痛 经
妇女经期或经行前后出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者称之。据统计，50%以上的育龄妇女有痛经史，有10%的女性痛经严重到1～3天无法坚持正常工作。通常疼痛多发生在月经的第1～2天，也有在经前或经后出现腹痛的。疼痛多为阵发性下腹绞痛、坠痛、胀痛，并可放射到腰骶部、大腿内侧及阴道、肛门。有的膜样痛经病人当要排出大块脱落的内膜时，疼痛剧烈，排出后疼痛迅速减轻。严重的痛经可因疼痛剧烈而出现四肢厥冷，面色苍白，甚至虚脱，有的还伴有消化道症状，如恶心呕吐、腹泻，也可出现膀胱、直肠刺激反应症状，如尿频、尿急、肛门坠胀等。本病不是一个独立的疾病，它可由多种因素引起。
一、痛经分类
痛经是一种机体内分泌失调或某些器质性病变引起的症状。目前主要分为以下两种。
1.原发性痛经
原发性痛经指生殖器官无明显病变，因功能紊乱造成的痛经，又称为功能性痛经，多见于青春期少女、未婚或已婚未育者，这种痛经常在正常分娩后缓解或消失。
原发性痛经常在月经初潮一年后发生，主要由于少女宫颈较紧，或子宫后倾，经血排出困难，于是子宫剧烈收缩排血，造成腹痛；或少女内分泌功能尚不协调，黄体酮分泌过多，或体内前列腺素分泌过高，造成子宫收缩增强而致痛经。此外，有的患者对月经的生理认识不足，对月经来潮过度焦虑、紧张和恐惧，久而久之形成条件反射，一来月经就感到下腹不适和疼痛。
2.继发性痛经
继发性痛经指生殖器官有器质性病变导致的痛经，又称为器质性痛经。除经期疼痛外，妇检可发现有子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫腔粘连、子宫过于前倾或后屈、宫腔狭窄、宫内异物等。多见于30岁以上的女性，原发病证一旦治愈，痛经即可消除。
（1）子宫内膜异位症：即子宫内膜组织长到子宫外的组织内。表现为痛经，且随局部病变加重逐年加剧，疼痛程度与病变程度不成正比，如粘连严重、卵巢囊肿可能无疼痛，而盆腔内散在小病灶却可致剧烈痛经。子宫内膜异位症导致的不孕症发生率为30%～50%，40%易出现自然流产。异位病灶如果位于直肠子宫凹陷，会使子宫粘连后倾固定，性交时碰撞子宫收缩上提可引起性交痛；由于卵巢结构改变或卵巢功能失调可出现月经失调。妇科检查有的患者可触及痛性结节或卵巢囊肿。B超检查可发现卵巢囊肿。
（2）子宫腺肌病：子宫内膜组织侵入肌层生长，形成弥漫病变或局部病变的一种良性疾病。过去曾称之为内在性内异症，现已发现二者除均存在异位子宫内膜这一共同特点外，其发病机制和组织发生学均不相同。本病40岁以上多见，临床表现为痛经伴月经量多、经期延长。妇科检查现子宫均匀增大或局限性结节隆起，质硬有压痛。B超检查现子宫增大。
很多人认为，痛经不是什么大病，经期几天挺一挺就过去了，也有人认为未婚女性的痛经，大多生过小孩就好了，事实上这是很不明智的。一般而言，原发性痛经确实在婚后或性生活、生育后大多减轻、自愈，因为引起此类疼痛的主要原因是经血与剥脱的子宫内膜不能顺利从宫颈口排出而导致，一旦分娩后宫口变得松弛，经血与剥脱的子宫内膜容易排出，痛经自然会消失；也有因和谐的性爱活动有助于稳定情绪，改善内分泌功能，从而痛经减轻。但对于子宫过度后倾后屈、发育不良（双角子宫、纵隔子宫等）、子宫内膜异位症、盆腔肿块引起的痛经并不会因为结婚生子而减轻。因此，痛经最好应及早到医院就诊，经医生全面检查，对因施治。况且能早期发现和治疗引起痛经的疾病，才能有效治疗痛经，同时也是结婚和生育的需要。若出现以下情况，应赶紧就诊：①年龄超过25岁，或已婚生子后痛经剧烈，不经治疗难以忍受者；②痛经逐渐加重，检查子宫有其他疾患者；③月经量多，伴疼痛剧烈者。
二、痛经临床分级
轻度：经期或经期前后小腹疼痛明显，伴腰疼，但能坚持工作，无全身症状，有时需服止痛药。
中度：经期或经期前后小腹疼痛难忍，伴腰酸、头晕目眩、恶心呕吐、四肢发凉，用止痛药或止痛措施可使疼痛暂缓。
重度：经期或经期前后小腹疼痛难忍，坐卧不宁，严重影响工作和生活，须卧床休息，常伴腰酸痛、头晕目眩、面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、呕吐腹泻，或肛门坠胀，采用止痛措施无明显缓解。
三、病因病机
与外感六淫、内伤七情，起居不慎，经产不洁，多产房劳等原因及素体虚弱及经期、经行前后特殊生理变化有关。
那么，痛经为何伴月经周期发作呢？中医认为，妇女月经期及经期前后，血海由满盈到溢泻，冲任气血较平时变化急骤，易受各种致病因素影响，病邪乘虚侵袭，导致冲任、胞宫气血运行不畅，“不通则痛”；或致冲任、胞宫失于濡养，“不荣则痛”。其病因有三：
1.原发病因
外感六淫，尤以寒、热、湿邪多见。寒邪可分为外寒与内寒。因经期冒雨涉水，或贪食生冷过度，或久居阴湿之地，风冷寒湿客于冲任、胞宫，致冲任、胞宫气血凝滞，此为外寒；素体阳虚，冲任、胞宫失于温煦，寒凝血脉，气血凝滞，不通则痛，此为内寒。素体湿热内蕴，经期产后摄生不慎，感受湿热之邪，湿热瘀蕴结胞宫，阻滞气血，不通则痛。
内伤七情，抑郁伤肝，肝郁气滞，瘀血阻滞冲任、胞宫，经血不畅。
饮食不节，过食生冷，损伤脾阳，或过食肥甘厚腻、辛辣煎炒，湿热内蕴，阻滞气血，不通则痛。
禀赋素弱，肝肾本虚，或多产房劳，损伤肝肾，致冲任、胞宫失于濡养，“不荣则痛”；或腹腔、子宫手术，损伤冲任，瘀血内生。
2.继发病因
上述种种因素所形成的瘀血、痰湿等病理产物均可瘀阻冲任、胞宫、胞脉，导致经血排泄不利而出现痛经。
3.诱发因素
起居不慎，感受寒、湿、热邪；情绪焦虑、紧张、恐惧、烦劳过度，均可诱发或加重本病。
本病病位在冲任、胞宫，变化在气血。非经期冲任气血平和，致病因素未能诱发本病，月经期血海由满盈而溢泻，气血盛实而骤虚，冲任气血变化急骤，致病因素乘时而作，导致痛经。
四、临证思路
1.抓主症
经行小腹疼痛，伴月经周期规律性发作，或有不孕、盆腔炎、宫腔手术史。
腹痛发生在行经第1～2天或经行前后，呈阵发性痉挛或胀痛下坠感，可引起全腹或腰骶部、外阴、肛门坠胀，可伴发恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重可出现面色苍白、出冷汗、四肢发凉等晕厥现象，疼痛程度轻重不一，但体格检查一般无急腹症表现（腹肌紧张、压痛、反跳痛）。
妇科检查：原发性痛经一般无阳性体征；继发性痛经可检查出子宫增大、附件增厚或盆腔有粘连、痛性结节、卵巢囊肿等。
2.辨病位
结合痛经发生的时间、性质、部位及疼痛程度及月经期、量、色、质及舌脉、体质及发病诱因，辨其寒、热、虚、实。如疼痛以小腹为主者，病位多在肾与冲任；疼痛以少腹为主者，病位多在肝；疼痛以上腹或全腹为主者，病位多在脾。
3.定病性
一般来说，寒证疼痛为绞痛、冷痛，得热痛减；热证疼痛多为灼痛，得热痛增；虚证为经后痛、隐痛，疼痛喜按；实证为经前、经期痛，剧痛、刺痛，疼痛拒按；气滞为胀甚于痛；瘀堵为刺痛，痛甚于胀，块出痛减。
4.辨病与辨证相结合
原发性痛经，多见于少女及已婚未产女性，妇检常无阳性体征；继发性痛经多见于子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病后遗症。要注意与发生在经期或经期加重的内、外、妇科有腹痛症状的疾病相鉴别，如急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠、流产等。
五、辨证施治
本病治疗原则是：疼痛发作时调血止痛以治其标，平时辨证求因以治本。实证痛经经前5～10天开始服药，以疏通气血为主，行气化瘀，使气血通畅，通则不痛；虚症痛经行经末期和经后3～7天治疗，以养血益精为主，使胞宫得养，荣则不痛。治疗以3个月经周期为一疗程。
1.气滞血瘀
常见素体抑郁，七情过激，肝气郁滞，气滞血瘀，经血运行不畅。症见经期或经前小腹胀痛拒按或乳房胀痛，月经量少，行而不畅，色暗夹块，舌紫暗，或夹瘀点，脉弦。治宜理气行滞，化瘀止痛。代表方为膈下逐瘀汤。药用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹皮、枳壳、乌药、延胡索、益母草、三七、香附、路路通等。
2.寒凝胞中
因经期冒雨涉水，游泳，或经期贪食生冷，或过于贪凉，久居湿地，使寒湿客于下焦冲任，致经血凝滞不畅，或因素体阳虚，阴寒内盛，冲任虚寒，致经血行而不畅而痛。症见经行小腹冷痛，得热则舒，月经量少，色暗夹块，形寒肢冷，小便清长，苔白，脉沉紧。治宜温经散寒除湿，化瘀止痛。代表方为少腹逐瘀汤。药用附子（先煎）、肉桂、小茴香、当归、川芎、赤芍、五灵脂、生蒲黄、没药、益母草、莪术、枳壳、炙甘草等。
3.湿热瘀阻
素体肥胖，加之过食肥甘厚腻，湿热内蕴，流注冲任，阻滞气血，或于经期产后（包括流产后）感受湿热之邪，邪热稽留冲任，或蕴结胞中，湿热与经血搏结，瘀滞不畅。症见经前或经期小腹灼热胀痛、拒按，经血暗红，质稠夹块，平素带多色黄，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热除湿，化瘀止痛。代表方药为桃红四物汤加红藤、败酱草、薏苡仁、丹皮、延胡索、川楝子等。
4.气血虚弱，肝肾亏损
脾胃素虚，化源不足，或大病久病气血亏损，血海空虚；禀赋不足，肝肾亏虚；多产房劳，损及肝肾，经亏血少，冲任不足，胞脉失养。症见经期或经后小腹隐痛，喜按或小腹空坠，月经量少、色淡、质稀。面色无华，头晕心悸，神疲乏力，舌淡，脉沉细无力。治宜补养肝肾，益气养血，缓急止痛。代表方为圣愈汤加味。药用党参、白术、黄芪、当归、川芎、熟地、白芍、枸杞子、杜仲、菟丝子、鸡血藤、丹参、香附、延胡索等。
本证为虚性痛经，体虚为本，经痛为标，平时应根据气、血、阴、阳虚之不同而补之，使身体强壮，痛经逐渐减轻。
综上所述，痛经是妇科临床常见病、多发病。俗话说“不通则痛”“痛则不通”，妇女以血为本，以气为用，女性生理经、孕、产、乳皆离不开血，若气血流畅，则五脏安和，冲任通盛，经孕正常；若气滞血瘀则可导致冲任不畅，胞宫受阻引发诸多妇科疾病。从理气活血入手，虚则补之，瘀则通之，为治疗本病的大法。