二、代谢性碱中毒
（一）概述
代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）指细胞外液 相对过多，可由 产生过多，或者H +丢失过多引起。
（二）病因、发病机制
根据能否通过补充Cl -得到纠正，代谢性碱中毒可分为两类：对氯敏感型和对氯耐受型。
1.对氯敏感型代谢性碱中毒
（1）胃内容物丢失：
在幽门梗阻患者中常见。胃壁中的碳酸酐酶可以将CO 2和H 2O合成H +和 ，当幽门梗阻或者插入胃管后，H +和Cl -大量丢失，新生成的 使得血 过高。长期服用抗酸药氢氧化镁的患者，若同时有肾功能减退，也可能发生碱中毒。
（2）利尿药：
噻嗪类和袢利尿药应用后，可导致钾丢失及细胞外液减少、进而 形成和重吸收增多，造成碱血症。常在心力衰竭、肝硬化腹水等疾病时发生。
（3）不吸收性阴离子进入体内过多：
如羧苄西林钠盐等，会促进H +分泌增加造成碱中毒。
（4）Cl -从粪便中丢失：
通常胃以下的肠道分泌液为碱性，丢失后常为酸中毒，但先天性氯泻症患者则是Cl -重吸收及 分泌障碍，因此形成代谢性碱中毒。
（5）高碳酸血钙后碱中毒：
慢性呼吸性酸中毒时H +排出过多、尿Cl -丢失过多，但机械通气后3～4天内血 仍保持较高水平，补充Cl -后可好转。
2.对氯耐受型代谢性碱中毒
常见病因为原发性醛固酮增多症、Bartter综合征、Gitelman综合征、糖皮质激素过多综合征、肾动脉狭窄及镁缺乏等。此类患者大多并无细胞外液量的减少，常伴有高血压（Bartter综合征除外）和盐皮质激素作用过强。Bartter综合征及缺镁造成的代谢性碱中毒常伴有低钾血症，Gitelman综合征常伴有低钙尿症和低镁血症。
（三）临床表现
轻度代谢性碱中毒患者常无症状，或被原发性疾病所掩盖。如细胞外液减少而引起的无力、肌痉挛、直立性眩晕，低钾血症引起的多尿、口渴等。
急性及严重代谢性碱中毒可逐步呈现中枢神经系统功能的改变，神经肌肉应激性增强，出现口周和四肢抽搐、腱反射亢进等。严重者可表现为意识模糊、谵妄甚至昏迷。血红蛋白氧离曲线左移，乳酸产生过多并与钙离子结合，加剧神经肌肉兴奋性。碱中毒常伴有低钾血症，使患者出现各种心律异常。碱中毒抑制呼吸中枢，使换气量减少，PCO 2上升，可能导致低氧血症。
（四）诊断与鉴别诊断
诊断主要依据血气分析和血、尿电解质检查结果。
在确定为代谢性碱中毒后，可根据尿Cl -浓度来确定是对氯敏感型或对氯耐受型。
（五）治疗原则与策略
在进行基础疾病治疗的同时、祛除代谢性碱中毒的维持因素。
1.对氯敏感型代谢性碱中毒
主要是补充Na +、K +、Cl -。多数患者在补充NaCl后碱中毒可被纠正，但少数伴有严重低钾血症的患者还需补钾。
2.对氯耐受型代谢性碱中毒
主要是针对病因进行如外科手术等治疗。补充NaCl一般无效，补钾及保钾利尿药常暂时有效。此外，吲哚美辛等环加氧酶抑制剂对Bartter综合征很有效；Gitelman综合征患者还需补镁。
合并严重肾衰竭的患者可采用血液透析，以醋酸钠透析液为好。
（六）常用药物的安全应用
吲哚美辛　Indometacin
【制剂】
（1）吲哚美辛片：
25mg。
（2）吲哚美辛肠溶片：
25mg。
（3）吲哚美辛缓释片：
①25mg；②75mg。
（4）吲哚美辛控释片：
①25mg（绿色）；②50mg（红色）；③75mg（黄色）。
（5）吲哚美辛胶囊：
25mg。
（6）吲哚美辛缓释胶囊：
75mg。
（7）吲哚美辛控释胶囊：
①25mg；②75mg。
（8）吲哚美辛胶丸：
25mg。
（9）吲哚美辛混悬液：
10ml：20mg。
（10）吲哚美辛贴片：
7.2cm×7.2cm：12.5mg。
（11）吲哚美辛乳膏：
10g：100mg。
（12）吲哚美辛搽剂：
①20ml：200mg；②50ml：50mg。
（13）吲哚美辛滴眼液：
8ml：40mg。
（14）吲哚美辛栓：
①25mg；②50mg；③100mg。
【药理作用】
（1）药效学：
非甾体类抗炎药，具有抗炎、解热、镇痛作用。作用机制为抑制环氧酶近而减少前列腺素合成，抑制炎症组织痛觉神经冲动形成及抑制炎症反应等；还可作用于下丘脑体温调节中枢，引起外周血管扩张、出汗，从而产生退热作用。
（2）药动学：
口服吸收迅速且完全，4小时可达90%；直肠给药更易吸收。口服1～4小时血药浓度达峰值。血浆蛋白结合率约为99%。少量药物可透过血脑屏障和胎盘屏障。本药部分经肝脏代谢，代谢物又可水解为吲哚美辛重新吸收而再次循环。半衰期平均为4.5小时，早产儿半衰期明显延长。药物60%经肾排泄（10%～20%为原形）；33%从胆汁排泄（1.5%为原形）；也可经乳汁分泌；老年人排泄较少。本药不能被透析清除。
【适应证】
①用于缓解风湿、类风湿、骨性关节炎（包括幼年性类风湿关节炎）、强直性脊柱炎、赖特（Reiter）综合征等的疼痛、红肿症状，改善关节活动功能。②用于缓解急性痛风性关节炎的疼痛和炎症。③用于滑囊炎、肌腱炎、腱鞘炎等非风湿性炎症。④用于手术及创伤后疼痛、痛经、牙痛、偏头痛、癌性疼痛等。⑤用于恶性肿瘤引起的发热或其他难以控制的发热。⑥用于治疗巴特综合征（Batter综合征）。⑦还可抗血小板聚集，防止血栓形成。⑧滴眼液用于眼部感染性炎症。⑨该药尚可用于肾性尿崩症的治疗，但在说明书中尚未列出，故使用时应遵循超说明书用药的规则，谨慎使用。
【用法用量】
成人：（1）口服给药
1）抗风湿：①普通剂型：起始剂量为一次25～50mg，一日2～3次。最大剂量为一日150mg，分3～4次服用。②缓释片：一次75mg，一日1次，整片吞服。必要时可增至一次75mg，一日2次。③控释片：通常为一次75mg，一日1次；或一次25mg，一日2次。用于类风湿关节炎时，起始剂量为一次50～75mg，一日1次；1周后逐渐增加25～50mg。最大剂量不超过一日200mg。④控释胶囊或混悬液：一次75mg，一日1次；或一次25mg，一日2次。必要时可增至一次75mg，一日2次。⑤缓释胶囊：一次75mg，一日1次。必要时可增至一次75mg，一日2次。
2）抗痛风：①普通剂型：首剂为25～50mg；以后一次25mg，一日3次，至疼痛缓解。②缓释片：同 “抗风湿”项。③控释片：起始剂量为一次100mg，一日1次；以后一次75mg，一日2次。疼痛控制后迅速减量至停药。④控释胶囊：同 “抗风湿”项。⑤缓释胶囊：同 “抗风湿”项。
3）镇痛：首剂为25～50mg；然后一次25mg，一日3次，直到疼痛缓解。
4）退热：一次6.25～12.5mg，一日不超过3次。
（2）外用：用于各类疼痛。①搽剂：以适量涂布患处，轻轻揉搓，一日3～4次。②乳膏：一次1.5～2g，涂于痛处，揉搓按摩，一日2～3次；可再热敷涂药处。③贴片：以适量用于受累关节或疼痛部位，一日1次。④贴膏：通常一次25～75mg，一日1次；用于类风湿关节炎时，一次75～150mg，一日1次，4周为一疗程。
5）肾性尿崩症参考剂量：一次25mg，一日3次。
（3）经眼给药
1）眼科手术前：一次1滴，术前3、2、1和0.5小时各滴1次。
2）眼科手术后：一次1滴，一日1～4次。
3）其他非感染性炎症：一次1滴，一日4～6次。
（4）直肠给药：一次50～100mg。如发热或疼痛持续，可间隔4～6小时重复用药1次，24小时内不超过200mg。通常10日为一疗程。
儿童：（1）口服给药：一日1.5～2.5mg/kg，分3～4次服。待起效后减至最低量。
（2）直肠给药：用于12岁以下儿童。一次25mg，如发热或疼痛持续，可间隔4～6小时重复用药1次，24小时内不超过100mg。
【注意事项】
①老年人剂量不宜超过一日100mg。②应当检查或监测血常规及肝、肾功能。长期用药还应定期进行眼科检查（可能导致角膜沉着及视网膜改变）。
【禁忌证】
①对本药或其他非甾体类抗炎药过敏者。②支气管哮喘患者。③血管神经性水肿或支气管痉挛患者。④有活动性消化性溃疡、溃疡性结肠炎及其他上消化道疾病或病史者。⑤血友病及其他出血性疾病患者。⑥帕金森病患者。⑦肝肾功能不全者。
【慎用】
①癫痫、帕金森病及精神疾病患者（本药可使上述疾病加重）。②心功能不全、高血压患者。③再生障碍性贫血、粒细胞减少等造血系统疾病患者。④感染疾病患者（包括感染已控制者）。
【孕妇及哺乳期妇女用药】
本药用于妊娠晚期，可使胎儿动脉导管闭锁而引起持续性肺动脉高压。国内资料建议孕妇禁用。FDA对本药的妊娠安全性分级为B级或D级（妊娠晚期使用超过24小时或在妊娠34周后使用）。本药可自乳汁排出，对婴儿产生不良反应，哺乳期妇女禁用。
【儿童用药】
儿童对本药较敏感，有使用本药后因潜在性感染被激发而死亡者。本药在幼儿（尤其是早产儿）体内代谢缓慢，半衰期较长（18～28小时），对幼儿血小板聚集的抑制作用较强。应用本药诱导幼儿动脉导管闭锁时，会产生严重的全身性中毒反应，如肾毒性反应伴蛋白尿和血尿、腹胀、出血性肠炎和坏死性小肠结肠炎。早产儿大剂量使用本药非常危险，14岁以下小儿一般不宜应用此药，如必须应用时应密切观察，以防止严重不良反应的发生。
【老年患者用药】
老年人使用本药易发生不良反应（如中枢神经系统、胃肠道不良反应），用药应谨慎。
【不良反应】
（1）消化系统：
①恶心、呕吐、食欲缺乏、腹痛、腹泻。也可见消化不良、胃烧灼感、胃炎等。还可见胃、十二指肠消化性溃疡。②可引起肝功能损害。
（2）精神神经系统：
①十分常见头晕、头痛、焦虑及失眠。可见精神错乱、忧郁、惊厥、昏迷等。这些症状通常是一过性的。②可见困倦、癫痫和帕金森病加重，严重者可见抽搐等。③老年患者可罕见周围神经疾病（感觉异常）和肌无力，停药后可能恢复。
（3）心血管系统：
可引起高血压、脉管炎、轻度水肿。
（4）泌尿系统：
①可出现血尿。②能诱发低肾素型醛固酮减少症及高钾血症。
（5）血液：
①常见血小板功能抑制，少见血小板减少。②可见白细胞减少。③少见紫癜、骨髓抑制等。④罕见溶血性贫血、再生障碍性贫血。
（6）眼：
①可出现瞳孔散大、畏光、复视、视物模糊、中毒性弱视和视觉丧失。最严重的是伴有视网膜敏感性下降的慢性视网膜病、角膜及视网膜色素沉着，停药后可缓慢恢复。②晶状体移植术后用本药点眼，会使伤口愈合延缓。
（7）皮肤：
可见瘙痒、荨麻疹、皮肤发热、毛发脱落及史-约综合征。
（8）肌肉骨骼系统：
长期使用可发生负重较大关节（如髋关节）的进行性破坏。
（9）代谢/内分泌系统：
可有高血糖、高钾血症。
（10）呼吸系统：
在有支气管哮喘或过敏史的患者中，可突发支气管痉挛。
（11）其他：
可见耳鸣、血管神经性水肿、休克。
【药物相互作用】
①与氨苯蝶啶合用可致肾功能损害（肌酐清除率下降、氮质血症）。②避免与抗病毒药齐多夫定合用（两者毒性均增加）。③与胰岛素、口服降糖药、洋地黄类药物合用时需调整这些药物的剂量。④本药与抗凝药合用时，应观察患者凝血酶原时间的改变。⑤与硝苯地平、维拉帕米或锂盐合用时，使这些药物血药浓度增高，毒性增加。⑥与丙磺舒合用时会减少本药剂量。⑦可使甲氨蝶呤血药浓度增高，并延长其高血药浓度持续时间。⑧含铝、镁的制酸药可使本药吸收稍减慢。⑨本药可致水钠潴留，对同时接受降压治疗者，应重新评估抗高血压治疗的效果。⑩可能降低噻嗪类利尿药、呋塞米、布美他尼等利尿和降压效果。 长期合用对乙酰氨基酚可增加肾脏不良反应，与其他非甾体类抗炎药、皮质激素及促肾上腺皮质激素合用，可增加消化性溃疡和出血的发生率。 与秋水仙碱、磺吡酮、乙醇合用，可增加发生胃肠道溃疡及出血危险。 进食可使本药吸收稍减慢。
【应急处理】
应先使用最小有效剂量，用量过大（尤其是超过150～200mg/d时）容易引起毒性反应，且治疗效果并不相应增加。中毒解救：①可洗胃，给予支持治疗，观察数日以监控胃肠道出血情况。②急性中毒者可洗胃或催吐，并服用活性炭，还可辅以输液及对症治疗。应密切观察病情变化。
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