- 简明疼痛学
- 艾登斌 谢平 许慧主编
- 7155字
- 2020-08-28 22:46:53
第四节 体液检查
（一）脑脊液检查
穿刺后测得的脑脊液压力，侧卧位成人为0.78～1.76kPa（80～180mmH 2O），婴儿和儿童为0.39～0.98kPa（40～100mm水柱），新生儿为0.098～0.14kPa（10～14mm水柱）。观测初压时应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动[随呼吸产生0.098～0.197kPa（10～20mm水柱的液面搏动）]和脉搏性搏动[随脉搏产生0.02～0.039kPa（2～4mm水柱的液面搏动）]。前者消失时，提示椎管内有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。
正常脑脊液无色透明，新生儿脑脊液（因含有胆红素）、陈旧出血或蛋白含量过高时，脑脊液可呈黄色。新出血时则呈红色或血性，必须和穿刺误伤引起的出血鉴别，前者脑脊液血染浓度前后均匀一致，离心后上清液黄色或淡黄色，潜血试验阳性，红细胞形态边缘皱缩或破裂，而创伤性出血则反之。细菌性脑膜炎时，脑脊液可呈乳白色或绿色混浊，垂直静置后可出现薄膜样沉淀物，如结核性脑膜炎有由液面倒悬至试管底部的漏斗样蛛网状薄膜等，在薄膜样沉淀物中寻得细菌的阳性率一般较高。
成人正常白细胞数在0.01×10 9个/L以下（早产儿及新生儿在0.03×10 9个/L以内），但多核白细胞不应超过5个，主要为小、中淋巴细胞。当脑膜有刺激性或炎性病变时，脑脊液的白细胞计数即可增多。故中枢神经系统感染性病变时，有多核或单核细胞的不同程度的增高；各种脑部肿瘤特别是邻近脑膜、脑室或恶性者，也有白细胞的增多。
1.生化检查
（1）蛋白
【正常参考值】
150～400mg/L，新生儿为1g/L，早产儿可高达2g/L。
【临床意义】
1）蛋白增高多与细胞增多同时发生，见于各种中枢神经系统感染。
2）也可仅有蛋白增高而白细胞计数正常或略多，称为“蛋白—细胞分离”，多见于颅内及脊髓肿瘤、椎管梗阻、急性感染性多发性神经炎、甲亢、糖尿病和铅、汞等金属中毒等。
（2）糖
【正常参考值】
450～750mg/L
【临床意义】
1）糖量降低见于细菌性或隐球菌性脑膜炎、恶性脑肿瘤等，系因糖的酵解加速的原因。
2）糖量增高见于血糖含量增高（故应同时查血糖量核对）以及中枢系统病毒感染、脑外伤、颅后窝及Ⅲ脑室底部肿瘤和高热等，以上均与血-脑屏障通透性增高有关。
（3）氯化物
【正常参考值】
72～75g/L
【临床意义】
1）减少：
常见于细菌性（特别是结核性）、霉菌性脑膜炎和血液氯化物含量有减少时。
2）增高：
常见于血液氯化物含量增高（如尿毒症、脱水等）。
（4）细菌学检查
对神经系统细菌性感染时十分必要，包括细菌、霉菌涂片和培养，必要时还需动物接种，以查明致病菌，供临床用药时参考。
（5）免疫学检查
常用的有补体结合试验和免疫球蛋白的含量测定。前者对囊虫、肺吸虫、钩端螺旋体及病毒等感染有一定助诊价值，后者有：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE以及其他免疫球蛋白，其中以IgG浓度最高，IgM不易查得。如IgG增高和查得IgM时，提示中枢神经系统有感染、脱髓鞘性疾病或血-脑屏障通透性增加。
（6）蛋白质电泳检查
正常脑脊液蛋白电泳图的条区与血清电泳图相似，主要分为前白蛋白、白蛋白、α 1、α 2、β 1、β 2与γ球蛋白等，因使用电泳的方法不同而含量差异很大，也与脑脊液蛋白含量有关。
脑脊液中蛋白量增高时，前白蛋白比例降低，甚至可消失；白蛋白来自血清，分子量较小，容易通过血-脑屏障，脑脊液蛋白增高时，白蛋白也增高。α 1、α 2球蛋白增加主要见于中枢神经系统萎缩性与退行性病变。γ球蛋白增高而总蛋白量正常见于多发性硬化和神经梅毒，两者同时增高时则见于慢性炎症和脑实质恶性肿瘤，也与血-脑屏障通透性增加有关，寡克隆区带（oligoclone）是指在γ球蛋白区带中出现的一个不连续的、一般在外周血不能见到的区带，是神经系统内部能合成IgG的标志，在95%多发性硬化患者中比IgG的增加发生早，有重要的助诊价值，但阳性也可见于急性感染性多发性神经炎、视神经炎、浆液性脑膜炎中。
2.酶学检查
正常人由于血-脑屏障完整，脑脊液内酶浓度比血清内酶浓度低；当颅脑损伤，颅内肿瘤或脑缺氧时，血-脑屏障破坏，细胞膜通透性也有改变，使脑脊液内酶量增加，且不受蛋白总量、糖含量及细胞数的影响；主要与脑细胞坏死程度和细胞膜的损害程度有关。常用的有谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸己糖异构酶和溶菌酶等；其中，乳酸脱氢酶在恶性肿瘤和细菌性脑膜炎时要较良性肿瘤和病毒性脑膜炎增高明显，有一定的鉴别诊断价值，也能反映病情的严重程度。溶菌酶的变化与蛋白、糖、白细胞尤其中性粒细胞的关系密切，在化脓性、结核性和病毒性脑膜炎含量分别不同，且不受药物治疗影响，因此，对鉴别和判断脑膜炎的性质有较大价值。
3.常规检验
（1）颜色检查
【正常参考值】无色水样液体。
【临床意义】
1）红色：
常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色，为穿刺损伤性出血。
2）黄色：
见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、脑栓塞；椎管梗阻；脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎；各种原因引起的重症黄疸；心功能不全、含铁血黄素沉着症、胡萝卜素血症、早产儿等。
3）乳白色：
见于化脓性脑膜炎。
4）微绿色：
见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。
5）褐色或黑色：
见于中枢神经系统的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。
（2）透明度检查
【正常参考值】
清晰透明
【临床意义】
1）微混：
常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿（未破裂者）。
2）混浊：
常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。
3）毛玻璃状：
常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。
4）凝块：
见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。
5）薄膜：
常见于结核性脑膜炎等。
（3）细胞计数
【正常参考值】
红细胞：无或少量。
淋巴及单核细胞：少量。
间皮细胞：偶见。
其他细胞：无。
【临床意义】
1）红细胞增多：
常见于脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓、硬膜下血肿等。
2）淋巴细胞增多：
见于结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、麻痹性痴呆、乙型脑炎后期、脊髓灰质炎、脑肿瘤、脑出血、多发性神经炎。
3）嗜中性粒细胞增多：
见于化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性脑炎、脑出血、脑脓肿、结核性脑膜炎恶化期。
4）嗜酸性粒细胞增多：
见于寄生虫性脑病等。
5）单核细胞增多：
常见于浆液性脑膜炎。
6）吞噬细胞：
常见于麻痹性痴呆、脑膜炎。
7）肿瘤细胞：
见于脑、脊髓肿瘤。
8）白血病细胞：
见于中枢神经系统白血病
（4）脑脊液白细胞总数
【正常参考值】
婴儿（0～20）×10 6/L
儿童（0～10）×10 6/L
成人（0～8）×10 6/L。
【临床意义】
1）各种脑膜炎、脑炎。化脓性脑膜炎时显著升高，可达数千万/L（数万/mm 3），以中性粒细胞为主；
2）结核性和真菌性脑膜炎时亦增高，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主；
3）病毒性脑膜炎一般增至数十至数百，以淋巴细胞为主，其中流行性乙型脑炎的早期以中性粒细胞为主。
4）脑出血或蛛网膜下腔出血亦见白细胞增多，但其来源于血液，如求校正的真正白细胞数（脑脊液白细胞数-脑脊液红细胞数/700）并无增高。
5）脑寄生虫病或过敏性疾病以嗜酸性粒细胞增高为主。
（5）蛋白定性试验
【正常参考值】阴性。
【临床意义】
1）脑脊液蛋白明显增高（++以上）：
常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脊髓腔等中枢神经系统恶性肿瘤及其转移癌、脑出血、蛛网膜下腔出血及梗阻等。
2）脑脊液蛋白轻度增高（+—++）：
常见于病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑膜血管梅毒、麻痹性痴呆、脑血栓形成等。
（6）葡萄糖半定量试验
【正常参考值】1～5管或2～5管阳性。
【临床意义】
1）脑脊液葡萄糖增高：
常见于饱餐或静脉注射葡萄糖后、血性脑脊液、糖尿病、脑干急性外伤或中毒、早产儿或新生儿等。
2）脑脊液葡萄糖降低：
常见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、神经梅毒、脑瘤、低血糖等。
4.细菌及寄生虫检查
【正常参考值】阴性。
【临床意义】
（1）脑脊液中有细菌，可引起细菌性脑膜炎。如急性化脓性脑膜炎常由脑膜炎奈瑟菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等引起；病程较慢的脑膜炎常由结核分枝杆菌、新型隐球菌等引起。
（2）脑脊液中若发现血吸虫卵或肺吸虫卵等，可诊断为脑型血吸虫病或脑型肺吸虫病等。
5.化学检验
（1）蛋白定量
【正常参考值】
腰椎穿刺：0.15～0.45g/L；
脑室穿刺：0.05～0.15g/1；
脑池穿刺：0.10～0.25g/L。
【临床意义】
1）化脓性脑膜炎，流行性脑膜炎蛋白质含量为3～6.5g/L；结核性脑膜炎刺激症状期蛋白质含量为0.3～2.0g/L，压迫症状期为1.9～7g/L，麻痹期为0.5～6.5g/L；脑炎蛋白质含量为0.5～3.0g/L。
2）引起脑脊液循环梗阻的疾病，如脊髓蛛网膜炎与脊髓肿瘤等，其蛋白质含量可在1.0g/L以上；
3）脑软化、肿瘤、退行性病变等，脑脊液蛋白可增至0.25～0.8g/L。
4）多发性神经根炎、浆液性脑膜炎、脑脊髓梅毒、麻痹性痴呆、脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、流行性脑炎、脊髓灰质炎等脑脊液蛋白亦增加。
（2）蛋白电泳
【正常参考值】
前白蛋白：0.03～0.07；白蛋白：0.51～0.63；
α 1-球蛋白：0.06～0.08；α 2-球蛋白：0.06～0.10；
β-球蛋白：0.14～0.19；γ-球蛋白：0.06～0.10。
【临床意义】
1）前白蛋白增高：
常见于舞蹈症、帕金森病、手足徐动症等；前白蛋白减少常见于脑膜炎。
2）白蛋白增高：
常见于脑血管病，如脑梗死、脑出血等；白蛋白减少见于脑外伤急性期。
3）α1-球蛋白增高：
常见于脑膜炎、脑脊髓灰质炎等。
4）α2-球蛋白增高：
常见于脑肿瘤、转移癌、胶质瘤等。
5）β-球蛋白增高：
常见于某些退行性变如帕金森病、外伤后偏瘫等。
6）γ-球蛋白增高：
常见于脑胶质瘤、重症脑外伤、癫痫、视神经脊髓炎、多发性硬化症、脑部感染、周围神经炎等。
（3）葡萄糖定量
【正常参考值】
成人：2.8～4.5mmol/L：
儿童：3.1～4.4mmol/1；
婴儿：3.9～5.0mmol/L。
【临床意义】
1）脑脊液葡萄糖增高：
常见于饱餐或静脉注射葡萄糖后、血性脑脊液、糖尿病、脑干急性外伤或中毒、早产儿或新生儿等。
2）脑脊液葡萄糖降低：
常见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、神经梅毒、脑瘤、低血糖等。
（4）氯化物测定
【正常参考值】
成人：120～132mmol/L；
儿 童：111～123mmol/L；婴 儿：110～122mmol/L。
【临床意义】
1）增高：
见于慢性肾功能不全、肾炎、尿毒症、浆液性脑膜炎及生理盐水静脉滴注时。
2）减低：
见于流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎等，尤其是结核性脑膜炎时最为明显。病毒性脑炎、脑脓肿、脊髓灰质炎、中毒性脑炎、脑肿瘤等，氯化物含量稍低或无显著变化。
6.酶学与免疫学测定
（1）脊液酶学测定
【正常参考值】
转氨酶（ALT、AST）：约为血清酶活性的1/2。
乳酸脱氢酶（LDH）：约为血清酶活性的1/10。
磷酸肌酸激酶（CPK）：低于血清酶活性。
【临床意义】
1）ALT、AST活性增高：
常见于脑梗死、脑萎缩、急性颅脑损伤、中毒性脑病及中枢神经系统转移癌等。
2）LDH活性增高：
常见于细菌性脑膜炎、脑血管病、脑瘤及脱髓鞘病等有脑组织坏死时。
3）CPK活性增高：
常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、进行性脑积水、继发性癫痫、多发性硬化症、蛛网膜下腔出血、慢性硬膜下水肿、脑供血不足及脑肿瘤等。
（2）脑脊液免疫球蛋白测定
【正常参考值】
IgG：10～40mg/L；IgA：0～6mg/L；
IgM：0～13mg/L；IgE：极少量。
【临床意义】
1）IgG增高：
常见于神经梅毒、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、小舞蹈病、神经系统肿瘤。
2）IgA增高：
常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、肿瘤等。
3）IgM增高：
常见于化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、肿瘤、多发性硬化症等。
4）IgE增高：
常见于脑寄生虫病等。
7.其他测定
（1）压力测定
【正常参考值】患者取测卧位时测定：
成人：0.69～1.97kPa；
儿童：0.69～1.96kPa；
婴儿：0.29～0.78kPa。
【临床意义】
1）压力增高见于：
①颅内各种炎症性病变：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、乙型脑炎、脊髓灰质炎。
②颅内非炎症性病变：脑膜血管梅毒、麻痹性痴呆、脑肿瘤、脑脓肿（未破者）、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿、颅内静脉窦血栓形成、脑积水、脑损伤、癫痫大发作、铅中毒性脑病等。
③颅外因素：高血压、动脉硬化、某些眼病、头部局部淤血或全身淤血性疾病等。
④其他因素：咳嗽、喷嚏、压腹、哭泣、深呼吸时等。
2）压力降低见于：
①脑脊液循环受阻：枕大区阻塞、脊髓压迫症、脊髓蛛网膜下腔粘连、硬膜下血肿。
②脑脊液流失过多：颅脑损伤后脑脊液漏、短期内多次放脑脊液、持续性脑室引流。
③脑脊液分泌减少。
④不明原因的颅内压降低（低颅压综合征）。
⑤穿刺针头不完全在椎管内。
（2）比重测定
【正常参考值】1.005～1.009。
【临床意义】脑脊液比重增高常见于脑系炎症、肿瘤、出血性脑病、尿毒症、糖尿病等。
（3）酸碱度及气体张力测定
【正常参考值】
pH：7.28～7.32； 
：22mmol/L；
：22mmol/L；
PO 2：5.3～5.9KPa；PCO 2：5.9～6.7kPa。
【临床意义】
1）脑膜炎双球菌性脑膜炎、糖尿病昏迷、结核性脑膜炎时，脑脊液pH值常减低。
2）急性脑梗死时，脑脊液pH值及PO 2降低，而乳酸升高，对判断脑缺氧、代谢和脑血流有帮助。
（4）色氨酸试验
【正常参考值】阴性。
【临床意义】化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、流行性脑膜炎，均可出现阳性反应。凡外观为无色透明的脑脊液，本试验阳性，则多为结核性脑膜炎。
（5）乳酸定量试验
【正常参考值】1.0～2.8mmol/L。
【临床意义】脑脊液乳酸含量增高常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑血流量明显减少、低碳酸血症、脑积水、癫痫大发作或持续状态、脑脓肿、急性脑梗死、脑死亡等。
（6）谷氨酰胺测定
【正常参考值】0.41～1.61mmol/L。
【临床意义】脑脊液谷氨酰胺增高常见于肝硬化晚期，进入肝性脑病期时可高达3.4mmol/L，出血性脑膜炎患者呈轻度增高。
8.适应证
（1）有脑脊膜刺激症状时可检查脑脊液协助诊断。
（2）疑有颅内出血时。
（3）有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而原因不明者。
（4）疑有脑膜白血病患者。
（5）中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术前腰麻、造影等。
要严格掌握禁忌证、凡疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。
（二）胸腹水检查
人体的胸腔、腹腔关节腔等统称为浆膜腔。正常情况下腔内含有少量起润滑作用的液体。当病理情况时腔内液体增多，发生积液，称为浆膜腔积液。按积液的性质分为漏出液和渗出液。漏出液是非炎性积液，是由于：①血浆渗透压降低，如肝硬化、肾病综合征、重度营养不良性贫血；②血管内压力增高，如慢性心功能不全；③淋巴管梗阻，如丝虫病、肿瘤压迫等。渗出液是炎性积液，常见于细菌感染。
正常人一般在胸腹腔内不存在大量积液，只有在病理情况下才会有胸腹腔积液发生。浆膜腔积液检查主要目的是为了区分积液的性质，这对某些疾病的诊断和治疗有重要意义。
【临床意义】
实验的目的在于鉴别漏出液和渗出液。
1.漏出液外观多为淡黄色、稀薄、透明状。漏出液颜色不一，多混浊。漏出液比重常小于1.018，漏出液一般不会自行凝结。黏蛋白试验（李氏试验）为阴性。非炎性的漏出液中细胞数量少，常少于300个/μl。漏出液为非炎症因素所致。
2.渗出液外观多为深黄色混浊、血性、脓性；比重常大于1.018。渗出液由于含有纤维蛋白原和组织、细胞破坏放出的凝血活酶，易凝结。黏蛋白定性检查，浆膜上皮细胞在炎性反应刺激下使黏蛋白分泌增加，所以渗出液中黏蛋白试验为阳性。显微镜检查，炎性的渗出液中细胞数量多，常大于500个/μ1。渗出液多为炎症性因素所致。
（三）关节腔积液检查
1.关节液颜色
【正常参考值】淡黄色或草黄色。
【临床意义】
（1）红色：
见于穿刺损伤或血友病的病理出血，如血友病色素性绒毛结节性滑膜炎等。
（2）乳白色：
见于结核性关节炎、急性痛风性关节炎或红斑狼疮病。
（3）绿色：
见于化脓性关节炎、慢性类风湿关节炎、痛风。
2.关节液透明度
【正常参考值】清晰透明。
【临床意义】炎症性关节病变时呈不同程度的混浊，甚至呈脓样；非炎症性病变可清晰或微混。
3.关节液黏稠度
【正常参考值】
悬滴法：4～6cm。
自然下滴法：1滴＜1秒。
【临床意义】各种炎症时黏稠度下降。
4.关节液蛋白测定
【正常参考值】
黏蛋白定性：阳性+++；
总蛋白定量：10.7～21.3g/L；
白蛋白/球蛋白：20∶1。
【临床意义】
（1）黏蛋白定性+++以下为异常，见于各种炎症，如化脓性、痛风性以及类风湿关节炎。
（2）炎症性关节炎总蛋白多为20～30g/L，类风湿关节炎或结晶性滑膜炎总蛋白多为40～70g/L。
5.关节液葡萄糖测定
【正常参考值】3.89～6.11mmol/l。
【临床意义】关节液葡萄糖最好与空腹血糖同时测定。非炎症关节炎时两者糖差约为0.56mmol/L，炎症性关节炎时两者糖差为＞1.4mmol/L，或关节液糖明显减少为＜2.24mmol/L。
6.关节液有核细胞计数
【正常参考值】0.2～0.6×10 9/L。
【临床意义】各种关节炎时有核细胞数增加。
7.关节液有核细胞分类
【正常参考值】有少量散在的细胞，主要是单核细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞，偶见散在的滑膜细胞。
【临床意义】
（1）白细胞总数增加：
1）白细胞数＞50×10 9/L，中性粒细胞常＞0.90，见于感染性炎症疾病，如急性细菌性感染、结核、Reiter综合征、病毒感染等。
2）白细胞数为（3～5）×10 9/L，中性粒细胞常＜0.30，见于轻度非感染性炎症疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病、绒毛结节状滑膜炎等。
3）白细胞数为（12～50）×10 9/L，中性粒细胞常＞0.50，见于重度非感染性炎症疾病，如类风湿性关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎。
4）白细胞数为（1～2）×10 9/L，中性粒细胞＜0.30，见于非炎症性疾病，如创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤等。
（2）类风湿细胞（“RA”细胞）：
见于类风湿关节炎、痛风及化脓性关节炎等。
（3）红斑狼疮细胞：
见于SLE等。
（4）组织细胞（吞噬细胞）：
见于Reiter综合征等。
（5）多核软骨细胞：
见于骨关节炎。
（6）肿瘤细胞：
见于骨肿瘤。
8.关节液结晶
【正常参考值】无。
【临床意义】
（1）尿酸盐结晶：
见于尿酸盐引起的痛风。
（2）焦磷酸钙结晶：
见于软骨石灰沉着病。
（3）滑石粉结晶：
见于滑石粉引起的慢性关节炎。
（4）类固醇结晶：
见于类固醇制剂引起的急性滑膜炎。
（5）胆固醇结晶：
见于结核性、类风湿关节炎。
9.类风湿因子（RF）测定
【正常参考值】阴性。
【临床意义】类风湿关节炎时，关节液RF阳性率可达80%～90%，且在血清阳性之前出现。