中枢性镇痛药通过作用于中枢神经系统，缓解或消除疼痛，并改变疼痛情绪反应，其典型代表是阿片类药物。阿片类药物通过与体内不同部位的特异性阿片受体结合而产生多种药理效应：与位于脊髓背角神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛上传至脑；也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。

阿片受体分为μ、κ、δ三种类型，并可进一步分为μ ₁、μ ₂、κ ₁、κ ₂、κ ₃、δ ₁、δ ₂等亚型。μ1受体主要参与脊髓以上水平镇痛，μ ₂受体与呼吸抑制、心率减慢、欣快感等效应有关，脊髓及脊髓以上部位的κ ₁、κ ₃受体介导镇痛、镇静、缩瞳等效应，δ受体与呼吸兴奋、烦躁不安、幻觉、焦虑等情绪活动有关。

（1）按阿片类药物的来源可以分为天然阿片类、半合成的阿片类制剂和人工合成的阿片类药物。

（2）按镇痛强度可以分为强阿片类药物和弱阿片类药物。强阿片类药物如吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼等镇痛作用确切，无封顶效应，通常用于全身麻醉诱导和维持用药，以及术后镇痛和中重度疼痛的治疗，弱阿片类药物如可待因、布桂嗪等主要用于轻、中度急慢性疼痛和癌痛的治疗。

（3）按作用于受体的效应分类，可以分为阿片受体激动剂、阿片受体激动-拮抗剂和阿片受体拮抗剂。阿片受体激动剂可以激活μ、κ、δ受体，如吗啡、芬太尼、羟考酮、哌替啶等。阿片受体激动-拮抗剂可以选择性激活某种类型阿片受体，而对其他类型有拮抗作用。如喷他佐辛主要激动κ、δ受体，而对μ受体有拮抗作用。在临床应用中，已使用阿片受体激动剂治疗的患者可以安全地换用其他的阿片受体激动剂，但不能换用阿片受体激动-拮抗剂，否则可能导致戒断反应。阿片受体拮抗剂如纳洛酮可以逆转强阿片类药物的药理作用，用于吗啡过量的抢救。

阿片类药物可以兴奋延髓催吐化学感受器，引起恶心、呕吐，对于曾使用阿片药物出现恶心呕吐的患者，推荐预防性应用止吐药物。

阿片类药物可以抑制脑干呼吸中枢，抑制呼吸中枢对血液二氧化碳分压升高的反应，使呼吸频率降低，呼吸代偿性加深，如剂量过大，则呼吸代偿能力减弱，出现潮式呼吸、发绀等症状，可以谨慎使用纳洛酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用。

对于接受规律给药的患者，如突然减量或停药则导致戒断症状，表现为焦虑、易激惹、出汗、发热、恶心呕吐等。

对于长期大剂量治疗的患者，可能出现胸腹壁肌肉僵直甚至肌阵挛。

阿片类药物通过激活μ、κ受体兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小。

患者可以预防性应用大便软化剂，维持足够液体和膳食纤维的摄入预防便秘的发生。

（1）按阶梯用药：WHO癌症疼痛治疗指导原则根据镇痛药物的作用强度和性质划分为3个阶梯，临床应用时根据患者疼痛的强度合理选择镇痛药物，在保证镇痛效果的同时，减轻不良反应，提高患者对镇痛药物的依从性。一阶梯药物包括非甾体类消炎镇痛药，主要用于轻、中度疼痛的镇痛。二阶梯药物包括可待因、双氢可待因等弱阿片类药物，主要用于中度疼痛的治疗，如使用最高限制剂量仍不能控制疼痛，则应选择三阶梯药物，目前临床上有淡化二阶梯用药的倾向。三阶梯药物包括吗啡、芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮等强阿片类药物，用于重度疼痛的镇痛。辅助药物包括抗抑郁药、抗惊厥药、皮质类固醇等，可以增强阿片类药物的镇痛效果，可用于任何阶梯中。

（2）确定合适的药物剂量：合适剂量为临床达到充分镇痛，同时可以耐受阿片药物副作用的剂量。

（3）给药途径：以无创给药为首选，吞咽困难者可选择经皮肤或经直肠给药，无创用药后疼痛无明显改善者，可选择肌内注射或静脉用药，全身用药产生难以耐受的副作用时，可以选择经椎管内给药或局部神经阻滞治疗。

（4）按时给药而非按需给药：根据药物的药代动力学特点，确定合适的给药时间。

（5）根据患者的疼痛情况调整用药剂量：对于疼痛反复发作的患者，可以根据患者耐受情况增加药物剂量，增加的幅度一般为原剂量的25%～50%，并注意防范各种不良反应的发生，如长期应用阿片类药物的患者经综合治疗后疼痛明显减轻，则需逐渐下调镇痛药物剂量，一般减少的幅度为原剂量的25%～50%，在保证镇痛效果的同时，注意避免出现戒断反应。

（6）如患者出现难以耐受的副作用，疼痛评分＜4分，可以考虑阿片类药物减量，然后再评估镇痛效果，如镇痛效果不佳或副作用持续存在，可以考虑换用另外一种阿片类药物。

吗啡为强阿片类药物，口服吸收快，在体内分布广泛，其脂溶性低虽然仅少量进入中枢神经系统，但是足以发挥效应。吗啡经肝脏代谢，其代谢产物吗啡-6-葡糖醛酸仍具有药理活性。吗啡主要经肾脏排泄，可经乳汁分泌，并可通过胎盘屏障进入胎儿体内。吗啡口服给药方便、无创、费用相对低廉，为最佳给药途径。硫酸或盐酸吗啡口服剂型有即释片、缓释片和水剂，镇痛效能无明显差异。吗啡缓释片服药后血药浓度相对平稳，无明显的血药峰值和血药浓度的波动，镇痛时间长。吗啡缓释片可以间隔12小时给药，24小时内服药次数少，有利于患者的日常生活和睡眠，提高了患者对镇痛药物的依从性，减少了吗啡耐药出现的机会，故推荐为临床首选镇痛药物。吗啡即释片服药后起效快，但会出现明显的血药峰值和血药浓度的波动。吗啡即释片的服药间隔时间为4～6小时，影响患者日常生活和睡眠，但与吗啡缓释片相比，费用相对低廉，可以用于药物滴定和控制爆发痛时给药。

吗啡具有强大的抗伤害效应，对持续性钝痛的镇痛作用大于间断性锐痛，对神经性疼痛的作用差，对组织损伤、炎症、肿瘤等所致的疼痛作用强，镇痛的同时伴有镇静。

吗啡能消除患者紧张焦虑、烦躁不安等情绪反应，有利于镇静催眠，剂量过大可以引起深睡眠甚至昏迷。

μ受体激动剂可以降低脑内抑制性中间神经元的活性，增加多巴胺能神经元的活性，提高脑内相应区域的兴奋性，从而使患者出现愉悦欣快的感觉，这是导致阿片类药物滥用的神经生理基础。

吗啡可以直接抑制脑干呼吸中枢，抑制呼吸中枢对血液中二氧化碳张力变化的反应，从而产生呼吸抑制。治疗量即可引起呼吸频率降低、潮气量减少，如患者呼吸系统正常可通过呼吸代偿反应保证分钟通气量不变。用药量过大，对呼吸系统的抑制加深，患者可出现潮式呼吸、缺氧、发绀，是急性中毒致死的主要原因。

吗啡可以直接抑制延髓咳嗽中枢，使咳嗽反射减弱或消失。但临床并不作为镇咳药物使用。

吗啡可以兴奋延髓催吐化学感受器，引起恶心、呕吐。

吗啡通过兴奋动眼神经缩瞳核，使瞳孔缩小，急性中毒时针尖样瞳孔是诊断的重要体征。

吗啡可以增加脊髓反射和肌张力。

吗啡具有止泻和致便秘的作用，吗啡增加胃肠道平滑肌张力，使胃肠蠕动减慢，排空延迟；抑制消化道腺体分泌；提高回盲瓣和肛门括约肌张力，使排出受阻；直接抑制中枢，抑制排便反射。

吗啡可以使奥狄括约肌痉挛性收缩，升高胆囊内压，诱发胆绞痛。阿托品可以部分缓解吗啡对胆道平滑肌的作用。

剂量过大可以引起支气管平滑肌收缩，诱发和加重哮喘。可以降低子宫张力延长产程，吗啡可以增加输尿管平滑肌张力和膀胱括约肌张力，导致尿潴留。

1）吗啡对心脏没有直接作用，吗啡可以扩张外周血管，降低外周阻力导致低血压。

2）吗啡通过抑制呼吸，使血液中的二氧化碳分压升高，引起脑血管扩张，增加脑血流量，升高颅内压。

吗啡具有免疫抑制作用，并可以促进组胺的释放。另外吗啡可以使抗利尿激素、催乳素、促生长素分泌增加，促黄体生成素分泌减少。

（1）镇痛作用：吗啡可以用于多种疼痛的镇痛，如严重烧伤、创伤所造成的疼痛；术后疼痛；癌痛；心肌梗死引起的心绞痛如血压正常也可以使用吗啡镇痛。但对于诊断未明的患者，则慎用吗啡镇痛。

（2）镇静作用：可以作为术前用药调整患者情绪。

（3）急性肺水肿的治疗。

（1）吗啡过敏者禁用。

（2）禁用于合并呼吸抑制、呼吸道阻塞性疾病及急性肝炎的患者。

（3）不建议用于慢性非癌性疼痛的长期治疗

根据患者既往镇痛用药史，疼痛的病因、强度和性质，以及患者一般情况、是否有心肺、肝肾等并发症，确定吗啡的初始剂量。对于曾服用过弱阿片类药物的患者，初始剂量可以为普通吗啡即释片5～10mg，吗啡缓释片10～30mg，对于一般情况比较差、伴有其他并发症、高龄的患者注意减少用药剂量，延长给药间隔时间。普通吗啡即释片可以间隔4～6小时给药。

患者的病情发生变化，服用吗啡后出现耐药现象以及初始剂量偏小等情况，均需要调整用药剂量，剂量增加的幅度根据初始剂量的大小而不同。详见第四篇第十五章第四节。

癌痛患者所需吗啡剂量可不受限制。但需警惕，随着吗啡用药量增加，其不良反应也增加。

（1）应用镇痛药物之前，诊断应明确，尤其对于急腹症患者。

（2）注意用药后的观察：充分告知患者和家属药物的剂量、作用和不良反应，防止患者用药过量。

（3）通常选择口服给药，吗啡静脉或肌内注射给药血药浓度波动大，药物耐受出现更快。

（4）吗啡镇咳作用弱，且有成瘾倾向，临床上不推荐使用吗啡缓解咳嗽，同样也不建议使用吗啡治疗腹泻。

（5）吗啡引起的恶心呕吐多为自限性，可通过联合用药控制恶心呕吐。便秘是吗啡最常见和顽固的副作用，作为镇痛治疗的一部分，需要预防性用药治疗便秘。

（6）定期评估患者的疼痛情况和吗啡的副作用，及时调整剂量。当采用其他方法进行镇痛治疗时，及时减少吗啡用药量。

（7）当出现呼吸抑制或急性中毒症状时，使用纳洛酮拮抗吗啡的药理作用。

羟考酮是从生物碱蒂巴因提取合成的半合成阿片类药，羟考酮口服生物利用度达60%～87%，消除半衰期约为4.5小时，代谢产物主要经肾脏排泄。羟考酮属于阿片受体激动剂，其镇痛强度约为吗啡的2倍，药效作用个体差异小，镇痛作用无封顶效应，适用于中重度疼痛的治疗。羟考酮主要作用于中枢神经系统和平滑肌，还具有抗焦虑作用。

临床上用于重度癌痛的镇痛治疗，初始剂量根据患者疼痛的程度和既往阿片类镇痛药物服药史确定，未使用过强阿片类药物的患者初始剂量为10mg/12h。

（1）羟考酮过敏者禁用。

（2）存在呼吸抑制、严重支气管哮喘或高碳酸血症患者禁用。

（3）麻痹性肠梗阻患者禁用。

（4）急性酒精中毒、肾上腺皮质功能不全、昏迷、脊柱后侧凸、甲状腺功能低下、前列腺肥大或尿道狭窄、一般情况差或合并严重肝肾功能疾病患者，慎用或禁用羟考酮。

（1）羟考酮治疗初期出现的副作用为阿片类药物典型的不良反应，如便秘，恶心、呕吐，嗜睡，瘙痒，头痛，口干，出汗乏力等。

（2）羟考酮加重惊厥患者症状，可能导致或加重癫痫症状。

美沙酮是一种人工合成的阿片类药物，药效与吗啡相似。美沙酮是碱性脂溶性药物，口服、舌下含化、经直肠给药等给药途径均吸收良好。口服给药起效时间为30～60分钟，3小时达血药浓度峰值，半衰期个体差异性大，约为13～48小时（平均25小时）。美沙酮在体内分布广泛，仅有1%的药物在血液中，重复给药可以造成组织蓄积。美沙酮主要在肝脏代谢，其代谢产物无药理活性，经肠道和肾脏排出体外，约10%的药物未经代谢以原型直接排出体外。美沙酮药效与吗啡相似，具有镇痛、镇静、呼吸抑制、缩瞳等作用，与吗啡相比，美沙酮具有作用时间长，不易产生耐受性，药物依赖性低的特点。

美沙酮在临床上作为强阿片类药物，用于重度癌痛的镇痛治疗。由于口服给药后起效时间约为30～60分钟，因此不适用于急性暴发性疼痛。美沙酮可以阻断NMDA受体，降低患者的超敏反应，可以用于肿瘤引起的神经源性疼痛。对于出现吗啡耐受的患者，可以改用美沙酮治疗。转换过程中注意应从小剂量开始给药，根据患者疼痛的情况调整剂量。美沙酮在体内分布容积广，长期用药应注意药物蓄积中毒，长期应用美沙酮的患者可8～12小时服药一次。美沙酮也可以用于阿片类药物依赖的脱毒治疗。

高龄或伴精神症状者、神经昏迷状态的患者、颅内高压、呼吸功能不全、肝肾衰竭、婴幼儿、分娩镇痛禁用。

（1）美沙酮长期反复用药可导致组织蓄积且个体差异性大，因此长期用药者应定期评估患者的镇痛情况和不良反应，及时调整剂量。

（2）美沙酮可以抑制呼吸，急性中毒时可用纳洛酮拮抗。

（3）服用美沙酮期间慎用镇静催眠药，禁忌饮酒。

（4）异烟肼、吩噻嗪类、尿液碱化剂可以减少美沙酮排泄，合并用药时需调整剂量。

（5）与抗高血压药物合用可以使血压下降，注意防范低血压。

（6）美沙酮的副作用个体差异性大，便秘是常见的副作用之一，恶心、呕吐较吗啡轻，最为严重的副作用为呼吸抑制。

哌替啶是一种人工合成阿片类药物，其镇痛作用是吗啡的1/10，作用时间较吗啡短，无镇咳作用。所有给药途径均可吸收，但口服用药的可靠性差。哌替啶在体内的代谢产物为去甲哌替啶，其镇痛效能为哌替啶的1/2，神经毒性是哌替啶的两倍，半衰期为哌替啶的10倍。因此大剂量反复应用哌替啶可以造成去甲哌替啶的蓄积，出现震颤、抽搐、肌阵挛和癫痫发作等神经中毒症状。

哌替啶只适用于短时的急性疼痛，不适用于需要长期用药的慢性疼痛和癌痛的治疗，可用于术后镇痛、麻醉前用药和急性创伤性疼痛的治疗等。哌替啶治疗急性疼痛一般为50～150mg肌内注射，或50～100mg静脉注射（或成人0.3mg/kg），每2～4小时1次，极量为一日600mg。应注意哌替啶具有刺激性，一般不能皮下注射，反复肌内注射可在局部形成硬结妨碍药物吸收。

（1）不推荐用于癌痛的治疗

（2）因为可导致兴奋、谵妄、惊厥、呼吸抑制等，禁忌与单胺氧化酶抑制剂合用。

（3）颅脑损伤、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、严重肝功能不全患者禁用。

（1）因其特殊的副作用，超过200mg每3小时的剂量，可明显增加中枢神经系统毒性反应，因此哌替啶不能作为吗啡的替代药物。

（2）哌替啶作用时间短、迅速出现耐药、注射局部疼痛及吸收不确切，因此应避免在癌痛患者中的应用。

（3）哌替啶过量可以导致呼吸抑制，需使用纳洛酮拮抗。

（4）肌内注射哌替啶，血药浓度波动大，患者容易出现耐药和药物依赖。

芬太尼为人工合成的强效阿片类药物，为阿片受体激动剂。由于芬太尼具有分子量小、脂溶性好、刺激性小的特点，适合于经皮给药，是现阶段临床唯一可用的阿片类透皮剂，尤其适用于不能口服镇痛药的患者。芬太尼透皮贴剂由枸橼酸芬太尼和透皮缓释给药系统组成，有效成分经透皮缓释给药系统的特殊微孔缓释膜渗透入皮肤，首次使用贴剂后6～12小时达血浆峰浓度，12～24小时达稳态血药浓度，72小时内持续释放芬太尼，其释放速率保持相对恒定。芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）有4种规格：2.1mg/贴，4.2mg/贴，8.4mg/贴和12.6mg/贴；释放芬太尼的速率分别为：12μg/h，25μg/h，50μg/h和75μg/h。芬太尼镇痛效应和血药浓度密切相关，但也存在明显个体差异，芬太尼主要经肝脏代谢，其代谢产物无镇痛作用，大部分药物经肾脏排泄，少部分以原形形式经尿液和粪便排出。取下贴剂后芬太尼血药浓度逐渐下降，半衰期约为17小时（13～22小时）。

适用于中重度癌痛和非恶性疼痛的镇痛治疗。

芬太尼透皮贴剂在下列患者中慎用或禁用：

（1）合并慢性肺部疾病患者。

（2）颅脑外伤及颅内高压者。

（3）合并心脏疾患的患者。

（4）肝肾功能损害患者。

（5）发热患者：由于皮肤的通透性和芬太尼的释放速度随温度升高而增加，故发热患者必要时应调整剂量或暂停使用。

（6）妊娠妇女、哺乳期妇女、儿童应慎用或禁用。

（1）芬太尼透皮贴剂为强效阿片类药物，起效慢，故不应用于治疗短期疼痛、非连续性疼痛或术后疼痛以及从未使用过阿片类药物的非癌痛患者。

（2）掌握好个体用药剂量是有效镇痛和避免药物不良反应的关键。既往未使用过强效阿片类药物的患者初始剂量为25～50μg/h（即2.1mg/贴～4.2mg/贴），曾服用过强效阿片类药物的患者按等效剂量转换公式计算所需要的剂量。芬太尼透皮贴剂和口服吗啡的等效剂量转换公式：多瑞吉（μg/h，q72h）=1/2×吗啡口服量（mg/d）。确定剂量后，若疼痛得到完全或明显缓解，则72h后按照该剂量继续给药，每72h更换一次，若疼痛24小时未缓解，则按照25μg/h增加剂量，直至获得满意的疼痛缓解或最大剂量300μg/h。

（3）芬太尼透皮贴剂不良反应与吗啡类似，患者出现嗜睡、头晕、恶心、呕吐、便秘等，经对症处理后大多明显缓解。

（4）芬太尼透皮贴剂具有起效慢、滴定时间长，代谢慢，不易用调整剂量来缓解不良反应，大剂量使用价格高等缺点，但镇痛效果好，药效持续时间长，使用方便，与吗啡比不良反应轻，尤其适用于不能口服用药的患者。

可待因是阿片中的天然成分，是弱阿片类药物的典型代表，其镇痛作用约为吗啡的1/12，主要用于轻、中度疼痛的镇痛。可待因口服吸收良好，临床主要使用可待因口服片剂，口服后约30～45分钟起效，1小时达血药浓度峰值，作用维持时间约4小时。可待因主要在肝脏代谢为吗啡和去甲可待因，经肾脏排泄，少部分以原形形式排出。可待因可以通过血-脑屏障和胎盘屏障，少量分泌入乳汁中。

（1）用于轻、中度癌痛及短期内非癌痛的镇痛治疗：临床常联合应用可待因和阿司匹林，常用剂量为30～90mg，每隔4～6小时服药一次。可待因属于弱阿片类药物，药量增加后，副作用增加但疗效不增加，因此对于重度疼痛，不宜盲目加大可待因剂量，而应改用吗啡等强阿片类药物镇痛。

（2）用于治疗严重咳嗽，尤其是肺癌引起的干咳。但可待因可以抑制支气管腺体分泌，使痰液黏稠不易咳出，故慎用于痰多的患者。可待因常用剂量为30～60mg，每隔4～6小时服药一次。

过量应用可待因可以引起中枢神经系统兴奋，甚至导致惊厥。

（1）可待因副作用与吗啡类似，可以引起便秘、嗜睡、恶心、呕吐等，但程度较吗啡轻，大剂量应用也可导致呼吸抑制、惊厥。

（2）可待因的生理依赖性较吗啡弱，临床用于癌痛患者时基本无身体依赖现象。

喷他佐辛是人工合成的阿片类药苯丙吗啡烷的衍生物，属于阿片受体激动-拮抗剂。喷他佐辛主要激动阿片κ受体，较大剂量时可激动δ受体，对μ受体有较弱的拮抗作用，镇痛强度约为吗啡的1/4～1/3。肌内注射15分钟，静脉注射2～3分钟后达血浆浓度峰值，半衰期约为2小时。喷他佐辛主要经肝脏代谢，经肾脏排泄。大剂量应用可以引起血压升高、心率加快，这可能与喷他佐辛可以升高血浆中儿茶酚胺的浓度有关。

喷他佐辛可以用于各种中重度疼痛的治疗，如癌痛、创伤性疼痛、术后疼痛等，也可以用于麻醉前给药，麻醉中辅助镇痛等。

呼吸道梗阻性疾病、呼吸功能不全、心律失常、惊厥、颅内高压、甲状腺功能低下的患者慎用或禁用。

（1）恶心、呕吐是喷他佐辛常见的不良反应，偶可出现呼吸抑制、烦躁不安、焦虑甚至惊厥等中枢神经系统毒性反应，组胺释放诱发荨麻疹、支气管痉挛、喉痉挛等。

（2）喷他佐辛增加胆道括约肌张力，不推荐在胆道内镜检查或胆道疾病患者中应用。

（3）长期反复注射喷他佐辛，可使皮下组织或肌肉内产生无菌性脓肿、溃疡和瘢痕。

地佐辛是人工合成的强效阿片类镇痛药，其镇痛强度、作用时间和维持时间与吗啡相当。地佐辛主要激动阿片κ受体，对μ受体有部分激动-拮抗作用。肌内注射地佐辛起效时间约为15～30分钟，半衰期平均为2.4小时。地佐辛主要经肝脏代谢，经肾脏排泄。

地佐辛可以用于各种中重度疼痛的治疗。成人单次肌注剂量为5～20mg，应根据患者体重、年龄、疼痛程度、一般情况以及合并用药情况调整剂量，必要时每隔3～6小时重复用药一次，一天最高不超过120mg。

（1）对阿片药物过敏者禁用。

（2）合并呼吸抑制、颅脑损伤、颅内高压、肝肾功能不全患者慎用。

（3）妊娠妇女、哺乳期妇女、儿童慎用。

（1）地佐辛常见不良反应为恶心、呕吐、头晕，偶可见出汗、寒战、高血压、低血压，心律不齐等，地佐辛不易出现生理成瘾性。

（2）与阿片类镇痛药、静脉麻醉药、镇静药以及酒精等合用，应减量。

丁丙诺啡是天然阿片生物碱蒂巴因的衍生物，属于强阿片类镇痛药，镇痛作用约为吗啡的30倍，但使用剂量有封顶效应。丁丙诺啡与μ受体的结合力强，约为吗啡的50倍，可置换与μ受体结合的麻醉性镇痛药，从而产生拮抗作用，不适合与吗啡等阿片受体激动剂同时应用。丁丙诺啡一旦与受体结合则不易解离，从而维持较长时间的药理作用。丁丙诺啡的药效学特征不是由药代动力学决定的，与受体结合的特性相关，即血药浓度与镇痛作用间的相关性差。丁丙诺啡口服首关效应明显，生物利用度低，舌下含服吸收好，约30分钟起效，1～2小时达到作用峰值，持续时间约为6～8小时，因此长期用药的患者可选择舌下含服的给药途径。丁丙诺啡静脉注射15分钟起效，30～40分钟达作用峰值，维持约4～6小时。

丁丙诺啡属于中长效强效镇痛药，可用于中重度癌痛及非恶性疼痛的镇痛以及术后镇痛等。

（1）丁丙诺啡可以通过胎盘和血-脑屏障，抑制新生儿呼吸，因此禁用于分娩镇痛。

（2）妊娠妇女、老年患者禁用。

（3）对吗啡过敏的患者，以及合并呼吸抑制、呼吸道阻塞性疾病或急性肝炎、瘫痪、胃排空延迟的患者禁用。

（4）慎用于轻度疼痛以及病因不明的疼痛的治疗。

（1）丁丙诺啡属于部分μ受体激动剂，不能与完全性阿片受体激动剂联合使用。

（2）首次应用丁丙诺啡可能出现头晕、恶心、呕吐等不良反应，但程度较吗啡轻。对心脏、肝肾等无明显损伤，可以安全用于心肌梗死患者的镇痛。

（3）丁丙诺啡虽然也有呼吸抑制效应，但程度远较吗啡、哌替啶轻。

（4）丁丙诺啡生理成瘾性小，但临床应用时仍可以观察到部分患者对该药有一定的依赖性。

纳洛酮是羟氢吗啡酮的衍生物，与μ受体亲和力强，与κ受体、δ受体也有一定亲和力，结合后可以置换与受体结合的阿片激动剂。纳洛酮既可以拮抗阿片受体激动剂，也可以拮抗阿片受体激动-拮抗剂，但对丁丙诺啡的拮抗作用较弱。纳洛酮静脉注射后2～3分钟达血药浓度峰值，维持30～45分钟，肌内注射10分钟达峰效应，维持约2.5～3小时。纳洛酮主要在肝脏代谢，经肾脏排泄，半衰期约为30～80分钟。

（1）拮抗麻醉性镇痛药急性中毒的呼吸抑制。

（2）拮抗全麻术后麻醉性镇痛药的残余作用。

（3）拮抗新生儿因受母体中麻醉性镇痛药影响而致的呼吸抑制。

（4）诱发戒断症状，对疑为麻醉性镇痛药成瘾者有诊断价值。

高血压、嗜铬细胞瘤、心血管和脑血管病变的患者慎用或禁用。

（1）纳洛酮起效快，作用时间短，拮抗长效阿片类药物时，应注意防范呼吸恢复后再抑制的情况。

（2）应用纳洛酮拮抗后，可因患者痛觉突然恢复、剧烈疼痛，表现为交感神经兴奋的症状，如血压升高、心率增快、心律失常甚至出现肺水肿或室颤。

（3）纳洛酮也可以用于拮抗椎管内使用阿片类药物引起的呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留等并发症。

纳曲酮药理作用与纳洛酮相似，但药效强、作用时间长。纳洛酮只有口服制剂，主要用于戒毒后维持治疗。

曲马多是一种人工合成的中枢性镇痛药，对中枢神经系统内的阿片受体亲和力弱，通过抑制中枢内单胺能神经递质的重摄取、激活脊髓内胆碱能系统发挥镇痛作用。曲马多还可以抑制神经元对去甲肾上腺素的再摄取，增加神经元外5-羟色胺的浓度产生镇痛效应。曲马多口服20～30分钟起效，2小时达血药浓度峰值，维持时间约6小时。肌内注射1～2小时达血药浓度峰值，维持时间约5～6小时。

曲马多用于中度癌痛，以及中度急、慢性非恶性疼痛和术后疼痛的治疗。使用剂量为50～100mg，每隔4～6小时服药一次，每日总量不宜超过400mg。

（1）禁忌与单胺氧化酶抑制剂合用。

（2）与酒精、镇静药、镇痛药或中枢神经系统药物联合应用容易出现药物中毒。

（3）阿片药物过敏者慎用。

（4）妊娠妇女和哺乳期妇女慎用。

（1）曲马多不良反应与吗啡相似，但程度较轻。

（2）曲马多在临床治疗量无呼吸抑制，对心血管系统无显著影响，对老年人和合并呼吸道疾患的患者尤其适合。

（3）曲马多较少出现身体依赖。

氯胺酮为环乙哌啶衍生物，是目前唯一具有确切镇痛作用的非巴比妥类静脉麻醉药。氯胺酮是NMDA受体拮抗剂，小剂量氯胺酮可以作用在非特异性丘脑-新皮层系统，阻断脊髓网状束与痛觉有关的传入信号，发挥镇痛作用。

可用于神经病理性疼痛以及癌痛等慢性顽固性疼痛的治疗。临床上常联合应用氯胺酮和吗啡，采用PCA的方法静脉用药，患者可以根据疼痛程度自己追加药物。

高血压、严重心血管病变、急慢性酒精中毒、颅内高压、眼内压升高、甲状腺危象、甲状腺功能亢进、精神异常患者禁用。

氯胺酮的不良反应与药物剂量、给药途径以及患者年龄的等因素有关。

布桂嗪为中等强度镇痛药，镇痛作用为吗啡的1/3，起效迅速，口服10～30分钟起效，维持约3～6小时。口服成人一次30～60mg，一日90～180mg，儿童一次1mg/kg。肌内注射剂量为100mg，4～6小时一次。布桂嗪经肝脏代谢，经尿和粪便排出。

布桂嗪可以明显抑制皮肤、黏膜、运动器官（关节、肌肉、肌腱）的疼痛，但对内脏器官疼痛的镇痛效果较差。主要用于治疗偏头痛，三叉神经痛，牙痛，炎症性疼痛，关节、神经疼痛，外伤性疼痛，术后疼痛以及癌痛等。

妊娠及哺乳期妇女慎用。

（1）布桂嗪不良反应偶可见恶心、眩晕、黄视、全身发麻等，停药即可消失。

（2）布桂嗪生理成瘾性较吗啡轻，但连续应用可产生耐受和成瘾，应防止滥用。