月经不调的辨证思路

月经是女性生长发育及成熟过程中表现于外的生理现象，是生育力的象征。多数妇女在月经期无明显不适，少数妇女在月经之前或行经初期，可伴有轻微的小腹隐痛，或腰部酸痛，或情绪不稳定等表现，但不影响生活和工作，月经过后便消失，这是正常现象，不必处理。也有少数年轻女子，月经初潮3～6个月期间，月经不能正常来潮，或先或后，甚或停闭数月，若无其他全身症状者，待身体发育成熟后，自能恢复正常。在一般情况下，女性月经量及周期是比较恒定的，如果出现月经过频、经量过多，情绪很不稳定，或伴有其他症状等，提示有可能身体内分泌方面出了问题。

正常的月经是“如潮汐，每月一度”，若月经失于常度，则为月经失调。临床主要以月经周期、经期、经色、经量的异常为特征，具体可分为月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长、经间期出血等。既可单一出现，也可互相并发，如月经先期、经期延长可合并月经过多；月经过少可合并月经先期或月经先后不定期等，据不完全统计，临床发病率为10%左右。若迁延治疗或失治误治，可致贫血、闭经、崩漏、不孕等，严重者可影响妇女身心健康。因月经不调而求助中医者较多，现将本人多年临床治疗体会简述如下。

一、明确病位、病性，辨证与辨病相结合

辨证论治是中医学精华之所在，发生月经不调的原因是多方面的，有原发病因，有继发因素。原发病因中先天禀赋差异，后天脾胃功能失调、七情过激、肝郁气滞、感受寒湿之邪均可使体内气血紊乱，阴阳失调，冲任不固，月经失常。此外，继发于医源性损伤，如人工流产、药物流产、宫腔操作不当损伤胞宫胞络，或用药失误等均可影响冲任二脉的功能而致月经不调。由于疾病是多种因素综合影响所致，临床必须依靠四诊详细收集资料，从精、气、神、形、舌、脉中分清寒、热、虚、实，以便采取相应的治疗方法。妇女以血为本，经、孕、产、乳以血为用，其病性以虚证为主，虚实夹杂较为多见。从脏腑功能而言，肝藏血而主疏泄，为女子之先天；肾藏精而为水火之脏，肝肾二脏精血相生，为冲任二脉所系；脾主运化，主统血，为气血生化之源，故肝、脾、肾三脏在月经失调发病病机中占重要地位。此外，临床还要注意到辨证与辨病的关系。如月经量多是以行经期血量增多为主症，中医通过辨证施治虽可很快见效，但难以预测、判断其远期效果，故必须结合辨病，分清月经过多是功能失调引起还是器质性改变所致，结合现代医学的检测手段，对功能性、无器质病变的月经量多，可用中药或单方、验方内服，也可结合针灸、心理疏导等方法，大多收到较好的疗效；而因器质改变所致的子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉等，其治疗时间较长，有的甚至短期难以取效，此时可中西医疗法并施，中西药互补，必要时还要采用手术治疗。临床根据月经不调的病因、病情、病位、病性的不同可采用多种治疗手段，缩短疗程，提高疗效。

二、坚持整体观念，正确处理整体与局部、妇科与其他科的关系

因各种原因所致的月经失调，可因人的体质强弱、气血虚实、寒热偏颇而有各种表现，局部症状也不尽相同。如经血色淡为血虚，色紫或鲜为血热，但同为虚症，有脾虚、肾虚的不同，气虚、血虚的差异；同为血热，又有肝阴不足、郁久化热和肝肾阴虚、虚火内扰的不同。经量的多少，也可因体质禀赋不同而异。如禀赋素盛，阳气有余之妇，气有余，便是火，热迫血行，则其量必多；而禀赋素弱之人，气虚血少，其经量亦少。又如月经先期为热，后期为寒，若其人脏腑亏损，冲任不固，月经多先期而至，而患热性病的患者，若血热津伤，经脉干涩，阴血损耗，月经也会迟滞而行。有的患者全身症状有少气懒言，四肢乏力，面色白等虚象，而局部表现为月经过少、色暗夹块，或小腹隐痛，此乃虚中夹实。也有月经量多，色红夹块，检查为子宫肌瘤、子宫内膜异位症者，日久也会出现头晕、心悸气短或五心烦热、口干便结等症状，此乃实中有虚，在活血化瘀的同时要顾护正气。总之，月经不调临证虚实夹杂，寒热交错，外加妇女七情隐曲，情绪多变，要求医者明目详查。而且同一种病证，还可向另一种病证转化。如月经量少可向闭经转化，月经过多可向经期延长、崩漏转化，转化的病证相互之间有一定的联系，或仅是病情程度和阶段不同而已。此外，妇科病与其他科疾病之间还有着密切关系，在发病机制上还有新病与旧病之分。如月经后期量少的患者，除表现为经期错后，量少色淡外，还兼有胃脘隐痛，反酸呃逆，大便溏稀，此时仅着眼于补气补血是不够的，因脾胃虚弱，虚不受补，补血之剂有滞脾碍胃之弊。治之首先要调理脾胃，使胃能受纳，脾气健运，气血生化有源，方能使冲任调和，月事复常。故临床虽有内、外、妇、儿科之分，但既患妇科月经不调，又兼有内科疾患者并不少见。由于人体是一个整体，脏腑、气血、经络不可分割。对月经病的辨证，要遵循中医基础理论，透过现象看本质，整体、全面地辨证，既着眼于妇科，又不限于妇科，才能抓住关键，取得最佳疗效。不可简单将月经不调分为几种类型，对号入座，或单用某种中成药治某病，如此则收不到好的疗效。

三、调经要以肝脾肾为本，治经要治血，治血不忘瘀

调经二字蕴含着“疏解、调养”之意，女性生理有“有余于气，不足于血”的特点，在调经治血的同时，要注重肝、脾、肾及冲任二脉的调节。由于肝藏血而主疏泄，体阴而用阳，肝阴易亏，肝阳易亢，肝的疏泄功能正常与否，与月经的期、量密切相关。又肝为女子之先天，女子善怀，易虚易郁，势必影响肝的疏泄调达，故疏解调经的重点在于治肝。治肝之法，要结合肝的特点，疏中有养，养中有疏，代表方如逍遥散、一贯煎等。肾藏精而为阴阳之根，水火之脏，精血相生，肝肾同源，其病变有阴虚、阳虚的不同，治疗上有滋养和温补之异。在选方用药上，要注意补阴配阳，补阳配阴，代表方为左归丸、右归丸等。脾居中州而主运化，上输心肺，下达肝肾，外灌四旁，为气血生化之源，脾主统血，以升为健。治疗上应着重益气升阳，代表方为补中益气汤。由于血液是月经的主要组成部分，故经病即血病，治经要治血。而血者喜温而恶寒，寒则涩而不行，温则消而去之，治疗上要从血分的寒热虚实来考虑，防虚、防瘀。如血热所致的月经先期，量多、色红，舌红苔黄脉数者，治用清热凉血之法，代表方为芩连四物汤；如月经后期，量少、色淡，舌淡脉沉细者，则用温宫行血之法，代表方如艾附暖宫丸；因七情过极，肝郁气滞，经行前后乳胀，月经前后不一，量或多或少者，治拟疏肝行气导滞法，代表方为柴胡疏肝散等。但要注意，在运用上述各法时要考虑到血性本温，遇寒则凝的特点，若在治疗中用药不当，易留瘀为患。如血热宜清，应在清热凉血的方剂中选用少量当归、川芎以行血；血虚宜补，宜在补血的方剂中酌加三七、丹参以补中有化瘀；血实宜攻宜破，又应根据热结和寒凝的不同，选用凉开和温开之剂，如桃仁承气汤清热化瘀，少腹逐瘀汤温化瘀积等；肝郁气滞血瘀者，治宜疏肝理气，活血化瘀，方如血府逐瘀汤；月经过多、经期延长的患者，因出血过多需要止血，要选用既能止血又能化瘀之品，如蒲黄炭、山楂炭、三七、茜草，及云南白药等。总之，中医治疗旨在使血气阴阳平衡，冲任调和，脏腑功能正常，如此月经自会正常。