第二节　问诊

问诊又称为病史采集，是指医生向患者或知病情的人询问而获取病史资料的过程。通过问诊可以了解患者患病的全过程、既往健康史、个人生活史及家庭成员健康状况等情况，不但可以摸清病情，而且可为诊断或进一步检查提供线索。尽管目前医学迅速发展，精密仪器和实验方法日新月异，但详细询问病史仍是诊断疾病的最重要、最基本手段。

一、问诊方法及注意事项

首先要有高度的同情心和职业精神。医生态度要严肃和蔼，语言要通俗易懂，避免用医学术语。其次要直接询问患者，如遇幼儿或神志不清可询问患者家属或知情人。第三医生要耐心听取，切忌主观臆断，避免先入为主，更不能暗示或诱导患者提供主观诊断所需的“根据”。最后要注意保护患者隐私。对患者有所顾忌的病史，应避免在众人面前大声询问，注意为患者保密。

二、问诊内容

1.一般项目

包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、现在住址、就诊或入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度等。其中年龄在1月以下新生儿要注明多少天，1岁以下婴幼儿要注明多少月，1岁以上要注明实足年，不能用“儿童”或“成年”代替。

2.主诉

主诉是病人感受最痛苦、最明显的症状或体征及其持续时间，也就是本次就诊的主要原因。主诉文字应简明扼要，如“寒战、高热、咳嗽3天”“胸痛、咳铁锈色痰半天”“腹泻、脓血便2天”。通过主诉可初步反映病情的轻重与缓急。

3.现病史

现病史是指疾病发生、发展、演变至就诊的全过程。询问及书写应按以下内容进行。

（1）起病情况　指发病的时间、起病的急缓、发病时的环境、起病的原因或诱因等。

（2）主要症状特点　包括主诉症状的部位、性质、程度、持续时间、加剧或缓解因素等。

（3）伴随症状　指伴随主要症状、出现时间并与其相关的其他症状。它是疾病诊断及鉴别诊断的重要依据。如头痛伴喷射状呕吐提示颅内高压，如头痛只伴有眩晕则考虑小脑肿瘤或椎-基底动脉供血不足。

（4）病情演变与诊治经过　病情演变是指主要症状的变化（加重或缓解）和新出现的相关症状。诊疗经过是指本次就诊前接受过的其他诊治情况。

（5）一般情况　患病后的精神状态、饮食、体重、睡眠及大小便情况。

4.既往史

指患者过去的健康状况和曾患过的疾病，特别是与本次发病有关的疾病。另外，还应了解传染病史、预防接种史、手术史、外伤史及过敏史等。

5.系统回顾

为避免遗漏其他系统疾病，将呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌与代谢、运动系统、神经精神系统所有症状逐个向患者查询的过程为系统回顾，通过系统回顾可以对病人健康状况进行全面的了解。

6.个人史

指患者的生活经历、职业、工作环境、饮食习惯与嗜好、有无冶游史和吸毒史。

7.婚姻史

询问婚姻状况，未婚或已婚、结婚年龄，配偶健康状况，若已故者应询问死因及时间。

8.月经史

女性患者应询问月经初潮年龄、月经周期、经期天数、经血的量与颜色、有无经期反应、末次月经日期或闭经日期等。记录格式如下：

9.生育史

包括生育次数、人工流产与自然流产次数，有无早产、难产、死产及计划生育情况等。

10.家族史

询问患者的父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况，有无遗传相关的疾病。