第二节 我国医院药房的现状
随着社会的不断发展和技术的快速进步，以及医药卫生体制改革的不断深入，医院药学面临着各种各样的内外压力，并进入新的发展时期。从历史沿革来看，医院药学的总体趋势仍是科技进步促进学科发展。当前，医院药房主要面临政策、市场、行业和社会四个层面的外部压力，医院药学需顺势而为，因势而动，采用前瞻性的策略，通过现代化的技术创新，对药房流程进行有效重组，以现状为基点，传承发展，提升学科地位。
一、政策层面
1．“三医”联动下的顶层政策
（1）医药 随着医药卫生体制改革的不断深入，医药分业将成为医院改革的重点之一。2012年的新医改方案、2013年印发的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》、十八届三中全会发布的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》等均明确要求打破“以药补医”的机制。医药分家不分业，医院中的医和药从经济上走向分开，但在技术服务上仍将紧密结合。自2012年以来，新医改政策的核心内容就是破除已在我国实行了近60年的医院药品加成政策，即实施医院药品零差率，向患者平价销售（公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道）。2017年，我国医院已全部实施药品零差率政策。近年来，一系列药品流通领域的改革组合拳陆续推出，如三流合一、两票制等，形成改革闭环，共推医药分业。因此，无论在形式上还是实质上，这些新政策都会给医院药学与医院管理的关系带来诸多影响。医院药品收入和利润的减少，是否对药学部门在管理上实行药房剥离、药房托管、药事外包产生影响，医院药学部门是否被弱化，医院药学学科是否被边缘化等问题引起了药学领域的广泛关注。但总的来说，药品零差率等新政策针对的是“药”而不是“人”，通过靠药品的收费向靠服务的收费转变，以倒逼方式将医院药学的发展融入国家卫生事业的总体要求中。
（2）医疗 作为新医改的核心内容，分级诊疗、双下沉等医疗层面的改革正在我国深入实施，而“大健康”“健康中国”等概念的正式提出与不断推进，也为卫生事业带来了巨大的变化。分级诊疗使业态和市场重新分配，原有上下级医院的工作现状会发生变化，如不同层次医院的门诊量会发生不同的改变，三级医院的门诊量可能逐步萎缩，传统药学工作需要从做浅做多做量向做深做优做强转变。另外，在医联体时代，临床科室和检验、放射等医技科室已较好地融入改革。但药师如何下沉？是否建立药联体，甚至与药店建立联动机制？此外，慢性病管理、精准给药等也是医院药房今后的业务内容。当前，医院药房亟须与时俱进，进一步革新技术重组流程和提升服务。
（3）医保 长期以来，我国医疗保险一直采用后付费模式，医疗机构按照诊疗项目收费，在患者治疗结束后，医疗保险机构依据患者发生的实际费用进行支付。这种传统的付费模式会直接诱导医疗机构实施过度医疗，从而增加患者的治疗费用。当今许多发达国家已经采用较为合理的预付费制度。20世纪90年代末，我国部分地区尝试了总额预付的方式。21世纪初，我国部分省（区、市）开始实施按病种收费管理试点工作，并在国内逐步开展。2017年，浙江省提出107个病种实行单病种付费。2011年，北京6家医院借鉴国际经验率先推行按病种分组付费（DRGs），该付费模式尽可能考虑到每位患者的个体差异性，更加科学、合理，故将是今后我国付费模式改革的发展方向。另外，医保支付价也是目前医保改革的热点之一。付费制度改革将直接影响医疗机构的诊疗行为，特别是对药品使用会产生巨大影响，药品使用从做加法向做减法转变。因此，一场新的医院药学改革正悄然而至。医院药学如何适应这种改革，在降低医疗总费用的前提下确保药学服务的质量是摆在医院管理者面前的一个重要课题。
2．药学行业的政策环境
（1）身份《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》等相关法律、法规已对医院药学部门做了明确的定位：既是负责药品供应管理和使用监督的职能单位，又是药学研究和应用的专业技术科室。世界卫生组织（WHO）和国际药学联合会（FIP）曾提出“八星药师”的目标。目前，我国《中华人民共和国药师法》正在酝酿中。随着该法的出台，药师的身份将更加被认可，责、权、利将更加明确。
（2）价值 新医改后医院药学处境尴尬，主要表现在医院药师的服务项目缺失、临床药学更加难以量化、药师价值无法完全通过价格体现等方面，从而制约了学科的发展。《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》中与医院药学有关的收费项目只有血药浓度监测、抗肿瘤化疗药物/肠外营养液集中配制、中药调配加工等，而西药调配、用药服务、临床药学等尚未提及。部分医院药学门诊或药学咨询平台等收费与广东、山东、云南等实行的PIVAS服务收费虽然已跨出了谋求药师价值体现的实践之路，但总体来说，在药品零差率政策实施后，药学行业为探索合理的补偿途径，建立药师激励机制，所呼吁的药事服务费尚未有各级政策的明文规定，还只是个别试点进行探索或多以医事服务费的名义出现。2017年，国家卫计委发布的《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》再次明确了药师在医疗服务中的重要性。随着药师分工更加明确，药师服务技术能力的不断提升，药师价值价格化为时不远。
二、市场层面
1．流通行业介入
随着医院药学逐渐变为成本中心，以及医药分业的不断推行，我国部分医院开始以多种形式与流通企业或大型社会药店展开合作，从最初的药库托管（零库存）到门诊药房甚至病区药房的托管，也有个别门诊药房社会化或药房剥离等。药房托管最常见的实现方式是物流供应链的延伸，即配送企业将药品的物流延伸到药品销售环节，这大幅降低了管理成本，将“硬支出”变成了“零库存”。在此过程中，配送企业会引入现代化的调剂设备，进一步从机器服务发展到人力托管，即针对日常技术含量低的调剂等工作，由配送企业直接提供大量的技工服务，从而实现了药房人员构成向多元化发展，促进原有医院药师服务阵地向临床转移，其中比较成功的案例有上海部分医院提出的医院供应链创新服务（SPD）项目。另外，随着第三方饮片代煎服务的平台化发展，中药房的饮片调剂也发生了流通上的变革。
2．药学服务竞争
新医改鼓励社会医疗的发展，努力构建公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。在当前医院药学倒逼改革的背景下，部分优秀的医院药学人员离开公立医院，或加入高品质的私立医院，为私立医院患者提供更加优质的、人性化的药学服务；或加入一些药事服务公司、合理用药公司、慢性病服务公司等。这些公司拥有大数据、网络信息等更为先进的技术、能力，以期构建如国外PBM等未来医疗、医药、医保三医联动的模式。这些体制外的机构更具竞争意识、主动意识和创新意识，人力资源变革更加灵活，它们将与公立医院抢占未来药学服务的广阔市场，竞争药学服务的高点。
3．药品外流趋多
在欧美发达国家，医院一般只设住院药房，而不设门诊药房，门诊患者必须到药店购药；同时，药店广泛地参与医疗保险业务，也是医疗保险最重要的终端，因此每年零售终端处方药与非处方药的销售额均十分巨大，而药店也发展成为重要的社交场所和社区健康中心。虽然我国一直允许医院处方外流，但因医院、药店和患者三方各自的心态、能力导致处方分流的情况并不多见。药品零差率推进了门诊药房的社会化进程。随着我国社会药店的转型发展、执业药师的能力建设、医疗保险等的有效对接，门诊药房“跑方”、药品销售以社会药店为主的局面即将到来，加之互联网医院、互联网药店的不断探索和发展，传统的医院药房将面临严峻的挑战。
三、行业层面
1．药学知识体系有待改良
长期以来，我国药学学校教育十分落后，课程设置局限，以学习药学理论，尤其是以化学为主，临床药学知识匮乏，与医院药学服务的工作性质不相符合，导致药师的临床业务水平有限。环视世界，美国的药师培养模式是值得我们借鉴的。近年来，我国部分医药院校开始重视临床药学的专业教育，加之从2004年起我国不断构建规范化的临床药师培养体系，注重以实践带动教学，由此我国临床药师的学习教育、临床培训机制逐渐与国外先进的药师培养模式接轨。当然，未来的药师将会分层化发展，医院药房应避免出现过度强调临床药师而轻调剂药师的局面。对于调剂药师，包括今后大量出现的药学技工，也需尽快构建相对应的教育培训体系。
2．药学管理体系有待统一
长期以来，我国药师被分成多个独立的群体，如医院药房由卫生行政部门主管，而药厂、药店则由药品监督管理部门主管，采取了两套体系平行发展。药厂与药店的生产和经营分别受《药品生产质量管理规范》《药品经营质量管理规范》的监管，因此多从药品质量的角度出发，准入资格虽然都需要配备执业药师，但他们的专业层次不一，且缺少临床药学服务的经验；而医院药房以保障临床药品供应为主，但药品质量管理方面没有相关的质量管理规范，且近年来工作重心正在向技术性的药学服务过渡，医院药师无须执业准入，职称晋升是其职业发展的主要内容。药学的两条腿发展削弱了药师的整体力量，限制了学科的快速发展，因此亟须我们构建医院药师和社会药师共建机制，促进两者融合发展。
3．药学行业合力有待加强
在医疗过程中，各种指南、共识都是统一临床医生行为的工具，能有效地形成行业合力。相比之下，药学行业虽有一些管理标准，但缺少全行业统一制定的、能定期更新的、细化可操作的专业技术标准，通常由各医疗机构自行探讨，故行业合力弱，导致行业效率偏低。
4．药品身份编码有待实施
目前，我国尚未对药品进行统一的身份编码，导致无法有效地实现药品流通、药品使用和药品监管全程溯源式的闭环管理，给药品安全和药学服务带来的负面影响是十分显著的。因此，药品身份编码需尽快在行业内推行。
四、社会层面
当前，人类社会迎来了新一次技术革命，人工智能时代即将到来。传统的调剂服务以及专业的临床药学服务都将发生巨大的变化。未来已来，如何运用新技术、新理念，化危机为机遇，是目前药学行业和药师个人需要思考的问题。社会在发展，我国社会的主要矛盾已从人们日益增长的物质文化需求同落后的生产力之间的矛盾转变为人们对美好生活的需求同发展不平衡、不充分之间的矛盾。美好的生活是公众的期盼，“最多跑一次”等许多新理念应运而生。此外，如何以公众为导向提供优质的药学服务，让公众更具获得感也是药学行业需要思考的问题。