第三节　体格检查

体格检查是医生运用自己的感觉器官和借助简单的医疗器械（听诊器、叩诊锤、音叉等）对患者进行身体检查的一种方法。体格检查的基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。检查所获得的临床现象即医生的客观发现称为体征。体格检查须按顺序进行，先查一般状况，皮肤与黏膜、浅表淋巴结，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经系统进行检查。

一、一般检查

一般检查是对病人或被检者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊、嗅诊等方法进行检查。

（1）生命征　是评价生命活动质量的重要征象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，称为四大生命征（具体测量方法、数值和临床意义参见实践教学教材）。

（2）发育、体型与营养　发育正常与否可通过被检者年龄、智力及体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价，发育正常的成人指标是：①胸围约等于身高的一半；②两上肢平展的长度等于身高；③坐高等于下肢的长度。发育不正常一般与营养及内分泌功能障碍有关。正常成人的体型可分为正力型、无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）三种类型。营养状态通常根据被检者的毛发、皮肤、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，加以判断，临床上将其分为良好、中等、不良三个等级。

（3）面容与表情　正常人面色红润、表情自然、神态安怡。当机体患病后，常出现不同的病容与表情，如急性痛苦病容、慢性病容、贫血面容、甲状腺功能亢进面容、黏液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、满月面容、病危面容及脱水面容等。

（4）姿势、体位与步态　健康人肢体动作灵活、姿势端正。不同的体位对疾病的诊断有所帮助，自动体位是指身体活动自如，不受限制，见于轻症患者及正常人；被动体位是指自己不能自主调整或变换体位，见于极度衰竭或意识障碍者；为减轻病痛，被迫采取的某种特殊体位称为强迫体位，如强迫仰、侧、俯卧位及强迫端坐位、强迫蹲位、辗转体位、角弓反张位。走路时所表现的姿态称为步态，疾病状态下的异常步态有：蹒跚步态（鸭步）、慌张步态、醉酒步态、共济失调步态、偏瘫步态、跨阈步态、剪刀步态。

（5）意识状态　是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起不同程度的意识改变即意识障碍。根据意识障碍的程度不同可分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡及昏迷。

二、皮肤与黏膜检查

（1）皮肤的颜色、湿度与出汗、弹性改变　皮肤的颜色与色素量、毛细血管的分布、血液充盈度及皮下脂肪的厚薄有关。常见的皮肤颜色异常改变有苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着与色素丢失。皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关，汗多则皮肤较潮湿，汗少或无汗则皮肤较干燥，某些病理情况下出现多汗或无汗。皮肤的弹性取决于皮肤的紧张度，与年龄、营养状态、皮下脂肪、组织间隙所含液体的多少有关。

（2）皮疹、皮下出血、皮肤脱屑　多为全身性疾病表现之一，亦可见于某些药物或其他物质过敏等。常见的皮疹有斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹等。皮下出血直径小于2mm者称为出血点；直径3～5mm者称为紫癜；直径大于5mm者为淤斑；片状出血并有皮肤隆起者为血肿。正常人可有少量皮肤脱屑，麻疹患者可见米糠样脱屑，猩红热可见片状脱屑、银屑病可见银白色鳞状脱屑。

（3）蜘蛛痣与肝掌　为皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛故而得名蜘蛛痣，常见于面、颈、手和前胸。若手掌的大、小鱼际处发红，加压后褪色，称为肝掌。一般认为蜘蛛痣与肝掌的发生与肝脏对雌激素的灭活减弱有关。

（4）皮下气肿、水肿　皮下气肿常见于肺、胸壁受伤或肢体被产气细菌感染时。气体留于皮下组织，按压时出现捻发感。水肿是因皮下组织细胞内或组织间隙液体积聚过多所致。根据用手指按压后是否出现凹陷将其分为指凹性水肿和非指凹性水肿。

（5）毛发及指（趾）甲　正常人头发分布均匀、有光泽。毛发增多可见于某些内分泌疾病或长期使用皮质激素或性激素者，如为女性，除体毛、头发增多外，还可生长胡须；弥漫性脱发可见于黏液性水肿、伤寒及使用抗癌药物、放射线照射过量等；局部性脱发可见于脂溢性皮炎、斑秃、头癣、湿疹等。某些慢性缺氧性肺部疾病可使指（趾）末端膨大呈鼓槌状、称杵状指（趾）；当患缺铁性贫血时，指甲中央凹陷、周边翘起，称为反甲或匙状甲。

三、浅表淋巴结检查

正常浅表淋巴结很小，直径常在5mm以内，质地柔软，表面光滑，与周围组织无粘连、无压痛、不易触及。淋巴结检查应从上至下按序依次进行检查以免遗漏。若触及肿大淋巴结时，应注意描述部位、大小、数目、质地、压痛、活动度及有无粘连、瘘管、瘢痕和局部皮肤有无红肿等。

四、头、颈部检查

头部检查包括头发、头皮及头颅三项内容，其中头颅检查应注意大小、外形和运动等。

1.头部器官检查

①眼：眉毛有无稀疏或脱落；眼睑有无内翻、下垂、闭合障碍、水肿等；结膜有无充血、颗粒与滤泡、苍白、发黄及出血等；巩膜有无黄疸；角膜有无白斑、云翳、软化、溃疡及新生血管等，眼球双侧突出常见于甲状腺功能亢进（甲亢），单侧突出常见于局部炎症及眶内占位性病变；双侧眼球下陷见于严重脱水及眼球萎缩等，眼球运动检查包括有无斜视、复视或震颤；瞳孔检查包括大小、形态、位置、两侧是否等大等圆、对光反射、调节及辐辏反射等。

②耳：检查耳部时应注意检查耳部外形、大小、位置，外耳道情况，鼓膜有无穿孔及溢脓，乳突有无压痛，红肿及瘘管，有无听力障碍等。

③鼻：检查时应注意其外形、鼻翼有无扇动、有无脓血分泌物、鼻中隔有无弯曲、鼻窦有无压痛等。

④口部：检查应从外向里按顺序进行，检查内容包括口唇、口腔内器官和组织、口腔气味等。

2.颈部检查

颈部检查内容包括外形、运动、颈部血管、甲状腺及气管检查。

①颈部外形、运动及颈部包块：正常人颈部直立时两侧对称，活动自如。发现颈部包块应注意其部位、大小、活动性等特点与疾病的关系。

②颈部血管：注意观察颈动脉搏动度及有无颈静脉怒张、颈静脉搏动及血管性杂音。

③甲状腺：正常甲状腺位于甲状软骨下方，呈蝶状紧贴气管两侧，表面光滑、柔软，不易触及，做吞咽动作时可上下移动。甲状腺是否肿大可通过视诊、触诊及听诊结合进行。甲状腺肿大分为生理性肿大与病理性肿大两类，病理性肿大常见于甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌等。

④气管：正常人气管位于颈前正中部。检查时判断气管是否居中或有无气管牵曳征。

五、胸部检查

胸部是指颈部以下和腹部以上区域。一般使用传统的物理方法，按视诊、触诊、叩诊、听诊顺序进行，先检查前胸，再检查侧胸，后检查背部。

1.胸部体表标志

依据胸壁和胸廓结构特点，结合胸廓上的一些体表标志和人为的画线，能够较准确地记录或描述胸部各部分异常变化的部位和范围。常用的骨骼标志有锁骨、胸骨角、第7颈椎棘突、肩胛骨、腹上角、肋脊角等。胸部自然陷窝有胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、腋窝等。常用垂直标志线有前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。

2.胸壁、胸廓及乳房检查

① 进行胸壁检查时，应先检查皮肤、皮下脂肪、淋巴结及胸背肌肉，还应注意检查胸壁静脉有无曲张、皮下有无气肿、胸壁有无压痛。

② 在了解正常胸廓的基础上，注意鉴别有无扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、胸廓一侧或局部变形、胸部畸形等。

③ 乳房大约位于锁骨中线第4肋间隙，乳房视诊时应注意两侧乳房大小、形状及乳头位置，观察有无病理征象。

3.肺和胸膜检查

检查顺序一般为先上后下，左右对比，先前胸后侧胸再背部。

（1）视诊　静息状态下，健康人自主且有节律地呼吸。男性和儿童以腹式呼吸为主。女性以胸式呼吸为主，呼吸以肋间肌运动为主，整个胸部起伏比较大。正常人呼吸通常为两种呼吸运动的混合形式。当上呼吸道不完全阻塞时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹”征，因吸气明显费力，故又称为吸气性呼吸困难，常见于气管有异物、喉头水肿等。当下呼吸道不完全性阻塞时，因气流呼出受阻，呼出费力，呼吸时间延长，称之为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。正常成人呼吸频率为16～20次/分，呼吸节律整齐、深浅适宜。

（2）触诊

① 胸廓扩张度：胸廓随吸气与呼气而产生扩大与回缩的动度即胸廓扩张度。

② 语音震颤：被检者的语音声波沿其气管、支气管、肺泡传至胸壁产生振动，检查者可用手触及，称为语音震颤或触觉语颤。

③ 胸膜摩擦感：检查者双手分别平放在两侧腋下部，嘱咐被检者做深呼吸运动，此时两手能感觉到好似两层皮革相互摩擦。

（3）叩诊　正常肺部叩诊呈清音；肺与肝、心交界处之重叠部分呈浊音；未被肺组织覆盖的心脏、肝体表区域为实音；左胸下部肋弓上可有一个半月形鼓音区。

（4）听诊　呼吸时气流进出气道、肺泡产出振动发出声响，经肺泡传至胸壁，使用听诊器可在体表听到。听诊内容包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。

4.心脏检查

检查内容包括视诊、触诊、叩诊及听诊。

（1）视诊　包括心前区的外形；心尖搏动的位置、范围、强度、频率及节律的改变。

（2）触诊　包括心前区搏动、震颤、心包摩擦感。

① 心前区搏动能准确判断心尖搏动及心前区其他搏动的位置、强弱、范围等。

② 震颤是器质性心血管疾病的特征性体征。有震颤必然能听到心脏杂音，但听到杂音不一定能触到震颤。

③ 当患心包炎时，可在心前区触到与胸膜摩擦感相似的心包摩擦感，但不因屏住呼吸而停止。

（3）叩诊　其目的在于确定心脏及大血管的大小、形状及其位置。

（4）听诊　听诊顺序通常按逆时针方向进行，即二尖瓣听诊区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区。听诊内容包括：①心率与心律，正常成人心率在60～100次/分，节律规则。听诊能够发现的心律失常以早搏、房颤较常见。②正常心音共有4个，但一般只能听到第一心音（S1）与第二心音（S2），部分儿童和青少年能听到第三心音（S3），第四心音（S4）一般听不到。③心脏杂音，是指在心音和额外心音之外出现的具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音，它可与心音分开或连续，甚至完全掩盖心音。④心包摩擦音，因各种因素使心包壁层和脏层之间发生纤维蛋白沉着而变得粗糙，心脏搏动时，两层粗糙的心包互相摩擦而产生心包摩擦音。

5.血管检查

血管检查可为某些疾病的诊断提供重要的线索和依据。常用的检查方法有视诊、触诊和听诊。

（1）视诊

① 手背浅层静脉充盈情况的检查。

② 肝颈静脉回流征：正常人检查为阴性，阳性征是右心功能不全的重要佐证。

③ 毛细血管搏动征：阳性者见于脉压增大的疾病，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。

（2）触诊　主要指对动脉脉搏的触诊。触诊时，一般选用较浅表、易触及的大动脉，应注意观察脉搏的速率、节律、紧张度、强弱或大小、动脉壁情况等。

（3）听诊　正常人除有时在颈动脉与锁骨下动脉处听到动脉音外，其他各处动脉听不到声响，但当主动脉瓣关闭不全时，将听诊器放于肱动脉或股动脉处可听到“嗒—嗒—”音，称为枪击音；在甲状腺功能亢进患者肿大的甲状腺上可听到动脉杂音。

六、腹部检查

腹部上起横膈，下至骨盆，前面和侧面为腹壁，后为脊柱及腰肌。检查腹部须熟悉腹部解剖学中的体表标志及分区，熟悉各区的主要脏器。

1.视诊

视诊内容包括腹部外形，呼吸运动，腹部静脉，上腹部有无搏动、有无胃肠型及蠕动波，有无疝气、皮疹等。

2.触诊

触诊的主要内容包括：①腹部紧张度，如患弥漫性腹膜炎时，腹肌紧张，触之硬如木板，称为板状腹；患结核性腹膜炎时，出现半抵抗感，称为揉面感。②压痛及反跳痛，若用手指由浅入深按压时发生疼痛，称为压痛。腹壁或腹腔内的病变均可引起压痛。在压痛部位手指稍停片刻突然放手，病人疼痛加剧或出现痛苦表情，称为反跳痛，提示病变已波及腹膜壁层。③肝脏触诊法主要用于了解肝脏下缘的位置、质地、表面、边缘及搏动等。④正常胆囊不能被触及，当胆囊肿大时，可在右腹直肌外缘与肋缘交界处触及椭圆形或梨形的柔软肿块。当患胆囊炎症时，Murphy（莫菲）征可呈阳性。⑤正常情况下脾不能被触及，若触到脾应注意描述其大小、切迹、边缘质地、表面情况及有无压痛等。⑥肾脏触诊患者应取平卧位或立位，医生应用双手触诊，若能触到或夹住肾的下部，患者有类似恶心的不适感。

3.叩诊

腹部叩诊可以验证和补充视诊和触诊的结果，其目的在于确定肝、脾等实质器官的浊音界，有无叩痛，胃肠道充气状况，腹腔内有无积液、积气和包块等。

4.听诊

腹部听诊较少用，主要听取肠鸣音。

七、生殖器、肛门和直肠检查

男性外生殖器、肛门和直肠检查是机体全面检查中的一部分。男性生殖器检查包括阴茎、阴囊、前列腺等。女性生殖器检查通常由妇产科医生根据病情需要进行。肛门和直肠检查一般采用视诊和触诊，方法简单，但能为临床提供有关体征。

八、脊柱与四肢检查

脊柱是人体维持正常体位、姿势的重要支柱。其检查方法通常采用视诊、触诊、叩诊。检查内容主要包括脊柱弯曲度、有无畸形、脊柱活动度及有无压痛、叩击痛等。四肢病变的主要表现形式是疼痛、畸形、运动障碍、异常运动。四肢形态异常有：①腕关节变形，常见于腱鞘囊肿、腱鞘滑膜炎、腱鞘纤维脂肪瘤。②指关节变形，患类风湿性关节炎时，指关节呈梭状畸形；爪形手见于正中神经或尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等疾病。③杵状指（趾）常见于慢性缺氧性心肺疾病；匙状甲多见于缺铁性贫血。④浮髌征阳性见于关节积液。⑤“O”型腿与“X”型腿常见于佝偻病及大骨节病。神经、肌肉组织或关节损害均可引起运动障碍。

九、神经系统检查

1.生理反射

包括浅反射和深反射。

（1）浅反射　刺激皮肤、黏膜引起的反应称为浅反射。其内容包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射等。正常用“反射存在”表示，病变用“反射消失”、“迟钝”表示。

（2）深反射　刺激骨膜、肌腱引起的反射称为深反射。其内容包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射。描述反射结果同浅反射。

2.病理反射

病理反射指锥体束损害时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而出现的异常反应。其内容包括霍夫曼征、巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征，正常用“阴性”表示，病理用“阳性”表示。

3.阵挛

出现深反射亢进时，使相关肌肉处于紧张状态，该群肌肉出现有节律的收缩运动，称为阵挛。常见的阵挛有髌阵挛及踝阵挛。

4.脑膜刺激征

脑膜刺激征为脑膜或附近病变刺激脑膜而出现的表现，常见于脑炎、脑膜炎、颅内高压、蛛网膜下腔出血等。主要脑膜刺激征有颈强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。

① 颈强直　患者仰卧，医生用手托住患者的枕部做被动屈颈动作，如下颌不能接近前胸，且有阻力时为阳性。

② 凯尔尼格征　患者仰卧，髋关节、膝关节屈曲成直角，然后被动做伸膝的动作使小腿伸直，正常时不受限制，如不能伸直，出现阻力和疼痛时则以膝关节形成的角度来判断，小于135°为阳性。

③ 布鲁津斯基征　患者仰卧，两下肢伸直，医生以手托起头部，并用力前屈其颈部，若患者的膝关节及髋关节同时屈曲者为阳性。