古丁药物，它是一种抗抑郁剂，作用机制包括抑制DA及NE的重吸收以及阻断尼古丁乙酰胆碱受体。安非他酮于1966年被合成，1985年被美国食品药品管理局（FDA）批准用于抑郁症治疗，1996年FDA批准安非他酮与行为矫正可联用于戒烟治疗。癫痫、厌食症或近2周内服用过单胺氧化酶抑制剂者禁用安非他酮。安非他酮为处方药，据报道，其长期（＞5个月）戒烟率为安慰剂的2倍。

2．伐尼克兰

伐尼克兰（varenicline）是一种新型非尼古丁戒烟药物，2006年被FDA批准上市，并用于烟草依赖的治疗。伐尼克兰对神经元中的NAChRs具有高度亲和力和选择性，是NAChRs的部分激动药，同时具有激动及拮抗的双重调节作用。据一项多中心（包括中国）的临床研究显示，在4周持续戒烟率方面，伐尼克兰治疗组（50.3%）显著高于安慰剂组（31.6%）。伐尼克兰常见的不良反应为消化道症状和神经系统症状，恶心是最为常见的症状。由于它几乎以原来的形态从尿液中排出，故严重肾功能不全者（肌酐清除率＜30mL/min）应慎用。伐尼克兰为处方药，因有部分尼古丁拮抗作用，故不推荐与NRT联合使用。

3．可乐定

可乐定（clonidine）为α2 受体兴奋药，可以有效地对抗中枢NE的兴奋作用，从而抑制或延缓戒断症状的出现。可乐定的主要不良反应为眩晕、口干、嗜睡及血压降低等。

（二）镇静催眠药急性中毒

巴比妥类和BDZ的CNS抑制作用都与增强GABA能神经功能有关。在神经突触后膜表面有由BDZ受体、GABA受体和氯离子通道组成的大分子复合物，巴比妥类和BDZ与氯离子通道上结合位点结合始动，增强GABA与GABAA 受体结合的亲和力，从而引起GABA介导的Cl-内流，增强GABA对突触后的抑制功能。但两者机制稍有不同，巴比妥类延长Cl-通道开放时间（channel open time），而BDZ增加通道开放频率（channel open frequency）。此外，两者在CNS分布有所不同，作用也有所不同。BDZ主要选择性作用于边缘系统，影响情绪与记忆力；而巴比妥类分布广泛，主要作用于网状结构上行激活系统而引起意识障碍。巴比妥类对CNS抑制有明显的剂量—效应关系，即随着剂量的增加，由镇静、催眠到麻醉乃至延髓麻痹。

吩噻嗪类主要作用于网状结构，能减轻焦虑紧张、幻觉妄想和病理性思维等精神症状。这类药物的作用机制是抑制CNS的DA受体，减少邻苯二酚氨（catechol ammonia）的生成。吩噻嗪类还能抑制脑干血管运动和呕吐反射，阻断α受体，从而发挥抗组胺及抗胆碱能作用。

镇静催眠药都具有脂溶性。脂溶性强的药物易通过血脑屏障，作用CNS起效快，作用时间短。

1．镇静催眠药急性中毒的临床表现

（1）巴比妥类药物中毒：一次性服用大剂量巴比妥类药物，会引起中枢神经系统抑制，症状的严重程度与剂量有关。轻、中度中毒反应：嗜睡、情绪不稳定、注意力不集中、记忆力减退、共济失调、发音含糊不清、步态不稳和眼球震颤。重度中毒反应：进行性中枢神经系统抑制，由嗜睡到深昏迷，呼吸抑制由呼吸浅而慢到呼吸停止，可出现低血压或休克、肌张力下降、腱反射消失、大疱样皮损等表现，长期昏迷患者可并发肺炎、肺水肿、脑水肿和肾衰竭。

（2）BDZ中毒：BDZ急性中毒症状与醉酒状态类似，表现为冲动性攻击行为、情绪不稳、判断失误、说话含糊不清、共济失调、眼球震颤、记忆受损甚至昏迷。但临床研究发现，BDZ安全性较好，即使过量服用后CNS抑制也较轻，主要症状是嗜睡、头昏、言语含糊不清、意识模糊和共济失调，很少出现严重的症状如长时间深度昏迷和呼吸抑制等；如果出现上述症状，应考虑是否同时服用了其他镇静催眠药或饮酒等因素。若伴有意识障碍，则还应与一氧化碳中毒、脑血管意外、糖尿病昏迷、颅脑外伤等鉴别。

（3）吩噻嗪类中毒：最常见的为锥体外系综合征（extrapyramidal syndrome, EPS），临床表现有以下三类。

1）震颤麻痹综合征（paralysis agitans syndrome）:①震颤（tremor），表现为两组主动肌与拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，如手指“搓丸样”或“数钞票样”，频率多为4～8 Hz或次/s，一般要比生理性震颤稍慢些，幅度稍大，而比动作性震颤频率快，幅度略小。最先出现于肢体远端，以上肢多见，与酒精中毒的运动性或意向性震颤不同，它呈现为静止性震颤（静止时表现明显，而在做意向性动作时减轻或消失，常伴肌张力增高）。震颤具有波动性，精神紧张或情绪波动时明显加重，随意运动时减轻，入睡后消失。②肌张力增高（hypermyotonia），表现为肌肉僵硬，呈面具脸、拖行步态。严重者出现吞咽困难、构音困难、全身肌强直。其肌张力增高与锥体束损害的“折刀”现象（起始阻力大，终末突然阻力减弱）不同，伸屈肢体时阻力始终增加，称为“齿轮样”强直，为锥体外系损害现象。震颤麻痹综合征的肌张力增高一般比原发性帕金森病严重。③运动不能（akinesia），表现为自发运动减少，姿势少变，行走时上肢的摆动很少。④自主神经功能紊乱（autonomic nervous dysfunction），表现为流涎、多汗及皮脂溢出。

2）静坐不能（akathisia）：主要表现为主观上想静坐和客观上不安宁的运动状态。轻症患者主要表现为主观感受，既感到心神不宁，也感到不安；症状明显时出现不停地变换体位，坐起躺下，来回走动，焦虑，易激惹，烦躁不安。少数严重者出现激越、冲动性自杀企图。多发生在服药后1～2周。迟发性静坐不能通常于治疗后数月或数年后首次发生，常与迟发性运动障碍（tardive dyskinesia, TD）重叠。

3）急性肌张力障碍（acute dystonia）：是EPS中最常见的早期症状，表现为个别肌群突发的持续痉挛和异常的姿势。例如，面部肌肉痉挛表现为动眼危象或说话和吞咽困难；颈部肌肉受累出现痉挛性斜颈；波及躯干和四肢肌肉引起扭转性痉挛，严重者出现角弓反张。

对氯丙嗪（chlorpromazine）类药物有过敏的患者，即使使用治疗剂量也有可能引起剥脱性皮炎、粒细胞缺乏症及胆汁淤积性肝炎而死亡。一般认为，当一次剂量达2～4g时，可有急性中毒反应。由于这类药物有明显的抗胆碱能作用，患者常有心动过速、发热及肠蠕动减少的症状；对α受体的阻滞作用所导致的血管扩张及血压降低；由于药物具有奎尼丁（quinidine）样膜稳定及心肌抑制作用，中毒患者出现心律失常，以及心电图表现出PR及QT间期延长、ST段和T波变化。一次过量也可有锥体外系损害症状，中毒后有昏迷和呼吸抑制，全身抽搐少见。

2．镇静催眠药急性中毒的诊断与鉴别诊断

（1）诊断：急性中毒，有服用大量镇静催眠药史，出现意识障碍、呼吸抑制及血压下降。胃液、血液和尿液中检出镇静催眠药或其代谢产物。

（2）鉴别诊断：对于急性中毒与其他意识障碍病因的鉴别，应了解有无原发性高血压、癫痫、糖尿病、肝病、肾病等既往史，以及一氧化碳、酒精、有机溶剂等毒物接触史。检查有无头部外伤、发热、脑膜刺激征、偏瘫、发绀等。结合必要的实验室检查，经综合分析，可做出鉴别诊断。血清BDZ浓度对判断中毒程度意义不大，因其活性、代谢产物半衰期及个人药物排出速度差异很大。

3．镇静催眠药急性中毒的治疗

（1）维持昏迷患者重要器官功能：①保持呼吸道通畅：深昏迷患者应予以气管插管保护气道，并保证吸入足够的氧气和排出二氧化碳。②维持血压：急性中毒出现低血压多由血管扩张所致，应输液补充血容量；如无效，则可考虑给予适量多巴胺，10～20μg/（kg·min）可作为参考剂量。③心脏监护：给予心电监护，若出现心律失常，则应酌情给予抗心律失常药。④促进意识恢复：对于病因未明的急性意识障碍患者，可考虑给予葡萄糖、维生素B1 和纳洛酮（naloxone）。

（2）清除毒物：①洗胃催吐。②活性炭对吸附各种镇静催眠药均有效。巴比妥类中毒时可考虑使用活性炭。③碱化尿液与利尿，尤其适合伴有代谢性酸中毒患者。仅对长效巴比妥类中毒有效，对吩噻嗪类无效。④血液透析、血液灌流可促进苯巴比妥和吩噻嗪类药物的清除，危重患者可考虑应用，尤其是合并心力衰竭和肾衰竭、酸碱平衡和电解质异常、病情进行性恶化者。由于苯巴比妥类药物蛋白结合率高，故推荐选择血液灌流；血液净化治疗对单纯BDZ急性中毒的作用较为有限。

（3）特效解毒疗法：巴比妥类和吩噻嗪类药物中毒无特效解毒药。氟马西尼是BDZ拮抗剂，能通过竞争结合BDZ受体而阻断BDZ药物的CNS作用。一般用法：氟马西尼0.2mg静脉注射30s；如无反应，则再给0.3mg；如仍然无反应，则每隔1分钟给予0.5mg，最大剂量为3mg。此药禁止与可致癫痫发作的药物如三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressant, TCA）等合用；不用于对BDZ已有躯体依赖和为控制癫痫而用BDZ药物的患者；也不用于颅内压升高者。

（4）对症支持治疗：多数镇静催眠药急性中毒以对症支持治疗为主，特别是吩噻嗪类药物中毒出现低血压时，应积极补充血容量，以维持血压。如合并吩噻嗪类药物中毒时，应避免应用肾上腺素（adrenaline）、异丙肾上腺素（isopropylnoradrenaline）、多巴胺等具有β受体兴奋作用的升压药物，否则可因兴奋β受体扩张血管，进一步加重低血压或休克。

（三）酒精急性中毒

在本书后面有关酒精章节将有详细介绍，详见第八章第一节“急性酒精中毒”。

（四）ATSs急性中毒

由于目前ATSs在我国吸毒人群中使用非常普遍，因此，在该药物的使用中，常发现急性中毒者。急性中毒的剂量因个体的不同而相差很大。健康成年人一次性口服AA的致死量为20～25mg/kg。MA毒性是AA的2倍，静注10mg数分钟后可出现急性中毒，有时2mg即可中毒；MA吸毒者中毒的剂量为30～50mg，而耐药者需静注1000mg以上才能发生中毒。

ATSs急性中毒的临床表现很像抗精神病药引起的恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome, NMS）或联用多种5-HT能药物引起的中枢5-HT综合征（centre serotonin syndrome, CSS）。

1．诊断步骤

（1）用药或者吸食史：ATSs滥用者常见于经常出入特殊社交和娱乐场所的青年人，滥用中毒者经查体可发现应用毒品的痕迹：如口鼻烫吸者可见鼻中隔溃疡或穿孔，静脉注射者的皮肤可见注射痕迹。

（2）急性中毒的临床表现：ATSs急性中毒的临床表现为中枢神经系统和交感神经系统的兴奋症状。轻度中毒表现为瞳孔散大、血压升高、脉搏加快、呼吸困难、震颤、反射亢进、头痛、出汗、口渴、兴奋躁动等症状；还有表现为意识不清、记忆和定向力障碍，并有明显幻觉、妄想（delusions）等精神病性症状，称为苯丙胺性中毒性谵妄。重度中毒时出现心律失常、痉挛、循环衰竭、出血或凝血、高热、胸痛、昏迷（coma）甚至死亡。

（3）实验室检查：口服中毒时，可留取胃内容物、呕吐物或尿液、血液进行毒物定性检查，有条件者可测定血药浓度来协助诊断。

1）尿液检测：可检测尿液ATSs及其代谢产物来协助诊断。

2）血液检测：如苯丙胺中毒的血药浓度为0.5mg/L，致死血药浓度＞2.0mg/L。

2．急性中毒的治疗

ATSs滥用易产生精神依赖，但停用后通常不会像阿片类、酒精一样出现严重的躯体戒断症状，故一般不需替代治疗，对于ATSs急性中毒者，只需对症处理。处理原则为：足量补液，维持水、电解质平衡，利尿以促进排泄。

（1）环境处理：将患者置于安静的环境中，减少环境刺激。

（2）对症处理：严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持水、电解质平衡，必要时给氧。

（3）催吐：鼓励多饮水，如服用时间不超过4h可行洗胃催吐。

（4）酸化尿液：可口服氯化铵（ammonium chloride）0.5 g，每隔4小时1次，使尿液p H＜6.6，以加快ATSs排泄。如患者有高热、出汗、代谢性酸中毒，则不宜酸化尿液。

（5）降温、松弛肌肉、抗惊厥：降温，可采用物理降温（冰敷、酒精擦浴）；松弛肌肉，可采取静脉缓慢注射硫喷妥钠0.1～0.2g或用琥珀胆碱（succinylcholine, SCH，又名司可林），必要时可重复，因高热多为骨骼肌代谢亢进所致，故松弛肌肉也是一种降温方法；抗惊厥，可用安定针10～20mg缓慢静脉注射，必要时15min后可重复1次。上述药物在使用时需观察肌肉松弛及呼吸抑制情况，必要时需行气管插管。

（6）高血压处理：一般使用钙通道阻滞剂最为合适，如硝苯地平（nifedipine），既可控制血压，又可缓解痉挛，并能改善心肌缺血。因为ATSs中毒导致冠状动脉痉挛是引起心肌缺血和心肌梗死最常见的原因；严重高血压或高血压危象可导致颅内出血，如舒张压超过120mmHg，则应予以紧急处理，可使用酚妥拉明（phentolamine）2～5mg，静脉缓慢注射。

（7）兴奋激越、行为紊乱：可使用DA受体阻滞剂氟哌啶醇，氟哌啶醇为D2受体阻滞剂，能特异性阻断ATSs的中枢神经系统作用，大量的临床报告证实其效果良好，常用剂量为2～5mg，肌内注射；但锥体外系副反应可能会加重高热、横纹肌溶解，故应特别注意，可视病情状况调整剂量。苯二氮类药物也可起到良好的镇静作用。

（五）阿片类急性中毒

阿片中毒大多数由物质滥用引起，滥用方式包括口服、吸入（如鼻吸、烟吸或烫吸）、注射（如皮下、肌内、静脉或动脉）或黏膜摩擦（如口腔、鼻腔或直肠）；有时是误食、误用、故意大量使用或自杀导致；也包括治疗过程中控制失当，如治疗用药过量或频繁用药超过人体耐受量所致。

对于一般成年人来说，吗啡肌注急性中毒量为60mg，致死量为250～300mg，首次应用者口服120mg或肌注30mg以上即可发生中毒；可待因急性中毒量为200mg，致死量为800mg；海洛因的急性中毒量为50～100mg，致死量为750～1200mg。

1．诊断步骤

（1）用药或者吸食史：阿片类物质治疗（镇痛或麻醉）中毒者的病史较为清楚；而滥用中毒者则不易询问出病史，经查体可发现应用毒品痕迹，如口鼻烫吸者可见鼻中隔溃疡或穿孔，静脉注射者，皮肤可见注射痕迹。如同时吸食几种毒品中毒者则诊断比较困难。

（2）急性中毒的临床表现：阿片类中毒常出现“三联征”，即昏迷、呼吸抑制（respiratory depression）和瞳孔缩小（contracted pupil）。吗啡中毒时的“三联征”较为典型，并有发绀和血压降低的症状；海洛因中毒尚可出现非心源性肺气肿；哌替啶中毒时可出现抽搐、惊厥或谵妄、心动过速及瞳孔散大；芬太尼中毒常引起胸壁肌强直；美沙酮中毒时出现失明及下肢瘫痪。急性阿片类中毒者，大多数在12h内死于呼吸衰竭，存活48h以上者预后较好。此外，阿片类中毒昏迷者尚可出现横纹肌溶解、肌球蛋白尿、肾衰竭及腔隙综合征（compartment syndrome）。

（3）实验室检查：口服中毒时，可留取胃内容物、呕吐物或尿液、血液进行毒物定性检查及动脉血气分析等，有条件者可测定血药浓度来协助诊断。

1）尿液检测：可检测尿液阿片类物质及其代谢产物以协助诊断，当怀疑海洛因中毒时，可在初步检测4h后留尿检查毒物。

2）血液检测：①血药浓度测定，如吗啡治疗血药浓度为0.01～0.07mg/L，中毒血药浓度为0.1～1.0mg/L，致死血药浓度＞4.0mg/L；美沙酮治疗血药浓度为0.48～0.85mg/L，中毒血药浓度为2.0mg/L，致死血药浓度＞74.0mg/L。②动脉血气分析，如严重麻醉药类中毒者表现为低氧血症和呼吸性酸中毒。

2．鉴别诊断

阿片类镇痛药中毒患者出现谵妄时，可能是同时使用其他精神药物或合并脑疾病所致。瞳孔缩小患者应鉴别有无镇静催眠药、吩噻嗪类、可乐定中毒或脑桥出血（pontine hemorrhage）。海洛因常合并其他药物如奎宁（quinine）、咖啡因及安定的使用，中毒表现不典型时应想到可能受到掺杂物的影响。

怀疑某种毒品中毒时，可给予相应解毒药进行诊断性治疗。如怀疑吗啡中毒，静脉注射纳洛酮后可迅速缓解。

3．急性中毒的治疗

（1）一般原则：包括保持呼吸道通畅、给氧，必要时予以气管插管、人工呼吸；严密监测生命体征、脑水肿、心肺功能，并给予相应的处理；保持给药途径的通畅，调节水、电解质平衡；监测意识状态和防止惊厥发作，并实施对症处理等。

（2）特殊处理：确诊为阿片类药物急性过量中毒时，应及时给予特异性的阿片受体拮抗药纳洛酮治疗。纳洛酮为纯阿片受体拮抗药，可有效扭转阿片类过量中毒的中枢神经体征，应注意根据不同情况灵活应用纳洛酮。首次剂量为0.4～0.8mg，肌内或静脉注射。若给药20min后仍未苏醒者，则可重复注射；若仍无反应的，则应考虑有无其他问题，如缺氧、水肿等。同时要注意剂量不要太大，以免诱发戒断症状。

（吴绍长 陈志恩）