病例11
会诊意外发现内科病 患者幸运避免开错刀
现代医学专科越分越细，各个专科的医生通常只关注本专科疾病的诊治，而忽略了整体，因此诊断思路常常受限，最终导致疾病的诊断治疗是“按下葫芦浮起瓢”。更严重的是，有些专科医生基础知识掌握得不扎实，又对病理生理机制缺乏认识，因此就难以将患者的临床表现整合起来。接下来讲的就是一个多年以来一直被漏诊，但在一次不经意的会诊中因为小小的细节而明确诊断的病例。
嗜酸性粒细胞比例为什么这么高？
钱院长是血液科专家，经常参加院里疑难杂症的会诊，有一次他到外科会诊一位患者，会诊结束正准备离开时，他被血管外科的方主任叫住了：“钱院长，我这里还有一位患者，您顺便帮我看一下吧。”
钱院长问道：“患者是什么情况？为什么要我会诊呢？”
方主任说道：“这位患者是一位61岁的男性，因为左下肢肿胀4天就诊，伴有左下肢持续性的胀痛，B超显示左下肢深静脉血栓形成，所以患者到我们血管外科来取栓子。我们给患者做了一些化验，结果发现了不少异常，其中和你们血液科有关的是血嗜酸性粒细胞比例很高，所以请你帮我们分析一下。”
钱院长听完介绍后跟随方主任来看患者，乍一看患者面色晦暗，如同长期接受太阳光照一般，而且精神状态也比较差。患者的心脏、双肺和腹部体征均无异常，左下肢与右下肢相比略显肿胀。钱院长随方主任回到办公室翻看患者的化验单，化验单显示血白细胞13.8×109/L，嗜酸性粒细胞比例高达38.3%（正常参考值0.8%～8%），血红蛋白125 g/L，血小板96×109/L；血沉88 mm/h，D-二聚体14μg/L，凝血功能正常；白蛋白33.2 g/L，钠129 mmol/L；寄生虫抗体阴性，肿瘤指标正常，自身抗体全套阴性，免疫球蛋白E 475kIU/L（正常参考值0～87kIU/L）。患者的影像学检查结果中，胸部CT、上腹部泌尿系统B超均显示正常，血管超声显示左下肢股总、股深、股浅及腘静脉血栓形成。
辅助检查发现问题
钱院长问：“患者做过骨髓穿刺了吗？”
方主任答道：“做过了，结果粒系增生以中幼及以下阶段为主，部分粒系胞浆见空泡，嗜酸性粒细胞比例为17%，其他红系和巨核细胞结果基本正常。钱院长，你现在考虑是什么问题呢？”
钱院长并未回答方主任的问题，只是说道：“我建议接下来为患者做一下血皮质醇和促肾上腺皮质激素（ACTH）检查、结核菌素试验（OT试验），还有肾上腺CT和垂体MRI，结果出来后我再告诉你们答案吧！另外你们这位患者不需要手术了。”
又过了3天，这些结果全都出来了，方主任再次请钱院长来看结果。患者的肾上腺CT显示两侧肾上腺内、外支均明显增粗、增大，平扫左侧肾上腺外支见一类圆形高密度影，增强后两侧粗大，肾上腺均匀强化；血ACTH明显增高，清晨8时为726 ng/L（正常参考值10～90 ng/L），下午4时为518 ng/L（正常参考值7.6～76 ng/L）；皮质醇则明显下降，清晨时为24.3 ng/L（正常参考值43～224ng/L），下午4时为29.9ng/L（正常参考值30.9～166ng/L）；OT试验呈阳性。
细致分析相关问题
方主任迫不及待地询问钱院长：“现在可以告诉我们答案了吧。患者到底得了什么病？为什么要做这些检查？血栓和嗜酸性粒细胞增多症有什么关系吗？”
钱院长笑道：“别急！让我慢慢道来。我当时第一眼看到患者的面容和肤色时就觉得患者的病情不简单，再看其血嗜酸性粒细胞比例如此高且又合并低钠血症，我就已经胸有成竹了。我们要了解糖皮质激素的生理和药理学功能，糖皮质激素是人体内非常重要的一种激素，它在物质代谢过程中起重要作用。糖皮质激素对于血液系统成分的影响非常大，包括促进中性粒细胞增殖、抑制淋巴细胞增殖，抑制嗜酸性粒细胞增殖的能力也非常强。如果糖皮质激素的分泌明显下降，则有可能会出现嗜酸性粒细胞增多。”
方主任若有所思：“那么患者的低钠血症同样可以用肾上腺皮质功能减退来解释了？”
钱院长点头道：“是的！肾上腺糖皮质激素对于电解质的影响最主要的是保钠排钾，因此如果有顽固性低钠血症，要考虑糖皮质激素分泌不足。”
方主任问道：“既然上述检查已经证明了患者的确存在肾上腺皮质功能减退，那为什么又要做垂体MRI检查呢？”
钱院长笑道：“这是因为肾上腺皮质功能减退通常是原发性的，但也有少量患者可能是继发于垂体功能减退的，不过血ACTH明显增高和垂体MRI检查是可以排除继发性的。”
方主任好奇道：“这么说来，这位患者的病根是在肾上腺，那为什么会有下肢血栓呢？”
钱院长说道：“这就需要了解嗜酸性粒细胞的功能了，我们都知道嗜酸性粒细胞增多见于变态反应性疾病和寄生虫感染，但少有医生知道高浓度的嗜酸性粒细胞还会损伤内皮细胞，诱发炎症反应。我们曾观察过，有些长期患有嗜酸性粒细胞增多症的患者会出现非感染性的心内膜炎。”
方主任瞪大了眼睛：“什么？嗜酸性粒细胞损伤内皮细胞？这是为什么？”
钱院长说道：“其中的机制很复杂，有一种解释是患有持续嗜酸性粒细胞增多症的患者其嗜酸性粒细胞会释放一些酶和蛋白，如主要碱性蛋白和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白，这些蛋白对组织有损伤，特别是主要碱性蛋白，还可能沉积于心肌内导致心肌损害。”
方主任若有所思地说道：“这么说来患者的下肢血栓可能是长期嗜酸性粒细胞增多症导致内皮组织损伤后诱发出来的。那患者肾上腺的病变是由什么原因导致的呢？要怎么治疗呢？”
钱院长说道：“在我国，肾上腺皮质功能减退常由结核所致，占到70%。你看患者的血沉很高，OT试验呈阳性，虽然我们没有拿到病原学的证据，但在临床上已经可以诊断了。开始给予患者诊断性抗结核治疗吧。”
方主任和家属沟通后，家属同意让患者开始抗结核治疗，同时也让患者补充醋酸泼尼松片（强的松）并继续口服华法林钠片抗凝治疗，2周后患者症状有明显改善，双下肢血栓消失，嗜酸性粒细胞比例也恢复正常。
感悟
我们一直说“头痛医头，脚痛医脚”是医家最大的忌讳，我们又说“透过事物的现象看本质”是诊断的核心原则。在日常工作中我们需要积极践行这些原则，多寻求别人的帮助，做到“能不开的刀尽量不开，能用简单方法处理的就用简单方法处理”。这不仅能避免不必要的医疗纠纷，更重要的是能实实在在地减轻患者及其家属的痛苦。