第四节　张景岳的学术贡献

张景岳作为一代医学大家，其贡献涉及多方面。明代以前的医家多注重方药，或是理论方面的研究。明以后则多倡导运用理论指导临床，以张景岳的成就为最大。张景岳精研中医典籍，继承前人经验，勇于以临床经验为据，推陈出新，无论在中医理论上，还是在临床治疗上，他都提出了很多具有创见的学术观点，给后人以很大的启迪。

一、类分《内经》，阐发《伤寒》

对《内经》的深入研究是张景岳对中医学的一大贡献。他经三十余年的苦心钻研，著成《类经》一书。此书将《内经》之文融会贯通，并追溯源流，汇集诸说，纲目分明，条理井然，学术精华彰明于世，为后人深入研究古典医籍做出了表率。在《类经·自序》中评价《内经》一书“经文奥衍，研阅诚难”，故应“详求其法，则唯有尽易旧制，颠倒一番，从类分门，然后附意阐发”。将《素问》《灵枢》分为十二大类，计摄生、阴阳、藏象、脉色、经络、标本、气味、论治、疾病、针刺、运气、会通共三百九十篇，这种分类较合理地奠定了中医基础理论的基本框架。十二类划分法与现在中医基础理论体系的阴阳五行、脏腑经络、病因病机、四诊八纲、治则治法的分类方法基本一致，“摄生”相当于现在的养生预防，“阴阳”即阴阳五行的内容，“藏象”“经络”即指脏腑经络二章，“脉色”即四诊，相当于现代中医诊断学的内容，其“标本”“论治”属于治则治法范围，而《内经》一书中的疾病、针刺等临床内容，现代中医基础理论体系中未将其包括在内。如此而言，张景岳之分类研究对后人研究《内经》理论体系有很大的帮助。这充分反映了张景岳对《内经》的深刻研究，不然不会执简驭繁、提纲挈领地将《内经》作如此恰当的分类，给后人以启发。

《景岳全书·伤寒典》对张仲景的《伤寒论》也作了比较深入地探讨。上卷从“经义”起，至“病宜速治”，共三十二论，通过阐释《内经》经旨，以正伤寒之名，并论述《伤寒论》的理论，着眼于总体的病因、辨证、治法；下卷从“温病暑病”起，至“伤寒治例”，共二十六论，主要阐述《伤寒论》的主要证候及各个证候的论治，用发微标幽的角度编次《伤寒论》，从病因、传变、八纲辨证等三方面来阐明仲景著书立说的深刻内涵。《伤寒典》在编次上以论为主，略参《伤寒论》条文，不落于逐条注疏之旧套。这种善于阐幽发微的做法，在伤寒学派中是屈指可数的，不论其说是否得当，这种研究方法对现在研究仲景学说的实质足资借鉴。

张景岳认为要阐发《伤寒论》的精髓，应阐明其病因学说，风寒两邪是伤寒致病之因，风寒两邪有分有合，说“以风寒分微甚，则风属阳而浅，寒属阴而深。然风送寒来，寒随风入，透骨侵肌，本为同气。”说明风邪、寒邪可以单独侵入人体致病，也常两合为病，因此在辨证上认为“凡寒之浅者即为伤风，风之深者即为伤寒”。从外邪性质不同来分析其浅深有异的病理变化来自他的临床经验，确能符合仲景“五邪中人，各有法度”之说，他在《伤寒典》中又立“麻黄桂枝辨”一篇，从方剂、证候角度出发来解析风寒病因之异，说：“凡寒邪深固者，恐服桂枝不能解表，则反以助热，所以脉紧无汗者，宜麻黄不宜桂枝，若脉浮缓有汗或浮弱者，以其风邪尚浅，宜桂枝不宜麻黄也。此麻黄汤为发表之第一，而桂枝汤则解表之次者。”

二、创立“劳力感寒”

张景岳从病因学角度创立“劳力感寒”说，强调体质素强而感染风寒之邪发病是伤寒病的一种类型。而劳力形倦之人、劳心神倦之人感受风寒而成病者，是伤寒病的又一种类型。后者在临床中屡见不鲜，劳力感寒之证多有头痛发热恶寒，或腰腿酸疼，或微渴，或无汗，或自汗，其辨证重点在于脉浮大无力兼有紧数之感，劳力形倦之人当用扶正祛邪法治之，劳心神倦之体当用培补正气，使邪自去之法。这种从内伤病因角度探求伤寒病之论治，不但丰富了仲景的病因学说，还把外感、内伤有机结合起来，对临床有很大帮助。

三、从病因立论两感病

张景岳从病因立论，认为两感是表里同病，一般是外感与内伤相合为病，少阴与太阳两感者以纵情恣欲者为多，太阴与阳明两感者以劳倦、饮食不调者为多，厥阴与少阳两感者以七情不调、筋疲血亏者为多，这是立足病因，强调临床实践而得出的结论，对临床活用《伤寒论》理论大有裨益。另外，在强调外邪的同时，十分注重体质、境遇、气候在伤寒发病学中的地位。指出伤寒为病一般发生于冬令严寒、最多杀厉之气、水冻地裂之时，易患于贫困野外之夫，对后世全面认识伤寒病的病因颇有启发。

四、伤寒的传变规律观

从伤寒的传变规律看，景岳竭力主张按证辨治，从辨证角度阐明传变规律，张景岳说：“伤寒传变不可以日数为拘，亦不可以次序为拘……若或不知通变，因致误人者多矣。”从伤寒的传变规律来看，大体可分为传经和直中两类。张景岳的传变学说立足于辨证，传经、直中之变化是辨别证候而后得出的结论。三阳经病的传经，主要通过鉴别证、脉，三阴经之传经、直中，亦主要通过证、脉。说“脉见浮紧而数者即表邪也，再加以头项痛、腰脊强等症，此即太阳经病，当求本经轻重而散之；脉见洪长有力而外兼阳明证者，即阳明在经之邪也，宜求本经之寒热而散之；脉见弦数而兼少阳之证者，则少阳经半表半里之病，宜和解而散之。沉脉为在里，病属三阴，但沉数有力是即热邪传里也；沉紧无力而外无大热，内无烦渴等症，此阴证也。若或畏寒厥冷及呕吐腹痛泻痢者，此即阴寒直中。”《伤寒典》辨证尤重脉象，指出：“伤寒之邪，实无定体，或入阳经气分则太阳为首，或入阴经精分则少阴为先，其脉以浮紧而有力无力，可知表之虚实，沉紧而有力无力，可知里之虚实。”从脉象的浮紧、沉紧来审定传经、直中之别。

伤寒的传变，张景岳赞同陶节庵的传变之说，认为风寒之邪中人，本无定体，或先入于阳，或先入于阴，并非一定是始太阳终厥阴，亦非是太阳始，日传一经，六日至厥阴，邪气衰不传而愈，邪气不衰而再传太阳。反对机械地按经文字面的意义去理解，而要从临床辨证的实际出发认识伤寒病的一般传变规律，认识传经、直中理论所反映的伤寒病的特殊传变规律，从而有助于结束“传足不传手”的无谓之争，及简化“循经传、越经传、误下传、表里传、循经得度传”等。合病、并病是伤寒病的复杂证候。张景岳认为“今时之病则皆合病、并病”，从辨证角度进行论述。他说：“余临证以来，凡诊伤寒，初未见有单经挨次相传者，亦未见有表证悉罢，止有里证者。若欲依经如式求证，则未见有如式之病，而方治可相符者”。这种符合实践的论述，在当时颇有新意。

五、创外感病八纲辨证

《伤寒典》中较多篇幅阐明了仲景的辨证实质，张景岳认为《伤寒论》一书最大的贡献就是创立了外感病的八纲辨证原则，八纲辨证既指明了疾病的性质，又提示了疾病的部位。他不主张单纯用六经来辨别证候，用《伤寒论》原文之日数、六经传变来套治今病。强调用八纲辨证分析六经辨证，更能反映仲景的辨证心法。

六、细述阴阳寒热表里

阳证、阴证是伤寒病证候的总纲，张景岳《伤寒典》把阴阳证候主要归属于寒热之中，以提示伤寒病的主要属性，不拘泥于阳经之证为阳证，阴经之证为阴证。认为阳证之源有二：一是三阳病治不得法，邪不外解，而传阴则寒郁为热，即是初病发热头痛，脉浮紧无汗，传入阴经，外症虽有寒象，而脉沉实有力之证，此传经之热邪所致；二是三阳病寒郁化热，而致内外俱热之证，有发热、口渴、腹满、脉沉实有力。阴证不由阳经所传入阴分，有厥冷、呕吐、腹痛、泻痢、畏寒、不渴，或脉来沉弱无力等症，即所谓直中脏腑。张景岳还将阳证、阴证中再分阴阳，如厥证，可再分为阳厥、阴厥。初起头疼发热，失治后自浅入深，然后成四肢逆冷，但必夹便结、烦躁、谵语、口渴，脉沉有力，此阳厥之证，是由邪热内结或伏阳失下，阳极似阴也。阴厥之证，有畏寒厥冷、腹满、吐泻、战栗不渴，脉沉无力。阴厥之证中又可分阴阳，若真阳不足，脉弱无神者，为阴中之阴厥，若攻伐清凉太过即阳中阴厥也。前者病情较重，预后较差；后者误治所致，病情较轻，预后尚可。

张景岳《伤寒典》中许多证候侧重于寒热辨证，说“寒热阴阳、虚实合论，言其实，邪在表则发热，表热者宜温散之；邪在里亦发热，是里热甚而达于外也，里热者宜清之。言其虚，阳不足则阴气相对而盛则恶寒，宜温之；阴不足则阳气相对而盛则发热，宜滋之。寒热来概括之。”又说：“手足厥逆，恶寒腹痛、脉微欲绝、下利清谷之类，此阴寒之利也。伤寒下利由热邪者，必有烦躁大热，酷欲冷水等证，亦必有洪滑强盛数实等脉。”对于寒热疑似之下利，强调脉证之真伪以作鉴别，下利脉尽数而无力，身虽热而不恶热，口虽渴而不喜冷饮，此乃虚寒之下利，仍宜用理中、四逆辈治之。他又将热利析为二证：一为下利谵语或下利心下硬痛，此乃肠胃实邪之热利，当下之则愈；二为脉数、口渴之下，当以清之则安。这种用寒热来归纳《伤寒论》之证候，揭示仲景辨证之心法，确有提要钩玄之妙。

表里是疾病的位置。张景岳常将其与阴阳、寒热相合而论，如阳邪在表则表热，阴邪在表则表寒；阳邪在里则里热，阴邪在里则里寒，邪在半表半里之间而无定处则为往来寒热。《伤寒典》中许多证候注重于表里辨证，特别创人体上下分为表里之说。如胸胁腹满一证，以表里角度阐明其义，“邪气自表传里，必先入胸膈而渐次入胁肋，再入胃腑，故胸满者为表，胁满为半表半里，腹满为里”。这是从人体上下区域角度来分表里，可谓独创。

七、辨伤寒无补法

张景岳《伤寒典》论虚证，认为伤寒病的病因是正气虚弱，外邪乘虚而入，临床上伤寒病夹内伤者占大半。伤寒病的进退全在于经气来复，经尽气复自然病退，经尽气不复，疾病加重。伤寒病死生之机，亦全在虚字，邪盛正竭，邪闭正脱，误汗亡阳、误下阴竭均是临床死亡之因。故在《伤寒典》中立“补中亦能散表”“伤寒无补法辨”二篇，前以示扶正祛邪之义，后以纠伤寒无补法之时弊，补仲景之未逮。张景岳用虚实之纲阐明《伤寒论》之证候，如吐蛔一证，以胃中有寒，阳气弱极立论。又如谵语郑声证，认为谵语是邪盛所致，为实；郑声是本元亏损而成，为虚。谵语者声音高亢、呼吸急促、脉象强实有力，可出现登高骂詈、狂呼躁扰之精神不安之症，亦可兼有腹胀便秘、口疮等症；郑声者声音低微，呼吸微弱，脉象无力，言语重复，错乱不正，自言自语，可出现惊恐不休，或问之不应等精神症状，亦可兼面色枯萎、肢厥、便溏等症。这种用虚实归纳《伤寒论》的证候，特别强调虚证辨证方法的观点，完善了张仲景的学术思想。

八、阐六经证充实八纲辨证

《伤寒典》立有“六经证”一篇，是张景岳从《伤寒论》条文中得到启悟。以《素问·热论》之说，参阅《伤寒论》的内容，论述太阳经络、阳明经络、少阳经络、太阴经络、少阴经络、厥阴经络为病之证候。如“阳明经病为身热、目疼、鼻干不眠、脉洪而长，以阳明主肌肉，其脉挟鼻络于目”，这与后世所说的六经辨证有所不同，仅作为张氏八纲辨证中的一个证候。不拘泥于六经学说，而试图以八纲辨证将其完善，是一个有意义的创举。

九、阴以阳为主，阳以阴为根

在中医理论基础上，张景岳主张医易同源，用易学理论丰富阴阳学说在中医学中的应用，同时又推动了易学本身的发展。强调阴阳互根，使阴阳理论有了很大的提高和发展。以命门水火、真阴为生命的物质基础，其调治阴阳偏盛偏衰的方法也较前人更为完善，这对三焦、天癸、命门等理论问题的阐述都具有很高的实用价值。

张景岳强调阳为主导，但并不忽略对阴精的重视，阴阳一体，二者不可偏颇。在《类经附翼·真阴论》中说：“阴以阳为主，阳以阴为根”；“凡物之生死，本由阳气，顾今人之病阴虚者，十之八九，又何谓哉？不知此一阴字，正阳气之根也，盖阴不可以无阳，非气无以成形也。阳不可以无阴，非形无以载气也，故物之生也生乎阳，物之成也成乎阴，此所谓元阴元阳，亦曰真精真气也，前篇（《大宝论》）言阴阳之生杀者，以寒热言其性用也；此篇言阴阳之生成者，以气质言其形体也，性用操消长之权，形体系存亡之本，欲知所以死生者，须察乎阳，察阳者，察其衰与不衰，欲知所以存亡者，须察乎阴，察阴者，察其坏与不坏，此保生之要法也”。阴为阳气之根，不能任意损害，此正是其“阴非有余”论的论点。

张景岳对既注重阳气，又不忽略阴精，强调阴阳互根，主张阴中求阳，阳中求阴，并将其应用于指导疾病的治疗原则，说：“故水中不可无火，无火则阴胜而寒病生，火中不可无水，无水则阳胜而热病起。但当详辨阴阳，则虚损之治无余义矣。如水亏者，阴虚也，只宜大补真阴，切不可再伐阳气，火虚者，阳虚也，只宜大补元阳，切不可再伤阴气，盖阳既不足而复伐其阴，阴亦损矣，阴已不足而再伤其阳，阳亦亡矣。夫治虚治实本自不同，实者阴阳俱有余，但去所余，则得其平；虚者阴阳有不足，再去所有，则两者俱败，其能生乎……是以气虚者宜补其上，精虚者宜补其下，阳虚者宜补而兼暖，阴虚者宜补而兼清……故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭。”其观点不偏不倚，确发前人之所未发，对《内经》阴阳学说的研究颇有贡献。

十、论“中年修复，再振根基”

张景岳的“中年修复，再振根基”是传统老年医学的一个独具特色的养生思想。

（一）“中年修复，再振根基”理论基础

张景岳在《景岳全书·传忠录·中兴论》中提出“人于中年左右，当大为修理一番，则再振根基，尚余强半”的观点，也是我国古代著名的“中兴”养生理论。以下从生理和病理两个方面究其理论基础。

1.生理 中年时期是人体由盛而衰的转折时期。《内经》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……五八肾气衰，发堕齿槁……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。则齿发去。”其从肾气盛衰变化论述男、女的自然衰老规律，可见从三四十岁以后机体开始出现衰老。又如《灵枢·天年》中所说的：“四十岁，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白。”《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”可见四十岁左右人体生理上由盛转衰。中年时期为人体由盛到衰、元气逐渐转弱的关键时期，提示“人于中年左右，当大为修理一番”的重要意义，“中年修复，再振根基”对于长寿养生的必要性和重要性是不可忽视的。

2.病理 《景岳全书·传忠录·先天后天论》说：“人生于地，悬命于天，此人之制命于天也；栽者培之，倾者覆之，此天之制命于人也。”且“故以人之禀赋言，则先天强厚者多寿，先天薄弱者多夭。”张景岳认为先天禀赋对于人长寿有重要意义，禀赋足则寿，禀赋亏则夭，但虽先天有其定数，后天之失，亦能影响寿命。“后天培养者，寿者更寿；后天斫削者，夭者更夭。”又云：“若以人之作用言，则先天之强者不可恃，恃则并失其强矣；后天之弱者当知慎，慎则人能胜天矣。”可知若后天不注意生活习惯、饮食健康等，无论先天禀赋如何都不会长寿，但如果后天懂得摄生养生，先天身体健壮的人会更加长寿，而先天禀赋差的也会增加寿命，即是张景岳提出的“人能胜天”的观点。又说“恃其少壮，无所不为”，有些人青年时期仗着自己身体强壮，生活上无所顾忌，不加节制，透支健康，致使人到中年出现早衰之象。所以中年时期无论先天自然衰退还是后天人为因素，都出现机体衰弱的现象，这时进行调整修复可防止早衰出现以达到养生长寿的目的。

（二）“中兴”之法

1.养元气 《景岳全书·中兴论》：“然求复之道，其道何居？盖在天在人，总在元气。但使元气无伤，何虞衰败？元气既损，贵在复之而已。”张景岳认为人体生命的根源在元气，元气禀于先天之精，又赖后天精气以充养，先天之精乃肾中精气，后天之精即水谷之精气。其通常随着年龄的增长逐渐衰减，《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”应当在中年元气尚未大虚之时，积极调理修复，使元气得以恢复，抵御外邪，保持身体健康。因此保持肾中真精的充盛以及脾胃的健运是“中兴”之法的关键所在。

2.养元阳 再振根基，其中元阳是不可忽视的，张景岳反对朱丹溪主张的“阳常有余，阴常不足”观点，认为“人之大宝，只此一息真阳”，从而提出“阳非有余”的观点，“阳强则寿，阳衰则夭”。阳气具有温煦一身的作用，是人体生长发育的根本。《景岳全书·辨丹溪》：“凡自生而长，自长而壮，无非阳气为之主。”由此，张景岳认为元阳是衡量长寿的重要标志，为此创立了温补肾阳的代表方右归丸，方中以附子、肉桂、鹿角胶为君药，温补肾阳，填精补髓。臣以熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药滋阴益肾，养肝补脾。佐以菟丝子补阳益阴，固精缩尿；杜仲补益肝肾，强筋壮骨；当归养血和血，助鹿角胶以补养精血。诸药配合，共奏温补肾阳，填精止遗之功。

3.养脾胃 再振根基中后天水谷之精气者亦不可忽视，主要在于脾胃的健运。《景岳全书·杂证谟·脾胃》云：“脾胃为水谷之海，得时天之气也……人之自生至老者，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功亦可居其强半，此脾胃之气所关人生者不小……是以养生家必当以脾胃为先。”脾胃为后天之本，主运化水谷精微，滋养元气，人于中年有不足可从脾胃中补给，脾胃健则元气足，才可达到“中兴”以长寿。

4.养慎 张景岳说人能胜天，其中后天慎养尤为关键。《景岳全书·传忠录·先天后天论》曰：“慎则人能胜天矣。所谓慎者，慎情志可以保心神，慎寒暑可以保肺气，慎酒色可以保肝肾，慎劳倦饮食可以保脾胃。”要慎重、正确地对待情志、寒暑、酒色、劳倦和饮食等。总之，人生之常度有限，切勿纵情于无穷；人身精气之生息有限，切勿耗损于无穷；以不栽其先天，而保全我之常度，是为张景岳修身的整体理念。首先从情志方面来说，人的精神活动是以五脏精气为物质基础的。而反过来，情志失调，则直接影响相应内脏，使脏腑气机逆乱，气血失调，导致各种脏腑病证的发生，加速衰老的进程。“怒伤肝、喜伤心、忧伤肺、思伤脾、恐伤肾”，可知过激的情志，是产生疾病的重要因素，健康的身体寓于健康的情志，为此才可长寿。人的长寿与气候是息息相关的，就如同大自然中的万物一样，身体的每个器官都遵循着季节的生命节奏。其中“天人相应”“天人合一”理论提示人们要在生产、生活中处处适应自然界的变化，如此才能安然生息。例如一年四时气候的更迭、阴阳寒热的变化，都会直接影响人的生命活动。欲得安康，必须对自然界周期性的四季变化做出相应的调节。《素问·四气调神大论》云：“逆之则灾害生，从之则疴疾不起”，所以顺应气候变化对于长寿有着重要意义。此外健康的生活方式对于养生长寿也非常重要，《素问·上古天真论》曰：“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”所以饮食上要做到饥饱适中，食宜清淡，切勿偏食，不可酗酒食肥甘厚味等；生活上劳作适量，休息适度，劳逸结合等方能长寿，如《景岳全书·先天后天论》云：“毋劳尔形，毋摇尔精，乃可以长生。”

《内经》倡导“不治已病治未病”，张景岳并未停留于此，他进一步对预防早衰，防老延年做了深入探讨，于“中兴论”中明确提出“中年修复，再振根基”的卓越思想。其中年养生观点，是对养生理论的重要补充，中年养生是人一生中养生的关键时机，这是十分值得推崇的。此外，张景岳认为人之自我约束和调节，对于自身的健康长寿有决定性的作用，所以人们应当抓住时机，于中年时期认真“修复”其元气之亏损，并纠正诸多恶习，以复惜元，再振根基，将一个健康体魄带到更为美好的老年时期，争取尽享天年。这些思想对于我们今天探讨避免早衰，防治老年性疾病有着不可忽视的现实意义。

十一、阐发病机十九条

病机十九条语出《素问·至真要大论》。刘完素曾著《素问玄机原病式》一书，专门阐发病机十九条，并且补充了燥气病机一条。张景岳对“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”多有研究阐发。在《类经·疾病类·病机》中指出：“上文十九条，即病机也。机者，要也，变也，病变之所由出也。凡或有或无，皆谓之机。有者言其实，无者言其虚。求之者，求有无之本也。譬如寻物一般，必得其所，取之则易，如太阴雨化，施于太阳；太阳寒化，施于少阴；少阴热化，施于阳明；阳明燥化，施于厥阴；厥阴风化，施于太阴。凡淫胜在我者，我之实也，实者真邪也；反胜在彼者，我之虚也，虚者假邪也。此六气之虚实，即所谓有无也。然天地运气，虽分五六，而阴阳之用，水火而已。故阳胜则阴病，阴胜则阳病。泻其盛气，责其有也；培其衰气，责其无也。求得所本，而直探其颐，则排难解纷，如拾芥也。设不明逆顺盈虚之道，立言之意，而凿执不移，所谓面东者不见西墙，面南者不睹北方；察一曲者不可与言化，察一时者不可与言大。未免虚虚实实，遗人害矣，故余于本篇，但引经释经，冀以明乎大义耳。非谓病机之变，止于是也”。张景岳宗王冰之说，认为病机十九条的精神实质，在于探讨疾病病机的“有无盛虚”，即从邪正、阴阳两个方面去分析病机。若仅强调病机十九条，而遗此一十六字，“犹有舟无操舟之工，有兵无将兵之帅也”。张景岳以运气学说阐释病机，又将此十六字作为探讨病机的总则，使后人对病机的理解更为深刻。

十二、对脉学的贡献

张景岳在中医诊断方面，对于望诊、问诊、脉诊等都有独到见解。在《类经》中有“脉色类”两卷阐述诊断问题，《景岳全书》中首列“传忠录”，在“明理”和“阴阳”之后先讨论八纲，次论问诊，在“传忠录”之后又专列“脉神章”三卷专门对脉诊加以阐述。

（一）脉诊贵在察神

在《景岳全书》中指出：“诊病之法，固莫妙于脉”，虽前贤对脉诊多有论述，“既详且备”，而到临床辨证之时，还是“犹如望洋莫测”。张景岳诊脉贵在察神。神的存亡至关重要，《内经》中有“得神者昌，失神者亡”的论述。涉及人体，神有多层含义，广义是指人生命活动的外在表现，狭义是指人的精神意识思维活动。张景岳认为，“神者，灵明之化也，无非理气而已。理依气行，气从形见，凡理气所至，即阴阳之所居，阴阳所居，即神明之所在。”有万物之神，有吾身之元神。有舌神，也有脉神。张景岳领悟前贤有关脉神的论述，他认为诊脉“贵在察神，不在察形”。若“脉之神去”，“虽其脉无凶候，必死无疑”。

（二）谨守机理，脉证相参

脉中之神，理奥趣深，尤难体验，张景岳提出，脉中之神是“大抵有力中不失和缓，柔软中不失有力，此方是脉中之神”。即脉神不只是有力，还应具有和缓的特性，和缓有力是脉中有神的表现。张氏认为察神不光是查脉象，要考察脉象的机理，即何证出现何脉，何脉出现何证，是证何以出现是脉，是脉何以出现是证，不论脉证相符或是相左，均能知其所以然，何者为真，何者为假，自然不会搞错。指出：“脉者血气之神，邪正之鉴也，有诸中必形诸外，故血气盛者脉必盛，血气衰者脉必衰，无病者脉必正，有病者脉必乖。”在查血气的盛衰之中，又主张“察其孰客孰主，孰缓孰急”，能知本末先后，“是即神之至也”。告诫后学诊脉察神，要谨守机理，脉证相参。认为脉诊时“必问其所因，而兼察形证，必得其神，方是高手”。

（三）诊脉须知胃气

诊脉须知胃气，此为死生之大本。脉有胃气一说，始见于《内经》，《素问·平人气象论》云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”何谓脉的胃气，《素问·玉机真脏论》说：“脉弱以滑，是有胃气。”刘河间曰：“缓为胃脉”。滑伯仁认为有胃气的脉当为“宽纵”，张景岳认为“凡诊脉者，无论浮沉迟数，虽值诸病叠见，而但于邪脉中得兼软滑徐和之象，便是五脏中俱有胃气，病必无害也”。即凡脉中有软滑徐和之象，均可认作有胃气之脉。强调诊脉时要重视胃气，观察疾病进退吉凶，要以胃气为主，“盖胃气者正气也，病气者邪气也。夫邪正不两立，一胜则一负。凡邪气胜则正气败，正气至则邪气退矣，若欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主”。“谷气即胃气，胃气即元气，夫元气之来，力和而缓，邪气之至，力强而峻。”

（四）对比诊脉法

人迎、气口（亦称为寸口、脉口）的对比诊脉法。《灵枢·终始》曰：“持其脉口（寸口）、人迎，以知阴阳有余不足，平与不平。”但其后《脉经·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七》提出：“肝心出左，脾肺出右……魂魄谷神皆见寸口，左主司官，右主司府……关前一分人命之主；左为人迎，右为气口。”《脉诀·七表八里脉总论》云：“表脉多见于左，而客随主变；里脉多见于右，而主随客变。左手三部所主，温风寒也，温风寒病得于外；右手三部所主，燥暑湿也，燥暑湿病生于内。”自此，左手关前一分为人迎，辨外感风寒；右手关前一分为气口，辨内伤饮食之说，遂成定论。由于此说是由王叔和首先提出，故后世医家尽管发现此说于医理难通，也未敢否定，有的只好牵强附会地解释。如明·李中梓《医宗必读》云：“关前一分者，寸关尺各有三分，共得九分。今日关前一分，仍在关上，但在前一分耳。故左为人迎，辨外因之风，以左关乃肝胆脉，肝为风脏，故曰人迎紧盛伤于风；右为气口，辨内因之食，以右关乃脾胃脉，胃为水谷之海，脾为仓廪之官，故曰气口紧盛伤于食。勿以外因兼求六气，勿以内因兼求七情也。或以前一分为寸上，岂有左寸之心可以辨风，右寸之肺可以辨食乎！”他以左寸之心不可以辨风寒，右寸之肺不可以辨食积为理由，认为人迎应在关位，主肝胆脉，气口亦应在关位，主脾胃脉。张景岳根据《内经》的论述，否定了王叔和的错误看法，他首先为气口定位，他说：“气口之义有三：手太阴肺经脉也，肺主诸气，气之盛衰见于此，故曰气口；肺朝百脉，脉之大会聚于此，故曰脉口；脉出太渊，其长一寸九分，故曰寸口，其名虽三，而实则一耳。”然后又对人迎、气口说的谬误之处作了透彻的分析，“详人迎本足阳明之脉，在结喉两旁。气口乃手太阴之经脉，在两手寸口。人迎为腑脉，所以候表；气口为脏脉，所以候里，故曰气口独为五脏主，此《内经》之旨也。所以后世但诊气口不诊人迎，盖以脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，故寸口为脉之大会，可决死生。而凡在表在里之病，但于寸口诸部皆可察也。自叔和误以为左手为人迎，右手为气口，且云左以候表，右以候里，岂左无里而右无表乎！讹传至今，其误甚矣。”

（五）切脉分辨虚实

张景岳认为辨证最重要的是辨别虚实，诊脉最重要的也是要分清脉的虚实，脉的虚实反映着机体的盛衰。“脉者，血气之神，邪正之鉴也，有诸中必形诸外，故血气盛者脉必盛，血气衰者脉必衰。”诊察疾病最重要的是分辨虚实，“矧人之疾病，无过表、里、寒、热、虚、实，只此六字，业已尽之。然六者之中，又为虚实二字为最要。盖凡以表证、里证、寒证、热症，无不皆有虚实，既能知表、里、寒、热，而复能以虚实二字决之，则千病万病可以一贯矣。”他强调分辨虚实，最好的方法就是脉诊。“治病之法，无逾攻补，用攻用补，无逾虚实，欲查虚实，无逾脉息。”虽然脉有二十四种之多，主病各异，但“诸脉中亦皆有虚实之变”，“言脉至此，有神存矣”，“而病值危难处，则在乎专辨虚实，虚实得真，则标本、阴阳万无一失。”说明通过脉象辨别虚实在临床上具有重要的价值。

（六）先察其虚，以求根本

在决定脉证从舍的时候，张景岳认为辨别虚实最为重要，而一旦出现虚实真假，则大多属虚。“大都证实脉虚者，必其证为假实也，脉实证虚者，必其脉为假实也。何以见之，如外虽烦热而脉见微弱者，必火虚也。腹虽胀满脉见微弱者，必胃虚也，虚火虚胀其堪攻乎？此宜从脉之虚，不从证之实也。其有本无烦热而脉见洪数者，非火邪也，本无胀滞而脉见弦强者，非内实也，无热无胀，其堪泻乎？此宜从证之虚，不从脉之实也。凡此之类，但言假实不言假虚，果何意也？盖实有假实，虚无假虚，实者病多变幻，此其所以有假也，虚者亏损既露，此其所以无假也。大凡脉证不合者，中必有奸，必先察其虚，以求根本，庶乎无误，此诚不易之要法也。”这点在临床有重要意义。

（七）察神知独的理论

张景岳从实践中总结出诊脉“知独”的理论，反对那种“按部以索脏，按脏以索病”的旧说，认为这种旧说既不能从理论上解释疾病的病因、病机和复杂症状，也缺乏指导临床实践的真正价值。指出：“头痛者，一证耳，病本在上，两寸其应也，若以经脏言之，则少阳阳明之痛不应在两关乎？太阳之痛不应在左尺乎？上下无分，此难言也。又如淋遗，二证耳，病本在下，尺中所主也，若气有不摄，病在右寸矣，神有不固，病在左寸矣，源流无辨，此难言也。”认为诊脉不能机械地固守古人之说，要从整体出发全面考虑，因为人体是一个通过各器官有机联系而构成的整体，局部的病变可以反映全体，全体的病变亦可表现于局部。从整体到寸口、三部九候，何以能窥一斑而知全貌？就要掌握“察神知独”理论。并指出理解“独”应注意三个方面。一是部位之独。“诸部无恙，惟此稍乖，乖处藏奸”。指出脏腑的病变，必然会反映到相应部位，从三部九候中以常度变，察乖处所在，判断病所。二是脏气之独。要综合考虑脉象的部位、深浅、脉象与脏腑的联系，如“诸见洪者皆是心脉，诸见弦者皆是肝脉，肺之浮，脾之缓，肾之石。五脏之中，各有五脉，五脉互见，独乖者病，乖而强者即本脏之有余，乖而弱者，即本脏之不足。”因五脏之气互藏，任何一部都可反映五脏的病变。所以要既知脏气之独，又不致被部位之独所束缚，对脏腑病变的相互影响有充分的把握。三是脉体之独。如“独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”“独之为德，为群疑之主也，为万象之源也。”所以张景岳十分重视知独理论。欲深刻领会独之内涵，还必须掌握“上下来去至止”“三候之法”。张景岳指出：“初诊之先即当详审上下……上下昭然则证治条分，而经济自见，此初候之不可不明也。”认为一切疾病的形成，不外是“气血逆乱”“阴阳失调”“脏腑虚实”。

张景岳在《景岳全书·杂证谟》中指出：“凡形质所在，无非血之用也，是以人有此形，惟赖此血。故血衰则形萎，血败则形坏。”而气之为病。他认为“正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。”又气为血帅，血为气母，气病必及血，血病必累气。而气之为病则表现为升降出入失常。应升者不升，清阳虚于上则头晕目眩，应降不降，浊阴应出不出，则胀痛烦乱，应汗而不出者，则寒热作，气应收而不敛者，则汗出不止。亦有升之太过，或降之过甚者，均为异常。疾病的形成在脏腑则弗虚则实，故治疗非补则泻。

（八）二候诊法

张景岳提出“初诊之先即当详审其上下”，意味着脉诊与其他三诊的辨证关系是既相互对应，又不可相互取代，并有相互依赖的统一性。也只有认真细致的审察上下后才能更好地脉诊，诊得脉神。张景岳说：“《难经》以切居四诊之末，其意深矣。”所谓二候者，认为：“诊治之后即当详察来去，来去之意，或指下之和气未来，形证之乖气未去，此进退可别矣。或何者为邪气渐去，何者为生气渐来，此消长有征矣。来去若明，则吉凶可辨，而权衡在我。此中之候不可不察也。”因疾病的形成发展过程同时也是邪正相互斗争的过程。“邪正不两立，一胜则一负，凡邪气胜则正气败，正气至则邪气退矣。”认为“欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主”，体验胃气的方法，应注意脉象的前后对比，“如今日尚和缓，明日更弦急”，说明邪进而正衰，病情加重，如果“今日甚弦急，明日稍和缓”，这反映胃气渐至，病情减轻。“如顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也，初缓后急者，胃气之去也”。这正是张景岳提倡的中候察来去之义，诊得正气的盛衰情况，邪气的来去出入如何，则病轻病重，如何调理，全在诊家之目中。进行初候、中候两步诊法之后，再以末候“统初、中之全局，犹当详见至止。至止之义，即凡一举一动当料其势所必至，一闻一见当思其何所底止。知始知终，庶乎近神矣”。

（九）诊幼儿尤当以脉为主

张景岳对小儿脉诊十分重视，认为“凡小儿形体既具，经脉已全，所以初脱胞胎，便有脉息可辨。”提出：“诊小儿未尝不重在脉，亦未尝不兼证为言也。自《水镜诀》及《全幼心鉴》等书，乃有三岁以下，当察虎口寅卯辰、风气命三关之说，其中之可取者，惟曰脉从寅关起，不至卯关者易治，若连卯关者，难治，若寅侵卯，卯过辰者，十不救一。只此数语，乃于危急之际亦可用辨吉凶。”他强调，“凡诊小儿，既其言语不通，尤当以脉为主。”认为小儿脉象比较单纯，临床上比较容易掌握，是诊断时的重要指征。“小儿之脉非比大人之多端，但察其强弱缓急四者之脉，是即小儿之肯綮。”

（十）临证四诊合参

《素问·阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分，视喘息，听声音，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生，以治无过，以诊则不失矣。”四诊合参，古之明训，但亦有片面强调一诊而忽视其他三诊者，故张景岳强调四诊合参的重要性，说：“凡诊病之法，固莫妙于脉，然有病脉相符者，有脉病相左者，此中大有玄理，故凡值疑似难明处，必须用四诊之法，详问其病由，兼辨其声色，但于本末无形中，正之以理，斯得其真。若不察此，而但谓一诊可凭，信手乱治……见有不确，安能无误。”