中医之象分有形之象和无形之象，有形之象指可以通过感觉器官可以察觉的具体的形态结构变化及其外在表现，包括症状、体征，如疼痛、肿胀、咳嗽、肌肤紫暗等等；无形之象指感觉器官不能直接察觉的，但又与机体形态结构及生理病理活动相关的各种变化，是医者以有形之象为依据，通过逻辑思维对生理病理、疾病内在本质及属性的抽象判断，如四肢抽搐称为动风、肥人多痰、气血亏虚、阴虚阳亢等等，辨证主要就是辨疾病之象。张师对于危重急症的辨证主要是辨“风、毒、闭、脱”四象。

风、毒、闭、脱等四象既包括了危重急症的有形之象，又包括了危重急症的无形之象，是对危重急症的病因病机、内在本质及外在表现的综合概括。

急危重症古称为暴病、暴疾、卒病、恶病。古代认为暴病属于风，《素问·至真要大论》指出：“诸暴强直，皆属于风”。孙思邈《备急千金要方》云：“诸急卒疾多是风”。张师继承此说，认为急危重疾病具风象：一是外感性危重症常由风邪统帅外邪侵淫所致，所谓“风者，百病之始也”（《素问·骨空论》）；“风为百病之长”（《素问·风论》）。外感急危重症初起表现为发热、出汗、头痛、鼻塞流涕称为风邪袭表；若喉痒、咳嗽咯痰、胸闷气急喘息称为风邪束肺，恶寒无汗、口不渴或关节疼痛称为风寒，发热、咽喉红肿疼痛称为风热，春季传染性疾病称为风温，外感引起的水肿称为风水、肾风等。二是急危重症常变化迅速多端，所谓“风者，善行而数变”（《素问·风论》）。三是急危重症无论是外感还是内伤所致者常出现头目昏眩、肢体动摇不定的证候，如头目昏眩、震颤、四肢抽搐、肌肉痉挛、角弓反张等风动之候，所谓“风胜则动”（《素问·六元正纪大论》）。古代将突然受伤后因外感邪气所致的以阵发性颈项脊背强直、角弓反张、口噤不开为主要特征的疾病称为破伤风；将卒然倒下、肢体抽搐、不省人事的癫痫称为羊羔痫风或羊痫风；将暑季表现为高热、嗜睡、痉厥、抽搐疾病称为暑风；将疾病演变过程中出现的痉挛、抽搐、震颤称为动风。四是急危重疾病常出现脑部症状，如头痛、神志改变、眩晕，所谓风性轻扬上浮，“伤于风者，上先受之”（《素问·风论》）。五是危重疾病到了后期常出现大汗淋漓、身寒的表现，亦是风性开泄之象，《素问·风论》云：“风者，善行而数变，腠理开则洒然寒”；“泄风之状，多汗”。

张师认为凡对机体有严重损害，使人感到痛苦的致病因素都是毒邪，分为外毒和内毒。外毒主要是六淫之邪聚集偏亢即成毒和物之性偏亢则成毒，内毒是气血败坏和痰湿蕴所化生的毒。毒邪致病常急性发病、变化迅速、病情严重，既可直中，又可随经脉流窜损伤脏腑、筋骨、肌腠，常与气血搏结，导致气机闭阻、气血败坏，临床常表现为疮疡、肿痛、发热、出血、斑疹、谵妄神昏。由于毒邪致病迅速、害人严重，故古代对于许多危重病常冠以“毒”之名，如中毒、丹毒、疮疡肿毒、蛊毒。

闭，闭阻也，指气机闭阻。气化运动是生命的内在形式，因此，气机闭阻是急危重症的重要病理基础。气机闭阻可以引起多种病理变化，一则阴阳气血升降反常，气血逆乱，危及生命，《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不复返则死”。二则气不行血，导致血脉瘀阻，不通则痛，如头痛、心痛、腹痛、肢体疼痛麻木或四肢不遂。三则气机郁滞，清气不升，浊气不降，机巧不利，气不行津，津液不布，导致痰湿、水湿内生，痰湿又可阻滞气机，加重病情，在上者表现为头昏眩晕、神志昏迷、言语不清或语涩不利、呼吸困难，呕吐、胸满闷喘促，在下者表现为腹胀、腹泻或二便不通、下肢水肿。

脱，解脱，含离决之义，指阴阳气血不相交接，通常导致厥逆，表现为突然昏仆、四肢厥冷、脉细急促。《素问·大奇论》云：“脉至如喘，名曰暴厥。暴厥者，不知与人言”。《伤寒论·厥阴篇》曰：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”

脱又有脱落、脱失之义，引申为衰竭，指脏腑阴阳气血津液衰竭。临床上脱象通常表现为大汗淋漓、呼吸微弱、二便失禁、精神萎靡或昏愦、四肢厥冷、脉微欲绝等。

张师认为在急危重病证的病理演变过程中，风、毒、闭、脱常相互影响、互为因果，交织在一起。外风帅诸邪毒内侵，既可损伤气机，导致气机郁闭；又可耗损脏腑阴阳气血，使阴阳气血离决、衰竭；还可与气血津液搏结，使气血津液败坏，酿生内毒。脏腑失调，既可阴阳气血失调，导致风从内生和阴阳离决，又可因生化不足而阴阳气血衰竭，还可因脏腑气机不利而津液不布、气血瘀滞而痰浊瘀血内生，痰浊瘀血蕴久则化热生风酿毒。如此，形成恶性循环，则病情进一步加重，危及生命。

对于急危重症的治疗，张师认为一定要辨证论治，临证要胆大心细，敢于用药。急症变化快，症状复杂，只有心细才能把握时机。同时因为急症变化多端，要坚持效必更方。

张师认为外感邪毒所致的急危重症当祛邪解毒为主，综合伤寒六经、温病卫气营血与三焦辨证论治规律，分期论治，切断扭转。初起邪在肌表和卫分，表现为发热、恶寒、鼻塞流涕、脉浮者，以疏风解毒为主。风寒者发热轻恶寒重、头身疼痛、无汗、鼻塞流涕、咳嗽、胸闷气喘、舌苔白、脉浮紧，用麻黄汤。风热者发热重恶寒轻、出汗、口渴、咽喉疼痛、咳嗽、头身疼痛、舌边红苔薄黄、脉浮数，用银翘散。风毒者发热恶寒、皮肤红肿、肌肤瘙痒、手足抽搐，用荆防败毒散、牵正散加减。风湿者发热恶寒、头身困重、颈项强直、胸闷、舌苔腻，用藿朴夏苓汤、三仁汤加减。暑热者发热重恶寒轻、身热不扬、口渴、心烦、胸闷、尿黄、舌红苔黄腻、脉濡数，用新加香薷饮。风燥者发热恶寒、咽喉痒、干咳、口燥咽干、舌干少津、脉浮数，用桑杏汤加减。

邪气入里，热毒壅盛，脏腑受损，临床常见高热，当辨在气在血、有形无形。热结无形，高热、口渴、出汗、舌红苔黄、脉洪大数、二便通畅者，当清热解毒，以白虎汤加减。热结有形，高热、口渴、出汗、舌红苔黄、脉洪大数、大便不通者，当清热泻火解毒，用承气汤类方加减。热毒入血，迫血妄行者，高热、出血、斑疹，当清热解毒、凉血止血，用清营汤、犀角地黄汤加减。邪毒内陷、闭阻神明者高热、谵妄神昏，用清瘟败毒饮、黄连解毒汤等加减。湿热内阻者用甘露消毒丹加减治疗。湿热闭窍者高热、谵妄神昏、喉间痰鸣，用菖蒲郁金汤。热毒引动内风者，高热、谵妄神昏、颈项强直、四肢抽搐，用羚羊钩藤汤加减。如一因车祸导致多脏器损伤的妇女，脾切除术后高烧不退、昏迷不醒历时50余天，经著名西医专家会诊治疗，病情仍危重，改找张老会诊。因时值非典型性肺炎流行时期，病人又在异地，张师委托在该院工作的学生详细了解病情，将病人情况电告自己，辨证为热毒深入营血，用犀角地黄汤、清营汤、牛黄蛇胆川贝滴丸治疗。嘱立即给药1剂，次日再给2剂，用鼻饲和保留灌肠的方法给药。用药3剂后，体温从39.5℃降到37.9℃，神志转清。但患者手足震颤，原方重用平肝熄风药，加服安宫牛黄丸。2天后病人病情稳定。随诊4次，随证加减用药10余剂，脱离生命危险，继续中西医结合治疗而康复。

对于因误服毒物和过食毒药所致者，治以吐、下法，促进毒物排出，常用瓜蒂散、盐汤探吐汤催吐，或手指刺激舌喉探吐，以自拟绿豆甘草汤（绿豆、生甘草、草石斛、丹参、连翘、白茅根、大黄）解毒通下。曾有两位患者误服商陆后，恶心呕吐、神志不清，经西医用阿托品等解毒救治无效，病情加重。后请张老会诊，当时患者瞳孔散大、神志昏迷，脉象疾数无力，舌红干少苔，唇黯红而干，呕吐物如鸡蛋花样，急用绿豆甘草解毒汤，当夜服1剂，第2天服2剂。药后病情好转，再服2剂后，精神好转，能坐起，改用养阴益气健脾之剂，7天后痊愈。

对于风毒从内生者，张师主张靖内熄风解毒，但要辨脏腑阴阳寒热虚实。《素问·至真大要论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，肝藏血，体阴而用阳，素体阴血亏虚，肝阳上亢化风者，证见头目眩晕、头痛、手足麻木、四肢抽搐，或突然昏仆、口眼歪斜、言语不清或语涩，当镇肝熄风，用镇肝熄风汤加减。五志过极，过食温燥，燥热内积，热盛生风，证见发热、头目胀痛、头昏目眩、手足抽搐、角弓反张，当清热熄风，用羚羊钩藤汤加减。过食肥甘，脏腑失调，痰浊内生，蕴久生风，证见头目昏眩、肢体麻木或震颤、四肢抽搐、突然昏仆、口吐痰涎、喉间痰鸣、口眼歪斜、言语不清或语涩，当化痰熄风，用涤痰汤加减；发热、舌苔黄腻者用黄连温胆汤加减。痰浊壅滞经络，证见四肢麻木、震颤抽搐、肌肉瘫痪、角弓反张、颈项强直，当化痰通络、熄风止痉，用涤痰汤合牵正散加减。肝肾精血亏虚，机体失养，虚风内动，证见手足蠕动、肢体抽搐、神疲，当滋阴熄风，用三甲复脉汤、大定风珠等加减。气机瘀滞，脉络不通，证见头昏眩、头身疼痛、肢体麻木或抽搐、或突然昏仆、半身不遂，当化瘀通络熄风，用通窍活血汤加减。神疲、震颤、手足麻木或抽搐、半身不遂，当益气活血、通络熄风，用补阳还五汤加减。

内毒因气血败坏所致者，证见发热、谵妄神昏、疮疡、斑疹、出血，当凉血解毒，用犀角地黄汤加减。因脏腑失调，痰浊内生所致者，证见发热、谵妄神昏、口吐痰涎、喉间痰鸣、胸腑满闷、腹胀，当通腑排浊解毒，大便秘结者用承气汤类方加减，小便不通者用八正散加减。证见脘腹胀满、疼痛、口噤肢冷、面青气喘者，当温阳通腑、泻下解毒，大便不通者用三物备急丸加减，小便不通者用济生肾气丸加减。

对于闭证的治疗，张师认为以开闭通窍为原则，当辨上下与寒、热、痰、浊、瘀、气、虫。在上者以神志昏迷、谵语为主，当开窍醒神；在下者以二便不通、腹胀为主，当泻下通腑开窍。

热闭多见于外感热病，因热性炎上，常多见脑部症状。证见高热神昏、谵语烦躁或昏睡不语，面赤气粗、齿唇干焦、肢厥、舌红、苔黄燥，脉数，治宜清热解毒、辛凉开窍，方用清宫汤送服安宫牛黄丸。若见斑疹、衄血、舌绛、脉细数，谵妄神昏为主者，宜用清宫汤送服安宫牛黄丸。若原有疔疮肿毒，咽痛、头面红肿、斑疹紫黑，则用犀角地黄汤合清瘟败毒饮送服安宫牛黄丸。若见黄疸、斑疹、衄血，或腹胀如鼓，则宜用茵陈蒿汤合犀角地黄汤送服神犀丹。若暑季因烈日曝晒或高温作业，而见胸闷、身热、猝然昏仆、面赤气粗，则宜白虎加人参汤或清暑益气汤送服安宫牛黄丸。在下者当通腑利窍开闭，大便不通、腹胀坚硬，用大承气汤；小便癃闭、腹胀，用八正散加减。

寒闭在上者证见头痛、神昏、面色苍白或面色青紫，舌黯淡、苔白，脉沉迟，当温阳开窍，用苏合香丸加减。在四肢者手足疼痛厥冷、震颤，当温阳通经，用当归四逆汤、桂枝加附子汤、温经汤加减。在胸部者，胸闷心痛、汗出、心悸、呼吸喘促或微弱，当通阳宣痹，用冠心苏合丸、当归四逆汤加减。在下者腹痛腹胀，当温阳通腑，大便秘结用三物备急丸加减；小便不通用五苓汤加减。

痰闭多见于外感湿温病和内脏疾病。在上者神志呆痴、时昏时醒、咳喘、喉间痰鸣、口吐涎沫、面色垢滞、舌苔厚腻、脉沉滑或滑数，治宜涤痰开窍，用菖蒲郁金汤送服苏合香丸或玉枢丹。若神志错乱、谵妄、胡言乱语，渐至昏迷，呼吸气粗、喉间痰鸣、痰黄稠黏，或发热、舌红黄腻、脉滑数，治宜清热化痰、开窍醒神，用黄连温胆汤送服安宫中黄丸或至宝丹。在胸部者，口渴、喘息、喉间痰鸣用麻杏石甘汤，胸闷心痛疼痛、气促用瓜蒌薤白汤类方加减。

浊闭多见于内脏疾病后期及感受秽浊之邪。在上者证见卒然昏乱，昏迷不知人，面青肢冷，腹胀满，或吐逆恶心，口禁不语或谵妄，舌紫、苔白如细粉，脉沉细而微或忽大忽小，治宜芳香化浊、利气开窍，用芳香辟秽汤送服玉枢丹。若先有内脏疾病而见头晕头痛、不思饮食、胸闷腹胀、恶心呕吐、畏寒肢冷、尿少浮肿、大便不爽或闭结，嗜睡，渐至神昏，面色苍白晦滞，舌体胖苔腻，脉沉缓或沉迟，治宜温阳化浊、开窍醒神，方用温脾汤送服苏合香丸，尿少加茯苓、半夏，大便秘结加大黄。暴饮暴食或饮食不洁之后突然昏厥、气息窒塞、脘腹胀满、苔厚腻、脉滑实，治宜和中消导、涤浊，先用盐汤催吐，洗胃，继而用小承气泻下以祛实邪，再以神术散合保和丸善后。若浊闭仅表现为腹部症状，大便不通为主者，视其寒热虚实，分别用承气汤类方、三物备急丸、温脾丸加减；若小便癃闭为主者，当利尿降浊，视其寒热虚实分别用疏凿饮子、八正散、五苓散等加减。

瘀闭多见于外受伤及久病者。在上证见头胀痛、头晕、项强、手足麻木，或口眼歪斜，神昏，舌暗或边有瘀点，脉沉细或细涩，治宜活血化瘀、通络开窍，方用通窍活血汤加味。若身热、发热、口渴、神昏或谵妄、便闭，身见出血、瘀斑，舌紫，脉涩，则为瘀热互结，治宜清热凉血、通络开窍，方用犀角清络饮加味。若呕吐、目光呆滞、颈项强直，则为瘀水互结，宜加茯苓、车前仁、白茅根、泽泻。在胸部者常见胸痛、心痛、呼吸困难、口唇青紫，当化瘀开闭，用血府逐瘀汤加减。瘀在膈下常见癥瘕、脘腹胀满、腹胀如鼓、青筋暴露，当攻下逐瘀，用膈下逐瘀汤加减；少腹疼痛、大便不通用少腹逐瘀汤、大黄牡丹皮汤加减，少腹癥瘕、小便不通用桂枝茯苓丸、代抵当丸加减。

气闭多因情志失调引起，证见突然昏仆，不省人事，口噤握拳，胸闷，呼吸气粗、腹胀、二便不通，苔薄白，脉代或沉弦。治宜顺气开郁，方用五磨饮子或柴胡疏肝散加减，胸闷加瓜蒌、杏仁、薤白、桔梗，大便秘结加大黄，小便不通加白茅根、车前子、木通，神昏送服苏合香丸。

虫闭多见于饮食不洁者，在上轻者神情呆滞、反应迟钝、表情淡漠、头昏头痛、眩晕耳鸣、恶心呕吐、神疲乏力、肢体麻木，重者言语错乱或神志昏愦、视物不清或失明、肢体瘫痪，常伴皮下痰核，舌淡白腻，脉濡或滑。治宜杀虫解毒、化痰通窍，用涤痰汤加雷丸、白芥子、浙贝母、川芎、水蛭、矾石，神昏送服苏合香丸。在下者腹胀、腹痛、大便不通，当泻下虫积；若腹痛拒按、呈持续性或阵发性加重，发热畏寒、口渴、恶心呕吐或吐虫、尿赤、舌苔黄腻、脉弦数或滑数，宜清热利湿、利胆退黄，用茵陈蒿汤加乌梅、黄连、矾石、黄柏、使君子、川楝子；若腹痛喜按喜温、时恶心、呕吐清涎、肢冷汗出、畏寒神怯、面色苍白或色青、舌淡苔白、脉沉弱，治宜温中散寒、理气利胆，用乌梅丸加减。

厥脱之证多见于疾病的极期和后期，应辨阴阳气血寒热虚实。实者主要见于外感疾病极期及由饮食、情志、房劳等因素引起，常发病突然，是气机闭阻而阴阳气血离决，以四肢厥冷为主，按闭证治疗；虚者见于疾病后期，主要是阴阳气血衰竭，治疗当固脱救逆。

气脱者眩晕昏仆、面色苍白、呼吸微弱、汗出肢冷，当益气固脱，用独参汤、参附汤加减，或静滴参附注射液、生脉注射液以固脱，汤药用十全大补汤加减。

血脱见于出血疾病，表现为出血而突然昏仆、面色苍白、四肢震颤厥冷、呼吸微弱，当益气固脱，静滴参附注射液、生脉注射液、输血，汤药当归补血汤、人参养荣汤加减以固本。出血加阿胶、仙鹤草、茜草根、藕节、三七。

津脱者多见于呕吐、腹泻、劳累汗出、中暑、高温环境作业者，临床表现为昏仆、口渴多饮、肌肤干燥、呼吸急促或微弱、目陷、形体干瘪、脉细弱，当益气生津，以生脉注射液或葡萄糖盐水静脉滴注或口服，汤药用生脉饮合五汁饮加减。若是高温作业、中暑者，以清暑益气汤加减。

三阴衰脱多见于内脏疾病及外感病极期，证见神昏、汗出、面红身热、唇舌干红、脉虚数，治宜益气救阴，用生脉饮加味，静滴生脉注射液。若阴损及阳，证见手足冷，虚烦不安，脉细弱或大而无根，宜救阴回逆，静滴参附注射液、生脉注射液以救逆，汤药用地黄饮子加减。

三阳衰脱多见于内脏疾病、慢性疾病，证见面色苍白、神昏不语、呼吸微弱、冷汗或大汗淋漓，四肢厥冷，二便失禁，唇舌淡，脉微欲绝。治宜益气回阳，静滴参附注射液以救逆，汤药用参附汤加龙骨、牡蛎或用四逆汤加人参。