医疗资源“双下沉、两提升”
2012年年底以来，为缓解县级公立医院和基层医疗卫生机构人才短缺和服务能力薄弱、资源配置失衡等的局面，浙江省推进实施了“双下沉、两提升”工程，以“城市医院下沉、医学人才下沉”为突破口，以“提升县域医疗卫生服务能力和群众就医满意度”为目标，以共建共享为基本原则，在体制机制、制度政策上系统谋划，坚持需求、问题、改革三个导向，以为民的宗旨、改革的精神、务实的举措，扎实推进城市优质医疗资源下沉、工作重心下移，初步形成了依次梯度下沉的格局，有效地提高了基层医疗服务水平，促进了医疗卫生资源的科学配置，提升了医疗服务体系整体效率。
一、实施背景
（一）顺应百姓对优质医疗的迫切需求
浙江省作为我国沿海经济发达的省份，在社会民生领域面临着更多和更高的需求，尤其在医疗卫生服务领域，人民群众期望获得更高水平、更高质量、更加便捷的医疗卫生服务。从数量上看，全省的医疗资源总量虽居于全国较高水平，但也仍然面临结构、布局和质量上的问题，医疗床位数、医疗人力等资源与经济发展水平匹配程度不高，尚不能够满足人民群众对优质医疗服务资源的需求，特别是县域基层的群众对“家门口”的优质医疗卫生服务还有更多期盼。要更好地满足百姓对优质医疗资源的迫切需求，就需要努力做到医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，使百姓在家门口也能享受到高效优质的医疗服务。
（二）医疗卫生事业健康发展的必然要求
项目实施前，由于各级各类医疗机构之间缺乏紧密的联系纽带，医院追求单体扩张发展的内生动力和外在压力都很大，特别是城市大医院的快速扩张，对医疗人才资源形成了强烈的虹吸效应，“唯上、唯大、唯强”选择就诊目的地医院依然是患者择医主流。这不仅加剧了医疗资源配置的进一步失衡，削弱了基层的医疗服务能力，也加重了医保基金支付的压力和患者看病就医的负担。推进优质医疗资源下沉是落实国家医药卫生体制改革精神的重要举措，同时也是促进医疗卫生事业发展的必然要求，需要以更大决心、更大气力、更大勇气改革创新工作机制，在现有制度框架内引导群众合理有序就医。
（三）实现区域共建共享发展的不懈追求
浙江省提出了“高水平全面建成小康社会”的发展目标，但工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境及生活方式变化等，也给维护和促进健康带来一系列新的挑战，健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出，健康领域发展与经济社会发展的协调性有待增强。促进不同区域、不同层级、不同类型的医疗卫生机构共建共享，合理有效利用有限资源，为人民群众提供与高水平小康社会相适应的医疗卫生服务，已成为浙江省医疗卫生事业发展最迫切的追求。
二、主要做法
“双下沉、两提升”着重建立城市医院与县级医院紧密的合作办院关系，以分院的形式建立稳定的管理、技术、人才、信息和经济纽带，推动城市医院人、财、物向县级医院和基层下沉，把错配的医疗服务供给格局扭转过来，努力使医疗资源的配置更加贴近基层所需、群众所求，发挥医疗资源的最大效益。
（一）推进合作办医、城乡医院统筹共建，促进优质医疗资源合理配置
自2014年以来，在浙江省委、省政府的大力支持和相关部门密切配合下，城市医院与县级医院开展了多种形式的合作办医，着力破解医疗资源“上大下小”与医疗需求“上小下大”之间的供需矛盾，促进了全省优质医疗资源合理配置。一是扩大省级三甲等医院下沉覆盖面。省级三级甲等医院把对26个加快发展县作为资源下沉的重点，13家省级三甲医院与28家加快发展县的县级医院建立合作办医关系，实现省级优质医疗资源全覆盖，有效提升经济欠发达地区的医疗服务能力，为推进健康扶贫战略打下坚实的基础。二是深入实施市级三级甲等医院下沉。39家市级医院、15家省级医院与122家县级医院开展合作办医，实现对全省90个县（市、区）的全覆盖，促进城市优质医疗资源在全省范围内的优化配置。三是全面推进县级医疗资源下沉。县级医院通过建立县域医学影像、临床检验、心电检查、慢病管理等区域共享中心，设立基层住院分部和专家门诊，定期下基层带教查房，构建技术协作合作体等多种形式，推进县级医疗资源下沉到乡镇卫生院，推动优质医疗资源在县域内延伸。
（二）鼓励人才下沉、区域人力资源共享，破解基层医疗卫生瓶颈问题
推动各类医学人才下沉，补强基层卫生人才短板。统计数据显示，自2014年以来，2000多名经住院医师规范化培训的年轻医生进驻县、乡医疗机构，4000余名医师在晋升中高级职称前到基层服务，定向培养1500名大专及以上医学生，为基层招聘近万名大专及以上学历医学人才，基层医疗卫生人才的瓶颈问题得到一定程度的缓解。同时，通过城市医院派出管理人员和技术团队，一定时期内全职在合作办医的县级医院工作，建立托管专科的骨干医师“导师制”培养等制度，对基层医务人员进行学科、学术方面的传、帮、带，加快基层卫生人才队伍建设。2015年，15家省属医院共下沉各级各类医务人员1961人，派出人数占医院中级职称以上医生数的25.48%，中级职称以上占比为95.51%。2016年1—6月，省属医院下沉到县级医院的常驻超过4个月的医务人员达427人。
（三）推动资金下沉，共建共享专病中心，探索建立合作办医长效机制
坚持改革创新，推动有资产纽带联系的省级三级甲等医院县级分院建设，运用经济纽带实现合作办医“责权利”统一，形成发展共同体、利益共同体和责任共同体。2015年7月，7家省级三级甲等医院与8个县（市）政府签订资金下沉合作办医项目，涉及11个专科（专病）中心，涵盖心血管介入、微创、泌尿外科、血液净化、肿瘤、消化、脑血管等7个学科，省级三级甲等医院下沉3亿元资金与县级医院共建专病中心。目前，11个专病中心中有9个中心基建工程已经完成，5个中心已投入实质运营。其中，浙江省人民医院浙北微创外科中心（海宁市中心医院）已开展各类微创手术约870例，较2016年同期增长76%；浙北泌尿肾病中心已拥有血液透析机28台，可开展各类危重急症透析抢救等治疗，目前透析病人48人，已逐步成为周边区域肾脏病患者信赖的诊疗中心。浙江省立同德医院浙北中西医结合消化病中心（海盐县中医院）,2016年1—6月门诊病人6839人次，较去年同期增长6.66%，出院病人数499人次，较去年同期增长25.38%，手术量616台次，较去年同期增长13.86%。浙江大学医学院附属第一医院浙中肿瘤中心（缙云县人民医院）自2017年4月建成投入使用以来，已开放床位30张，日间病床6张，床位使用率100%。专病中心建设带动了医院整体服务水平的提升，医院影响力和医疗辐射能力得到进一步增强。
（四）加强政策保障，践行共享发展理念，持续推进优质医疗资源下沉
“双下沉、两提升”工作得到浙江省委、省政府的高度重视。2015年4月、7月以及2016年4月，浙江省委书记、省长先后3次召开工作现场会，研究部署“双下沉”工作。省委要求，人要继续下、面要继续推、机制要建立起来，多一些“一院一策”的精准帮扶，多一些让人才“身到心到”的配套政策，多一些“缺啥补啥”的造血举措，通过“双下沉、两提升”牵引好公立医院改革，进一步打开医疗服务供给侧改革的通道。一是加强顶层设计。先后出台了《关于推进城市优质医疗资源下沉的实施意见》和《关于推进“双下沉、两提升”长效机制建设的实施意见》，为开展合作办医、加强人才下沉、构建长效机制等方面提供了政策支持。二是完善配套政策。财政、医保等部门密切协作，建立和完善相关配套政策。省级财政设立专项资金用于引导和保障优质医疗资源下沉。人力社保部门通过完善医保报销政策和建立人事激励政策，推进区域专病中心建设和鼓励优秀人才下沉。三是加强考核督导。建立第三方考核机制，联合省财政厅委托两家会计事务所考核合作办医双方在“双下沉、两提升”工作中的组织推进、人员到位、工作绩效、资金使用等内容。同时，建立“双下沉、两提升”专项工作督导机制，成立“双下沉、两提升”专项工作督导组，开展专项工作政策举措贯彻落实情况的督导工作，及时查找工作落实中存在的问题，督促各级医院抓好整改落实，推动优质医疗资源持续高效下沉。
三、创新特点
（一）理念创新
全省医疗卫生系统主动转变服务理念，按照“医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉”的要求，城市医院、医生下沉基层服务、贴近基层所需；基层医生向家庭医生、责任医生转型，走出院门、走进社区，关心群众所求。
（二）制度创新
“双下沉、两提升”工作与全面深化医改互为依托、相互促进，以“双下沉、两提升”为突破口推动医改向纵深发展，通过医疗、医保、医药等重点改革的统筹推进，充分发挥出了医改政策的叠加效应。
（三）路径创新
合作双方医院因地制宜、因院制宜，以业务、技术、管理、资产等为纽带，采用全面托管、重点托管、专科托管、培育资源纵向整合的医疗集团或医联体等不同类型的合作办医模式，最终形成发展共同体、利益共同体、命运共同体。
（四）手段创新
以“互联网+”为契机加速医疗卫生事业供给侧改革，大力发展智慧医疗，加强卫生信息资源互通共享，利用现代互联网来打通医疗服务的“堵点”、破解看病难的“痛点”、消除医疗监管的“盲点”，改善群众就医体验。
（五）内容创新
通过医疗服务重心不断下沉，服务的关口继续前移，促进了预防、保健、康复、护理、养生、养老等健康服务业的统筹，把防与治更加紧密地结合起来，做好群众的“健康守门人”。
四、主要成效
全省积极贯彻落实省委、省政府“双下沉、两提升”工作部署和要求，经过2013年项目启动、2014年稳步实施、2015年全面推进和2016年做实做优四个阶段的努力，初步取得“群众得实惠、医院添活力、医改有突破”的成效。县级医院在医院管理、服务水平、人才培养、学科建设等方面取得新的进展，提高了医疗卫生资源的配置效率，推进了分级诊疗制度建设。2016年5月，“双下沉、两提升”工作在由国家卫生和计划生育委员会、中国卫生杂志社、健康报社主办的医改新举措评选中，荣获“2015年度‘推进医改服务百姓健康’十大新举措”称号。2016年12月，国务院医改领导小组发文将浙江省“双下沉、两提升”作为深化医药卫生体制改革典型案例向全国推广。
（一）服务能力有新提升
合作办医的县级医院业务水平明显加强，危重症病人诊治及急救能力得到提高，微创手术从几乎未开展到全面开展，平均每家医院建立专科、亚专科4个。2015年，合作办医的县级医院门急诊诊疗2572.6万人次，同比增长3.5%；出院85.8万人次，同比增长2.9%；手术22.4万人次，同比增长3.81%，其中Ⅲ类以上手术9.1万例，同比增长10.47%。合作办医地区县域内就诊率在2014年提高近5%的基础上，2015年又上升了3.09%，海宁、海盐等地已接近或超过90%。
（二）学科建设有新发展
2015年县级医院省、市级重点学科（专科）数量呈现增长趋势，一批适宜技术得到普及，微创手术、心脏介入等在县级医院得到快速发展，部分学科由一级向二级细化，推动了县级医院的学科发展。随着学科建设的发展，县级医院部分学科在当地的影响力不断提升，学术科研能力也得到加强，有的县级医院实现了省、市级课题零突破。如北仑区人民医院科研立项10项，其中省部级2项，荣获浙江省医药卫生科技奖2项。县级医院成功主办国家级、省市级继教项目多个，如海宁市中心医院举办国家级继教项目1个，省、市级继教项目6个。
（三）人才培养有新突破
双下沉人才培养逐渐从“输血”迈向“输血”和“造血”并重。2015年， 15家省级医院共下沉副高级职称及以上专家1627人次，城市医院接收县级医院培训1859人次。通过“请进来、送出去”，省级专家对县级医院的医务人员和管理人员进行传、帮、带，提升了县级医院医务人员的技术和管理水平。“本土化”人才队伍建设取得新成效，县级医院领军人才、中高级职称人员不断增加，如：景宁县人民医院新增省医学会委员4人、市级医学会委员十余人，20余名医护人员被评为畲乡名医护；三门县人民医院新增省龙头学科带头人1人、台州市重点培育学科带头人2人、台州市名中医1名；北仑区人民医院1人任省级学会副主委、1人入选省医坛新秀培养计划、3人被选为宁波市领军人才。
（四）深化医改有新进展
“双下沉”对城市三甲医院与县级医院合作办医、引导和鼓励医学类大学生到基层工作作出了制度性安排，使长期固化在城市大医院的优质医疗资源得到有效流动。城市大医院对基层医院的反哺补强、城市医生对基层群众的贴近服务，对分级诊疗体系的加快建立起到了重要的推进作用。2015年，全省有7个市、47个县（市、区）开展了分级诊疗试点工作，覆盖了70%地市和50%以上的县（市、区），试点地区基层医疗卫生机构门诊量较同期增长明显，基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗人次比例同比增加3.02%。基层医疗卫生机构的床位使用率也有一定幅度的提高。2016年6月，省政府办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，要求年内在全省实行分级诊疗；8月，国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局印发《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，将浙江省11地市列入国家分级诊疗试点城市名单，分级诊疗制度建设已在全省范围内全面开展、有序推进。