痛经案

王女士，24岁，两年前外出务工时被暴雨淋湿，当时正值行经期，月经突然停止，此后每逢经期即出现小腹疼痛，从月经开始持续到月经干净后才有所缓解，有时疼痛还会放射到外阴、肛门或大腿，严重时伴呕吐。除经期小腹疼痛外，还出现月经推迟，以往30天左右来一次月经，变成40～50天左右才来一次。因不好意思到妇科就诊，而且听有人说结婚以后就不痛了，所以王女士一直忍着，每次经期疼痛忍受不了时就服用去痛片，开始还能止痛，到后来服药也止不住疼痛。一天，王女士在工作中，突然晕厥在地，工友们急忙把她送到了我的诊室。经询问才知道王女士正值月经第二天，小腹剧痛，四肢厥冷，面色苍白，月经量少色暗淡，夹有血块，舌质淡，边有瘀斑，苔薄白，脉弦紧。自诉曾经在单位体检时，B超检查未发现异常。四诊合参，诊断为痛经（寒凝血瘀）。治以温宫散寒，活血行气止痛。方药：当归10g，川芎6g，赤芍10g，生蒲黄15g（包煎），五灵脂10g，吴茱萸5g，延胡索10g，肉桂6g（后下），小茴香6g，香附10g，没药10g，益母草15g，炙甘草6g，水煎服。此外，用热水袋热敷小腹部。用药3剂后疼痛缓解。二诊时在原方基础上去五灵脂，生蒲黄，没药，加鹿角霜15g，黄芪15g，3剂后月经干净，继用归芍地黄汤、四物汤加减善后，并嘱其用中成药附桂八味丸和乌鸡白凤丸交替服用，每次月经将来时到医院服用活血化瘀、温宫散寒、行气止痛的方药5剂水煎服。如此治疗了三个月，王女士月经终于恢复正常，经期腹痛消失。

女性在月经期或月经期前后出现小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经，亦称为经行腹痛。本病的临床表现主要为一个“痛”字，从中医理论而言，主要是气血运行不畅或胞宫失养所致，即“不通则痛”或“不荣则痛”。气为血之帅，血为气之母，外感六淫或内伤七情均可引起经脉阻滞，血行不畅；或因脏器虚损，血海亏虚，气血运行乏力，经脉失养，不荣而痛。人体是一个整体，临床上还要根据患者疼痛的时间、性质、部位和年龄来审证求因，辨别虚实。一般来说，经前、经中刺痛、胀痛并见，经血紫黑夹血块者，多为气滞血瘀之实证；经后绵绵而痛，经血色淡质稀者，多为气虚、血虚之虚证。剧痛而拒按属实；隐痛而喜按为虚。绞痛、冷痛、得温痛减者属寒；胀痛、灼痛、得热加重者属热。从疼痛部位上来区分，痛在两侧少腹属肝；痛在中间小腹属肾。从年龄来说，少女肾气初盛，冲任功能尚未协调，多为虚痛，也可因对月经认识不足，精神紧张，表现为气滞痛经；婚后妇女，因房事、产乳等原因易损伤气血，导致肝肾不足，冲任失调，邪侵胞宫，易导致月经紊乱，气血失调，此时发生痛经还要配合B超检查子宫是否存在异常。

针对痛经或为气血运行不畅，或为经脉失养的机理，治疗上以畅通气血为主，寒证温而通之，热证清而通之，虚证补而通之，实证泻而通之，皆在使气血调和，经血畅通，其痛自止。

治疗痛经的关键，在于适时服药，根据月经的周期性变化，采取不同的治疗方法。一般要坚持服药3个月左右（即三个月经周期）以调理气血，恢复内脏机能。例如在月经前出现胸闷，乳房胀痛者，应在经前就服用疏肝理气的中药，使肝气调达，气血流畅，不仅可使痛经缓解，还能使月经“如约而至”；如果是月经来潮1～2天腹痛剧烈者，应在月经来潮前一周就开始服用活血化瘀的中药方剂，使瘀滞消散，气血调和；因虚而痛者，如气虚、血虚、肝肾冲任虚损者，均应在平时服药调理，使气血充盛，胞宫得养，如此调治，能使得气血平和，行经时经血畅通无阻，再无痛经之虞。如王女士之案，乃正值经期时淋雨受寒，寒邪客入胞宫，血气凝涩，不通则痛，故出现月经骤停，经行腹痛，治法以温经散寒，活血化瘀止痛。方用少腹逐瘀汤加减，方中用小茴香、肉桂、吴茱萸温经散寒，五灵脂、生蒲黄化瘀止血止痛，当归、川芎、赤芍、延胡索、香附、没药行气活血止痛，诸方针对痛经之主证，采用温而通之，行而通之之法。嗣后，月经后用中药丸剂以治本，月经前用汤剂治标，如此标本同治，使瘀散血调，痛经得愈。