能力和知识拓展

健康管理的基本策略

健康管理的基本策略是通过评估和控制健康风险，达到维护健康的目的。研究发现，冠心病、脑卒中、糖尿病、肿瘤及慢性呼吸系统疾病等常见慢性非传染性疾病都与吸烟、饮酒、不健康饮食、缺少体力活动等几种健康危险因素有关。慢性病往往是“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”。各种危险因素之间及与慢性病之间的内在关系已非常明确，慢性病的发生、发展一般遵循“正常健康人→低危人群→高危人群→疾病→并发症”的自然规律。从任何一个阶段实施干预，都将产生明显的健康效果，而且干预越早效果越好。健康管理的基本策略有以下六种，分别是生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理和综合的人群健康管理，现分别进行介绍。

（一）生活方式管理

生活方式管理是指以个人或自我为核心的卫生保健活动，是在科学方法的指导下培养健康习惯，改掉不健康的坏习惯，建立健康的生活方式和习惯，减少健康危险因素。目前生活方式管理的重点有膳食、体力活动、吸烟、适度饮酒、精神压力等方面。

1．生活方式管理的特点

（1）以个体为中心，强调个体对自己的健康负责。调动个体的积极性，帮助个体做出最佳的健康行为选择。评价个体的生活方式/行为可能带来什么健康风险，健康风险对个体医疗保健需求的影响。

（2）以预防为主，有效整合三级预防。预防是生活方式管理的核心，其含义不仅仅是预防疾病的发生，还在于逆转或延缓疾病的发展历程。一级预防是在疾病还没有发生时进行的预防，属于病因预防，包括防止环境污染，开展健康教育，加强法制管理，预防接种，婚前、产前咨询，孕产妇、婴幼儿保健，良好的卫生习惯和生活方式，预防医源性疾病等。二级预防是在症状出现以前发现疾病或在疾病早期、可治愈的阶段发现疾病，包括人群筛检、定期体检、专科门诊等。三级预防是在疾病症状已经出现时，减慢疾病的进程并促进康复，通过治疗和康复，减少病人的痛苦，减轻病情、致残程度，恢复有效功能，防止并发症、残疾、死亡，延长寿命，提高生活质量。

（3）通常与其他健康管理策略联合进行。根据循证医学的研究结果，美国疾病预防控制中心已经确定乳腺癌、宫颈癌、直肠癌、心脏病、老人肺炎、与骑自行车有关的头部伤害、低出生体重、乙肝、结核等19种疾病或伤害具有较好的成本效果。

2．健康行为改变的技术

生活方式管理主要采用促进行为改变的干预技术。有四类促进行为改变的干预技术。

（1）教育。教育是大部分生活方式管理策略的基本组成成分。传统的健康教育方法注重改变知识和态度而不关心改变个人的行为。

（2）激励。通过应用理论学习中得到的知识去改变环境和某种行为之间的关系，行为可以被成功地矫正。激励的过程可以分为六类：正面强化作用、反面强化作用、反馈易化、惩罚、反馈消耗、消除。

（3）训练。训练是鼓励健康行为的有效方法，通过一系列的参与式训练与体验，培训个体掌握行为矫正的技术。

（4）营销。通过社会营销和健康交流帮助建立健康管理方案的知名度，增加健康管理方案的需求和帮助直接改变行为。

（二）需求管理

需求管理包括自我保健服务和人群就诊分流服务，帮助人们更好地使用医疗服务和管理自己的小病。实质是通过帮助健康消费者维护自身健康和寻求恰当的卫生服务，控制卫生成本，促进卫生服务的合理利用。需求管理的目标是减少昂贵的、临床并非必需的医疗服务，同时改善人群健康状况。需求管理常用的手段包括：寻找手术的替代疗法、帮助病人减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式、鼓励自我保健/干预等。

1．影响需求的主要因素

以下四种因素明显影响人们的医疗消费需求：

（1）患病率。反映了人群中疾病的发生水平。

（2）感知到的需要。个人对疾病重要性的看法，是否需要寻求医疗服务是影响卫生服务利用的最重要的因素。主要包括：个人关于疾病危险和卫生服务益处的知识、个人感知到的推荐疗法的疗效、个人评估疾病问题的能力、个人感知到的疾病的严重性、个人独立处理疾病问题的能力，以及个人对自己处理好疾病问题的信心。

（3）患者偏好。强调患者在医疗服务决策中的重要作用，医生的职责是帮患者了解这种治疗的益处和风险。

（4）健康因素以外的动机。如个人请病假的能力、残疾补贴、保险中的自付比例、疾病补助等都能影响人们寻求医疗服务的决定。

2．需求预测方法与技术

（1）以问卷调查为基础的健康评估。

（2）以医疗卫生花费为基础的评估。

（三）疾病管理

疾病管理是一个协调医疗保健干预和与患者沟通的系统，它强调患者自我保健的重要性，为患有特定疾病（慢性病）的人提供需要的医疗保健服务，主要是在整个医疗服务系统中为患者协调医疗资源。

1．疾病管理内容

疾病管理内容主要包括：人群识别；循证医学的指导；医生与服务提供者协调运作；患者自我管理教育；过程与结果的预测和管理；定期报告/反馈。

2．疾病管理特点

（1）目标人群是患有特定疾病的个体。

（2）不以单个病例和（或）其单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量。

（3）医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要。

（四）灾难性病伤管理

灾难性病伤管理是疾病管理的一个特殊类型，顾名思义，它关注的是“灾难性”的疾病或伤害。这里的“灾难性”可以是指对健康的危害十分严重，也可以是指其造成的医疗卫生花费巨大，常见于肿瘤、肾衰、严重外伤等情形。

优秀的灾难性病伤管理的特征是：

（1）转诊及时；

（2）综合考虑多方面因素，制订出适宜的医疗服务计划；

（3）具备一支包含多种医学专科及综合业务能力的队伍，能够有效应对可能出现的多种医疗服务需要；

（4）最大限度地帮助患者进行自我管理；

（5）尽可能使患者及其家人满意。

（五）残疾管理

残疾管理的目的是降低工作地点发生残疾事故的频率和费用。从患者的角度出发，根据伤残程度分别处理，尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。对于雇主来说，残疾的真正代价包括失去生产力的损失。生产力损失的计算是以全部替代职员的所有花费来估算的，必须用这些职工替代那些由于短期残疾而缺勤的员工。

1．造成残疾时间长短不同的原因

造成残疾时间长短不同的原因包括医学因素和非医学因素。

医学因素包括：疾病或损伤的严重程度；个人选择的治疗方案；康复过程；疾病或损伤的发现和治疗时期（早、中、晚）；接受有效治疗的容易程度；药物与手术治疗的比较；年龄影响治愈和康复需要的时间（年龄大的时间更长），也影响返回去工作的可能性；并发症的存在，依赖于疾病或损伤的性质；药物效应，特别是副作用（如镇静）。

非医学因素包括：社会心理问题；职业因素；工人与同事、主管之间的关系；工作压力；对工作任务的满意度；工作政策和程序；即时报告和管理受伤、事故、旷工和残疾；诉讼；心理因素，包括压抑和焦虑；过渡性工作的信息通道是否通畅。

2．残疾管理主要目标

（1）防止残疾恶化。

（2）注重功能性能力而不是疼痛。

（3）设定实际康复和返工的期望值。

（4）详细说明限制事项和可行事项。

（5）评估医学和社会心理学因素。

（6）与患者和雇主进行有效沟通。

（7）有需要时考虑复职情况。

（8）实行循环管理。

（六）综合的人群健康管理

综合的人群健康管理模式通过协调以上五种健康管理策略来对人群中的个体提供更为全面的健康和福利管理。健康管理实践中基本上应该都考虑采取综合的人群健康管理模式。