第六节 糖尿病的急性并发症

一、酮症酸中毒

糖尿病的急性并发症中，最常见的就是酮症酸中毒（DKA），它是由胰岛素缺乏、体内葡萄糖不能被利用，大量脂肪分解产生了大量酮体所引起的以高血糖、高酮血症（血酮≥5毫摩尔/升）和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。

体内胰岛素严重缺乏可导致酮症酸中毒。因此，1型糖尿病患者较易发生，2型糖尿病或用胰岛素治疗的1型糖尿病患者，在许多诱因作用下，升糖激素（即胰岛素拮抗激素，如胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素和可的松）增多，使体内呈现严重的胰岛素不足，而导致葡萄糖利用障碍，脂肪分解增快，酮体生成增多，最后导致酮症酸中毒。 ◎危害临床上以发病急、病情重、变化快为特点。若发生后未得到及时救治可造成脱水、酸中毒、电解质紊乱，严重者可造成循环衰竭、昏迷甚至死亡。但如果及时发现并治疗，是可以很快被纠正的，上述不良后果是可避免的。 ◎临床表现

（1）原有症状加重，如“三多一少”症状更加明显。

（2）极度虚弱、无力。

（3）呼吸深而快，呼气时有“烂苹果”味。

（4）明显食欲减退，恶心呕吐或腹部不适，少数患者可剧烈腹痛，似急腹症。

（5）肌肉酸痛。

（6）明显脱水，黏膜干燥。

（7）循环不良，脉搏加快，四肢发冷。

（8）神志改变，轻者烦躁，重者淡漠、迟钝、嗜睡甚至昏迷。 ◎并发症

常见的并发症有肺水肿、高脂血症、胰腺炎、心肌梗死及多器官功能衰竭。另外，还包括医源性并发症，如低钾血症、低血糖、脑水肿等。 ◎容易诱发糖尿病酮症或酮症酸中毒的情况

下列情况容易诱发糖尿病酮症或酮症酸中毒，应当引起重视：

（1）感染，如糖尿病患者并发肺炎、泌尿系感染、坏疽等感染时。

（2）糖尿病治疗不当，如胰岛素治疗中断或不适当减量；降糖药突然停用或用量不足；大量进食水果、甜品、含糖饮料或淀粉类食物等；糖尿病未经正规降糖治疗。（3）饮食不当，如暴饮暴食或饮食不节引起呕吐、腹泻。（4）其他，如严重外伤或手术后、妊娠和分娩。◎检查

出现酮症酸中毒时，化验检查可发现尿糖强阳性，大多为+++上下，尿酮体也为阳性到强阳性，血糖显著增高，通常高于16.7毫摩尔/升（0.3毫克/升），血碳酸氢根下降，动脉血气分析显示血液呈酸性，pH值低于7.35。◎预防措施酮症酸中毒如能早期发现、及时治疗，效果较好。当然，更重要的是预防酮症酸中毒的发生。

（1）糖尿病患者及家属要掌握糖尿病的基础知识，提高对糖尿病酮症酸中毒的认识。一旦怀疑是本病应及早到医院就诊。

（2）要严格遵守胰岛素及降糖药物的治疗方案，不能随意减量，更不能中断治疗。

（3）经常监测血糖、尿糖、尿酮，了解尿量、体重的变化。发现血糖增高，及时就诊。有条件者可行自我血糖监测。

（4）坚持运动调养，增强体质，预防感染。

（5）如果发生急性病时，特别是严重的感染，必须尽早进行治疗。爱心小贴士

糖尿病酮症酸中毒患者应如何护理？

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症，可由于感染、胰岛素治疗中断等多种因素而诱发。自小剂量胰岛素连续静脉点滴治疗该病以来，此症死亡率已明显降低，大多数预后良好。在糖尿病酮症酸中毒的治疗中，护理很重要，应做好下面的护理工作。

（1）患者应绝对卧床休息，并注意保暖。安置好患者后立即给予两路输液，其中一路用来补液，另一路用来补充胰岛素。

（2）密切观察病情变化，如神志状态、瞳孔大小及反应、呼吸、心率及血压等。

（3）对尿潴留或昏迷患者应留置导尿，以便于观察尿量及监测尿糖尿酮。

（4）做好病情的监测工作，要求每小时化验尿糖和尿酮1次，每2小时化验1次血糖，以便及时调整胰岛素用量。要注意血糖下降速度，当血糖降至3.9毫摩尔/升时，应及时通知医生以便更改医嘱。

（5）详细记录24小时出入液体量和胰岛素的用量，以作补液量的参考。

（6）按时清洁口腔，保持皮肤清洁，定时翻身，预防褥疮和继发感染。

（7）尿酮消失时应及时通知医生，以便执行新的医嘱。

二、非酮症性高渗性昏迷

糖尿病非酮症性高渗性昏迷，简称高渗性昏迷，是糖尿病急性代谢紊乱的另一种临床类型。多见于老年人，好发年龄为50～70岁，男女发病率大致相同，大约2/3患者在发病前无糖尿病病史，或者仅有轻度症状。其可以造成很高的血糖和血渗透压，患者很容易发生昏迷，一旦发病，死亡率极高，预后差。但是如果平时注意自我保健和及时就诊，是可以预防和治疗的。◎常见诱因在胰岛素缺乏的基础上，一些常见的因素可诱发糖尿病高渗性昏迷，这些因素包括：

（1）应激 以感染最常见，尤其是呼吸系统感染、尿路感染、胃肠道感染等。此外，还包括外伤、手术、心肌梗死、消化道出血、脑卒中等。

（2）饮水不足 老年人口渴感减退或昏迷，而造成进水太少血液浓稠等。

（3）失水过多 如发热、严重呕吐、腹泻等。

（4）高糖摄入 有的患者有糖尿病而自己不知，没有采取及时而正规的治疗，甚至因其他疾病而误用高糖输液，致使血糖显著升高。

（5）应用影响糖代谢的药物 如肾上腺皮质激素、利尿剂等。◎临床特点

患者多为60岁以上的老年人，2/3有糖尿病病史。起病多缓慢，最初糖尿病症状加重，数天里尿量增多，但饮水并不多，出现疲乏无力、头晕、食欲不振等症状。随着病情的发展，患者脱水日趋严重，会出现眼窝凹陷、皮肤干燥、缺乏弹性、心跳增快、血压下降、尿量减少等症状，严重者出现烦躁、精神恍惚、反应迟钝、表情淡漠甚至昏迷。无糖尿病病史者常被误诊为脑血管病或其他神经系统疾病，贻误治疗。◎预防措施

对糖尿病高血糖高渗状态的预防极为重要，因为一旦发病，即对患者的生命构成极大的威胁，即使侥幸过关，也给患者本人及其家庭造成身体和经济上的重大损失。

首先，要及时发现和正确治疗糖尿病。要提高对糖尿病的警惕性，经常进行自我监测，及早发现糖尿病。一旦发现糖尿病的存在，就要积极正确的治疗。

其次，平时要注意合理安排生活起居。要吃喝合理，注意体育锻炼和休息，不要过度劳累，特别要注意饮水，一定不要限制饮水，以免造成脱水和血液浓缩。

第三，如是老年人得了“小病”，比如说感冒、泌尿系感染以及小的外伤等，要及时治疗，防微杜渐，不要因小失大，防止导致高血糖高渗状态而酿成大祸。

如果患者发生神志不清或昏迷时，千万要查血糖，不要想当然地认为是脑血管病，因为高血糖或者低血糖都能引起昏迷。

三、乳酸性酸中毒

乳酸性酸中毒是糖尿病急性并发症之一。乳酸性酸中毒是一种由血液中乳酸堆积而引起患者酸中毒的疾病。乳酸是一种有机酸类，主要是糖类在体内代谢过程中产生的，在缺氧的条件下，乳酸的生成量增加。正常情况下，身体产生的乳酸量不大，少量的乳酸对身体无害，还能在肝脏作为能量的来源而被利用或再合成葡萄糖，多余的乳酸则经过肾脏排出体外。所以，正常情况下血液中乳酸的浓度不高，不超过2毫摩尔/升。◎引起体内乳酸含量增加的原因

引起体内乳酸含量增加的原因主要有以下两个方面：

（1）乳酸生成过多 比如由于心、肺功能障碍或者血管阻塞造成氧气供应不足。在缺氧的条件下，乳酸的生成就会明显增加。尤其值得注意的是，过量服用苯乙双胍（降糖灵），也能促使乳酸大量生成。

（2）乳酸去路不畅 比如肝脏功能障碍，不能将乳酸迅速转化，或者肾脏功能不全，不能将多余的乳酸完全排出体外，就会造成乳酸在体内的堆积。乳酸是一种强有机酸，含量过高，就会造成乳酸性酸中毒，严重者将危及生命。◎预防措施

由于本症死亡率很高，因此要加强预防，防患于未然。可采取如下措施：

（1）凡有肝肾功能不全者，最好不使用双胍类降糖药，因为肝肾循环障碍可影响双胍类药物排泄，故宜慎用。

（2）避免使用含甲醇、乙醇、木糖醇、水杨酸盐、异烟肼等成分的药物，慎用普萘洛尔等药物。

（3）尽量不用果糖、山梨醇，而应采用葡萄糖，以免发生糖尿病乳酸性酸中毒。

（4）凡有休克、缺氧、肝肾衰竭状态的酸中毒者，应以纠正缺氧、缺血及休克为基本措施，避免本症的发生

四、低血糖

正常人血浆（清）葡萄糖测定值为空腹时3.9～6.1毫摩尔/升，餐后血糖为3.9～7.8毫摩尔/升。

血糖值低于2.8毫摩尔/升，并伴有症状和体征，称为低血糖症。少数病例可不伴有自觉症状。

低血糖在使用胰岛素治疗的糖尿病患者中最常见，也是比较严重的合并症之一。◎危害

低血糖严重地威胁着糖尿病患者的生命。严重的低血糖和低血糖昏迷，对神经系统的影响是很大的。如不进行抢救，昏迷6小时以上可造成不能恢复的脑组织损坏，甚至死亡，即使抢救过来，也会变成植物人。◎原因

引起低血糖症的原因很多，最常见的是口服降糖药或注射胰岛素剂量过大，或剂量未变，但因某种原因没能按时进食或食入量太少。应用磺脲类药物，也会出现低血糖。有的患者因加大了体力活动量，或在发热、外伤、手术、分娩时，能量消耗一时增多，又未能及时补充热量也会导致低血糖。◎临床表现

主要表现在以下两方面：

（1）交感神经系统兴奋和肾上腺素分泌增加的表现 可出现饥饿感、心慌、出汗、紧张、软弱无力；体征是面色苍白，四肢乏力、冒冷汗、发凉、颤抖，心率加快，血压升高。常发生于血糖下降快、糖尿病慢性并发症少的患者。

（2）神经中枢功能异常的表现 可以在上述症状之后进一步发生，也可作为首发或主要症状发生。见于多年糖尿病或老年患者，或有自主神经系统病变者，或血糖下降缓慢、程度严重者，或原有脑血管病的患者。表现为头痛头晕，躁动不安，语言障碍，定向力或识别力突然丧失，或精神失常；进一步发展可表现为抽搐、偏瘫、昏睡，呼吸、血压处于被抑制状态，以致死亡。◎预防措施

与任何一种糖尿病的急性并发症一样，低血糖症也应该防重于治，最好是不要发生，否则会给患者的健康甚至生命安全造成威胁，而且可能引起反跳性的高血糖，导致病情波动。为预防低血糖的发生，糖尿病患者要注意以下几点：

（1）定时定量进餐 患者要定时定量进餐，不得暴饮暴食，也不要拖延或忘记进餐。若不得已延迟进餐时，应预先吃一些饼干、水果或巧克力等食物。当遇到某些特殊情况不能进食或进食减少时，应及时调整用药剂量。

（2）应在专科医生指导下调整用药 药物用量不能随意增加，应在医生指导下，根据患者的病情做适当地调整。

（3）运动量保持恒定 每天的运动时间及运动量应基本保持不变。当运动量临时加大时，要及时加餐，或适当减少胰岛素的用量。尽量不要空腹晨练。

（4）经常测试血糖 注射胰岛素的患者应自备血糖仪，保证每天自测血糖。若有低血糖感觉时，应及时自测血糖，并把每次的血糖测试结果详细地记录下来。

（5）携带糖尿病病情卡 患者应随身携带糖尿病病情卡，一旦出现严重低血糖，便于他人了解病情、紧急施救并通知患者家属。

（6）防止低血糖发生　随身携带糖果、饼干等小食品，以便应对突然发生的低血糖。◎应急措施

（1）如果出现轻度低血糖，表现为心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等，患者意识清醒并能吞咽时，可立即吃几粒糖果、几块饼干或喝半杯糖水，可以达到迅速纠正低血糖的效果，一般十几分钟后低血糖症状就会消失。在进食以上食物后，可再适当吃一些米饭或馒头、豆腐干等食物，以防低血糖再次发作。如果采取以上方法仍没有效果时，应立即送往医院急救，同时带上患者常服的降糖药，以便医生了解病情。

（2）如果出现重度低血糖，患者出现神志不清，尚有吞咽动作时，一般应先确定患者气道是否通畅，必要时做相应处理，保证气道通畅，然后可喂些糖水，多数可迅速改善症状。如果患者处于昏迷状态，无自主吞咽功能，此时千万不要给患者喂食或饮水，否则容易引起窒息，应使患者侧卧，使其呼吸道保持通畅，并立即送入医院。送入医院后，应立即检测血糖，并静脉注射50%葡萄糖20毫升，待症状缓解，神志清醒后，可再静脉滴注葡萄糖，以防止低血糖再次发生。另外，对于一些口服降糖药所致低血糖的患者，经治疗苏醒后，仍有再次进入昏迷状态的可能，则需要密切观察四五天。

需要提醒的是，如果患者在开车时出现低血糖，一定要停下车吃一些含糖食物，等感觉稍微好一些后再继续开车。千万不要硬撑着，以为过一会儿就好了，这样非常危险。

爱心小贴士

发生夜间低血糖时应如何进行家庭急救？

糖尿病患者夜间多在熟睡时发生低血糖，时间在凌晨1～3点钟，患者主要症状为头晕、全身发抖、出汗多，甚至手脚抽搐或昏迷，如不及时抢救就会危及生命。家属如果遇到患者夜间出现低血糖反应时，首先要冷静，给患者吃些糖果或饮25%的葡萄糖水适量，同时快速检测患者的血糖来判断患者病情的轻重。经过处理，多数患者低血糖症状可自行缓解，有条件者也可在床边静脉注射25%～50%葡萄糖20～30毫升，以快速纠正低血糖症状，然后急送附近医院做进一步治疗。需要提醒的是，家中如有糖尿病患者，一定要备有快速血糖检测仪，身边放有果糖、开水及饼干等食物，以便应急。

糖尿病患者夜间发生低血糖的主要原因有，晚餐进食较少，晚饭后活动过多又未补充食物，在家使用胰岛素不规范，对长效和短效胰岛素的剂量和维持时间掌握不好，大便次数多以致营养物质丢失增加。