病例6
多系统损害化验结果困惑丛生 抓重点表现重复检验终获生机
疑难病例之所以疑难，是因为临床表现多样，以及实验室结果分析起来往往自相矛盾。如何在实验室结果看似不支持临床诊断的情况下进行分析，并把握住矛盾的主要方面，从而寻求突破，是需要我们不断学习的。下面介绍一个典型的病例，其中涉及的多方面的临床和检验知识一定会让大家大开眼界。
反复腹胀半年，暂住消化科
急诊室常常收治一些多系统损害的患者，这类患者涉及多个科室，需要多个科室一起碰头商讨先放在哪个科室处理。
有一天我接到了急诊室小刘打来的电话：“现在有一位42岁的女性，有多系统疾病，目前有胸闷、气促，请你们来会诊。”我赶到急诊室，看到消化科的小周和心内科的小来都到了，小刘开始介绍病情。
患者因反复腹胀半年，再发伴加重2个多月来院。半年来患者于无明显诱因下反复出现腹胀，可自行缓解，无乏力，无恶心，无纳差，无腹痛，患者未予重视。2个月前患者再发腹胀，进行性加重，伴咳嗽，咳少许白痰，体温最高为37.6℃，胃纳差，无其他不适，遂就诊当地人民医院。检查发现患者糖链抗原125（CA125）为1042.95 kU/L；胸部CT显示两下肺少许斑片状阴影；心脏增大，心包少量积液，双侧胸腔少量积液；腹部CT显示腹盆腔积液；心电图显示快速型房颤。当地人民医院诊断为腹水待查、肺部感染，予患者利尿、抗感染等对症支持治疗。但患者未见明显好转，为求进一步诊治，遂来我院。患者既往于2004年因甲状腺功能亢进症在当地人民医院行甲状腺切除术，术后未定期复查；2008年行剖宫产手术，术中无特殊情况；个人史、月经史、家族史均无异常。
了解完病史后，我们一起查看患者的化验单，结果显示白细胞12.0×109/L，中性粒细胞84.2%，超敏C-反应蛋白14 mg/L，B型钠尿肽前体（pro-BNP） 20700 pg/mL（正常参考值0～100 pg/mL），血淀粉酶2105 U/L（正常参考值0～100 U/L），尿淀粉酶3010 U/L（正常参考值0～500 U/L），D-二聚体57080μg/L（正常参考值0～1500μg/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）75 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）228 U/L，白蛋白32.6 g/L，总胆红素56.8μmol/L，肿瘤标志物中CA125明显增高（1042.95kU/L）。
看完化验结果我百思不得其解，于是去看患者。患者略显消瘦，由于长期的疾病影响，看起来营养不良，体温37.6℃，血压153/91 mmHg，脉搏83次/分，呼吸20次/分；神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，全身皮肤未见出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心率90次/分，心律明显不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹膨隆，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阳性，肾区无叩痛，肠鸣音3次/分，双下肢中度凹陷性浮肿。
我说：“患者的血CRP仅轻度增高，体温也呈低热，将胸部CT的渗出影与双侧胸腔积液和明显升高的pro-BNP结合起来分析后，我考虑是心功能不全所致。至于D-二聚体增高，患者的血氧分压正常，这在临床上也不符合肺栓塞的表现。更重要的是，肺栓塞患者很少会出现如此之高的D-二聚体水平，其中必有蹊跷。”
小来接道：“患者的pro-BNP增高，加上多浆膜腔积液，如果用心功能不全来解释是可以的，但是肝功能异常以及血、尿淀粉酶增高这事就不好解释了。还是请消化科先将患者收住院吧。”
消化科小周看了看化验结果，无奈道：“这肯定是一种病的全身表现，我暂且将患者收了去。这淀粉酶可不能只看化验结果，要结合患者的临床表现。患者没有腹痛，腹部也无压痛，并非急性胰腺炎的典型表现。目前床边B超也未发现患者胰腺有坏死的表现，得等完善上腹部CT检查后再分析，以后还要请相关科室协助诊断啊！”
各种检查后，仍未找到诊断线索
会诊结束后我仍然记挂着这位患者，几天后遇到小周，我问起患者的情况，小周说道：“患者来我们科后，我们予患者头孢他啶针抗感染、泮托拉唑钠抑酸、腺甘蛋氨酸护肝、生长抑素针减轻胰腺水肿以及营养支持和补液等治疗。由于患者之前白蛋白很低，在给予患者白蛋白的基础上给予呋塞米（速尿），同时完善相关检查。患者的自身抗体包括自身免疫性肝病的抗体均是阴性的，肝纤维化五项指标均增高，包括层粘连蛋白109.61μg/L（正常参考值0.51～50μg/L），透明质酸247.9μg/L（正常参考值0～100μg/L），III型前胶原116.81μg/L（正常参考值0.02～30μg/L），IV型胶原120.84μg/L（正常参考值0.02～30μg/L）；血肿瘤指标中只有CA125一项异常，数值为814.6kU/L，较前下降；腹水检查提示漏出液（蛋白21.5 g/L，李凡他试验阴性）；甲状腺五项指标中只有TSH＜0.008 mIU/L，明显降低，其他指标如T3、T4、FT3都在正常范围内，只有FT4为22.71 pmol/L，刚好在正常的高限（正常参考值11.5～22.7 pmol/L）；血淀粉酶、ALT和AST也进行性下降，只有胆红素反而有轻微增高。”
我看他一口气说了这么多，问道：“其他脏器检查的结果如何？”
小周补充道：“患者的腹部B超显示腹腔中等量积液和胆囊壁多发胆固醇结晶，肝、胰、脾、肾均正常，完全可以排除胰腺炎；心脏彩超（心超）问题比较多，有双心房扩大（左房前后径5.4 cm，右房横径5.6 cm，上下径5.8 cm）、左室扩大（5.3 cm）、二尖瓣对合不良伴中度反流、中度肺动脉高压、左心功能不全（射血分数0.43）。”
我问道：“心功能不全可以成立了，但是引起心力衰竭（心衰）的原因又是什么呢？看上去是全心衰，但从心超的描述来看不是心瓣膜疾病，患者又没有高血压病史，因此高血压性心脏病也可以排除。也不像扩张性心肌病，因为扩张性心肌病的心脏明显扩大且以心室扩大为主。那患者在你们科这5天的情况如何？”
小周说：“患者的腹胀和双下肢水肿略有改善，但不明显，不过化验结果中肝酶（ALT 62 U/L，AST 58 U/L）、血淀粉酶（333 U/L）、D-二聚体（2390μg/L）、pro-BNP（5430 pg/mL）明显下降，正因为如此，我们认为现在要心内科接盘了。”
确诊甲亢，让人大跌眼镜
又过了10天，我听说这个病例要进行全院疑难讨论，于是积极参加了。
小来进行病例汇报：“患者到我科后，我们予患者培哚普利、酒石酸美托洛尔、地高辛、螺内酯、呋塞米（速尿）、米力农抗心衰治疗，由于患者有房颤，因此给予其华法林钠抗凝治疗。由于之前患者的甲状腺功能检查结果提示异常，因此我们请内分泌科来会诊，他们认为可能是亚临床甲亢，但由于患者的甲状腺素没有明显增高，所以建议先检查TSH和其他甲状腺抗体。”
我急切地问道：“结果如何？”
小来答道：“这几项抗体全部明显增高，TSH受体抗体（TRAb）12.85 IU/L（正常参考值＜1.75 IU/L），促甲状腺素过氧化物酶抗体（TPO）1095kU/L（正常参考值0～60kU/L），抗甲状腺球蛋白抗体（ATG）359 kU/L（正常参考值0～60kU/L）。这时候我们的李主任坚信患者是甲状腺功能亢进症、甲亢性心脏病，坚持要给患者用抗甲亢的药物。”
小周说道：“患者有没有复查甲状腺功能呢？否则这样用药会不会冒失呢？”
小来说道：“患者在入院半个月后复查了甲状腺功能，结果一定会让各位大跌眼镜，T3 2.59μg/L，T4 191.5μg/L，FT3 15.64 pmol/L，FT4 39.86 pmol/L，均明显增高，TSH明显下降（＜0.008 mIU/L），现在说是甲亢应该没有问题了。”
全院大讨论，探究甲亢与多系统损害
我非常困惑：“为什么患者入院前的甲状腺功能各项指标一直不高呢？还有血、尿淀粉酶明显增高又该如何解释？”
内分泌科的马主任分析道：“患者由于没有得到及时的正确诊断和治疗，长期的甲亢导致能量和营养的消耗，因此患者出现了低蛋白血症。再加上患者当时处于一种应激状态，血T3和T4检测数值会下降，而FT3和FT4受的影响相对会小一些，所以入院时FT4在正常的高限。至于肝功能和淀粉酶的异常，我认为一是由右心功能不全使胃肠道和肝、胰淤血，进而使肝细胞和胰腺细胞肿胀导致的；肝细胞的肿胀会导致肝内胆小管受压，胆红素引流不畅，所以以直接胆红素增高为主。二是甲状腺素本身对肝脏也有毒，甲状腺素增多后导致代谢率增高，内脏耗氧量增加，但是血流速度并没有随之成比例增加，于是内脏动静脉血管床的氧含量差值加大，缺氧导致肝功能障碍。两者共同导致ALT和AST的增高。胰腺细胞的肿胀和损伤导致淀粉酶的异常升高。”
小周问道：“那CA125的变化又如何解释？”
一旁的心内科李主任接话道：“我们查阅文献发现CA125现在不仅仅是肿瘤标志物，而且可能是心衰的一种新的标志物。不知大家有没有发现，CA125的下降与pro-BNP的下降是平行的。另外需要补充的是，入院时患者甲状腺功能各项指标之所以不高，其实还要考虑药物因素的干扰。大家还记得在患者入院时我们由于考虑是胰腺炎所以用生长抑素的情况吧，生长抑素是胃肠道分泌的一种激素，它不仅有抑制胰酶分泌的能力，还能抑制促甲状腺激素的分泌。”
我赞叹道：“李主任真是厉害，姜还是老的辣！我想问一下你为什么这么坚持所有问题的本源一定是甲亢性心脏病呢？”
李主任说道：“我们临床医生在诊断疾病时要坚持‘一元论’，看似不相关的现象其实内部可能是相互联系的，可能都是由一种疾病衍生出来的。本患者最大的特点是多浆膜积液、多脏器受累和心功能不全，心衰是主线。至于心衰的原因，我抓住了患者有房颤和双心房扩大这两个特点。房颤通常见于老年人，这是由老年人心脏退化所致，如果一位42岁的女性出现房颤，最可能是甲状腺功能亢进。这是因为相对于心室，心房的β-肾上腺能受体分布得更密集，因此更容易受到甲状腺素的影响，造成患者在甲亢的时候容易发生房颤。同时我试图寻找化验结果异常的合理解释，在内分泌科楚院长的帮助下，我们一致认为异常的化验结果是在特殊疾病阶段下的不典型的化验结果，而且随着病情的变化一定会发生变化，后来的结果也证实了我们的想法。”
小来问道：“李主任，甲亢性心脏病患者出现心功能不全时要如何用药呢？能给予患者去乙酰毛花苷（西地兰）吗？”
李主任做了一个打住的手势，接着说道：“对于怀疑是甲亢性心脏病的患者，切记不能用洋地黄类的药物，因为甲亢患者交感神经的张力已经增大，对于洋地黄类药物的敏感性会增强，很容易发生洋地黄中毒的现象。”
楚院长插话道：“我联系了之前诊治过患者的那家医院，被告知患者在此次发病前1周的甲状腺功能检查中FT3和FT4轻度增高，因此诊断患者为甲亢是可以成立的。之所以后来患者入院时的甲状腺功能结果让人迷惑不解，是因为当地医院曾考虑患者罹患胰腺炎，给予了患者生长抑素治疗，而这种药物本身就可以抑制甲状腺的分泌功能。”
有一个问题始终萦绕于我的心头，我终于禁不住举手示意：“患者既往10年前曾行甲状腺部分切除术，按理说甲亢复发的概率不会太高，所以这也是束缚我们思考的潜在原因。因为CA125也是妇科肿瘤的标志物，而造成甲亢的原因中比较少见的有卵巢甲状腺肿，不知道这方面有没有考虑过？”
马主任回答道：“这个问题问得好。我们通常所说的甲亢与甲状腺毒症的概念不尽相同，不过我们已经为患者查过妇科B超，未发现异常情况，可以排除卵巢甲状腺肿。甲亢的手术治疗在以往是主要的治疗手段，但是即使是熟练的医生进行手术，患者也有2%的复发率。因此我们不能简单地认为手术能解决甲亢，一定要在术后继续密切监测患者的甲状腺功能。”
感悟
经历了不少疑难病例的诊治过程后，我最大的感触就是要透过纷繁多样的临床表现抓住事物的本质，而且“一元论”是临床思维中最有用和最重要的一种思维方式。当患者有多种系统、多个脏器的病变和临床表现时，不要割裂和孤立地去看一个系统或者一个器官，而是要尽可能地找出疾病的本源。其中的关键之处就在于要抓住重要的临床特征和辅助检查的结果，对辅助检查的结果不能简单地依赖，而是要有所取舍，并进行动态观察。同时还要重视将书本的理论知识与临床实践更紧密地结合，对于理论知识不可浅尝辄止，要有探究和钻研的精神。在临床实践中，我们不要轻易下结论，而是要善于观察、大胆假设、小心求证。只有这样，才能逐步提高我们自身的临床业务能力。