脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应，脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、多脏器功能不全是本疾病发展的连续过程。心功能障碍是严重脓毒症的常见并发症。据统计 ^［1］，脓毒症患者中40%～50%可发生心肌抑制，7%发生心力衰竭；伴有心脏损害者死亡率70%，不伴有心脏损害者死亡率20%。近年来，脓毒症心脏损害越来越受到了临床及研究者的重视，其研究也取得了一定的进展。

早在50年前，就有人提出脓毒症患者血中存在着循环心肌抑制因子 ^［2］。原因是脓毒症心肌损害患者的血清可使大鼠心肌细胞缩短速率降低，且其程度与病情相关，心功能恢复后患者的血清及其他患者的血清无此作用。后来发现所谓的心肌抑制因子其实包括了许多细胞因子（cytokine），主要有 ^［3］：白介素（IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10）、TNF、NO、类前列腺素、内皮素-1、溶菌酶-c、C3a、C5a、细胞间黏附分子-1及血管细胞黏附分子-1等。细胞因子是指由免疫细胞和某些非免疫细胞经刺激而合成、分泌的一类具有广泛生物学活性小分子蛋白质或多肽，主要调节免疫应答，参与免疫细胞分化发育，介导炎症反应，刺激造血功能并参与组织修复等。

肿瘤坏死因子-α（TNF-α）是一种具有多种生物学效应的促炎因子，其重要作用是在炎症反应中分泌最早并激活细胞因子级联反应。白细胞介素（IL）也是脓毒症病程发展中起到核心作用的介质，IL-1β可由内毒素直接刺激产生，也可由TNF-α诱导产生，是一种强有力的内源性致热原。IL-1β可以下调极低密度脂蛋白（VLDL）受体表达，影响脓毒症时心脏脂质和能量代谢，从而影响心功能。IL-1β升高后能与TNF-α协同作用共同刺激IL-6产生。这些细胞因子相互作用，可形成许多正反馈环，导致炎症反应持续加重，不仅可直接抑制心肌收缩功能，还参与心肌组织结构破坏，可增加心脏前负荷，破坏心肌钙稳态。IL-10是主要抗炎细胞因子之一，对炎症免疫应答主要起抑制作用，可能是通过抑制内毒素或脂多糖诱导激活单核细胞、巨噬细胞等释放炎性细胞因子来实现的。补体C5a与脓毒症免疫麻痹、多器官功能衰竭及淋巴细胞凋亡密切相关。近来证实，C5a在脓毒症心肌抑制中也扮演重要角色，应用抗C5a抗体可逆转脓毒症导致的左心室压力减低及心肌收缩力减低。白细胞释放溶酶体，可抑制心肌收缩，被认为是另外一种心肌抑制物。

是介导先天免疫的主要受体，可识别大量不同病原体相关分子模式（PAMP）并快速激发机体免疫应答。心脏主要涉及TLR2、TLR4及TLR6。研究发现 ^［4］，实验小鼠在LPS刺激下TNF-α大量表达，随后TNF-α及IL-1的mRNA及蛋白表达也显著增加，抑制心肌功能，而在TLR4及其下游信号组分IRAK1（IL-1 receptor associated kinase 1）基因缺陷小鼠心肌细胞TNF-α及IL-1表达下调并延迟。TLR4信号通路在内毒素血症中至少部分参与心肌促炎介质诱导。

线粒体是心肌能量代谢主要场所。在严重脓毒症病程中降低是细胞氧耗而非组织氧供，大于90%氧耗用于线粒体生成三磷酸腺苷（adenosine tripHospHate，ATP）。在脓毒症患者和动物模型中，心肌细胞均出现线粒体超微结构异常，出现线粒体减少和自噬现象。脓毒症大鼠静脉注射内毒素（LPS）后6h可出现部分心肌细胞线粒体增多肿胀、线粒体嵴结构消失、肌丝溶解；24h多数线粒体会出现空泡样变性，心肌纤维出现断裂。受损的线粒体致一氧化氮和超氧化物增多，导致氧化磷酸化抑制，“细胞病理性缺氧”，细胞产氧及利用氧的能力降低。细菌毒素也能通过直接损害及免疫损害使线粒体的结构和功能发生改变。此外，线粒体损害还可促进脓毒症心肌细胞凋亡，其机制可能是降低了线粒体抗氧化酶的活性。在脓毒症诱导的心肌抑制中，抑制线粒体功能失调可以改善心功能并减少病死率，改善心肌能量代谢可能是脓毒症心肌抑制治疗新方向。

机体在正常情况下可通过自由基清除系统清除氧自由基。脓毒症时，由于组织缺血缺氧等因素，氧自由基清除系统功能下降甚至丧失，出现氧自由基的急剧堆积，这些氧自由基通过攻击细胞膜磷脂多聚不饱和脂肪酸侧链上的氢原子等。激发自由基连锁增值反应，引起细胞膜流动性降低、钙离子通透性增加，导致心肌细胞收缩功能下降，造成心肌急性或慢性损伤 ^［5］。正常生理条件下，线粒体电子传递链是细胞内产生ROS的主要部位，尤其是线粒体复合体Ⅰ和复合体Ⅲ。脓毒症时由于心肌线粒体通透性转换、线粒体膜损伤及细胞色素复合体功能受损均导致线粒体氧化磷酸化功能障碍，使电子由复合体Ⅲ等复合酶直接与氧分子结合形成大量氧自由基（O ₂-）。同时，线粒体内抗氧化酶如过氧化氢酶等活性下降，引起H ₂O ₂在细胞内清除减少而大量堆积。线粒体内过度堆积的ROS一方面可直接损伤线粒体，加重氧化磷酸化障碍，产生更多ROS；另一方面可通过线粒体通透性转运孔进入细胞质，达到一定阈值后可激活线粒体周围的细胞质膜上的氧化酶，产生更多的ROS，进一步加重线粒体损伤，形成线粒体损伤-ROS-线粒体损伤的恶性循环 ^［6］。

Ca ²⁺是心肌收缩重要的第二信使，参与心肌兴奋收缩耦联，心肌细胞膜内外Ca ²⁺浓度稳定是维持心肌功能的基础。脓毒症时，炎症因子等释放损伤心肌肌质网，导致Ca ²⁺渗漏，产生氧自由基损伤线粒体膜上钙转运系统。内毒素心肌细胞内Ca ²⁺浓度早期升高，一定程度上可增强心肌收缩力。但随着病情进展，线粒体内Ca ²⁺积聚或摄取过量，超过Ca ²⁺的承受范围，形成“钙超载”使线粒体发生不可逆损伤或细胞死亡 ^［7］。

在脓毒症研究中，细胞凋亡是脓毒症免疫功能和器官功能不全的重要进展之一。脓毒症时心肌细胞凋亡的途径主要有两种：Caspase-8介导的细胞膜死亡受体途径和Caspase-9介导线粒体途径。这两种途径均活化Caspase-3，Caspase-3是凋亡过程中最后共同途径。内毒素活化Caspase-3也可能与肌原纤维Ca ²⁺反应性改变、收缩蛋白断裂及肌原纤维结构破坏有关。但近年来部分学者研究发现，细胞凋亡并不是脓毒症时心功能障碍的重要特征，并且对脓毒症心肌抑制的意义并不大。

一氧化氮合成酶（NOS）活化产生NO，结构型NOS（cNOS）源性NO可以调节冠脉血流，调整血管的紧张性，抑制血小板聚集等正常生理效应。诱生型NOS（iNOS）源性NO可以抑制线粒体呼吸相关酶，促进促炎性因子释放，这种双相作用取决于它在细胞内的含量。在脓毒症时，由于炎性因子等的刺激诱生性一氧化氮所产生的NO是组织性一氧化氮的100倍 ^［8］。生理性NO水平降低，过量产生的iNOS源性NO就会处于失控状态，进而产生毒性作用，如其产生的亚硝酸盐可抑制心肌能量产生，诱导心肌收缩功能障碍。

早在1951年Waisbren ^［9］就报道了脓毒症引起的心血管功能障碍，表现为暖休克（发热，脉搏洪大，皮肤红赤，尿少，低血压）和冷休克（低血压，皮肤湿冷，脉搏细数）。用肺动脉导管的方法研究证实，脓毒症休克时呈高动力循环状态，表现为心输出量增加和体循环血管阻力下降。体循环血管阻力降低是脓毒症血流动力学异常的标志性变化。脓毒症早期，由于循环血量的减少而导致心输出量减低。给予适当的液体复苏后，心输出量增加。

1948年Moon ^［10］就发现创伤引起的休克患者有退行性心肌改变。70例脓毒症尸检发现，间质性心肌炎27%，细菌定植11%，心肌纤维坏死7%，间质水肿28%。证实脓毒症时确实存在心脏损害。

目前较为公认的脓毒症心脏损害的超声心动图标准为 ^［11］：LVEF>50%；左室舒张末期内径>60mm，容量>120cm ²，节段或全心室壁运动低下；左室面积变化分数（left ventricular fractional area contraction，LVFAC）<0.4。脓毒症休克患者中60%存在左室低动力状态。其中40%心功能正常（EF>正常值的80%）；40%中到重度下降（EF正常值的60%～80%之间）；20%严重的泵功能下降（EF≤正常值的40%）；44%的患者超声心动图表现为舒张功能障碍。部分患者有右室扩张及射血分数降低。

脓毒症患者超声心动图研究有两个重要的发现：一是存活患者的特点是舒张末期容量指数增高，射血分数降低，而死亡患者则保持正常的心室容量；二是射血分数和舒张末期容量指数的急性改变可以在数日后恢复。有人认为脓毒症时LVEF降低可能是心脏的一种保护性变化，是心室功能和负荷状态之间平衡的结果，因而不建议用LVEF判断脓毒症患者的预后。从目前研究来看，在脓毒症过程中确实出现左室扩大及LVEF下降，但这一现象是否就意味着脓毒症患者的预后不佳，有待于进一步研究证实。

在脓毒症患者中，冠状动脉血流一般正常或增加，冠状静脉窦血的乳酸正常，而且冠状动脉-冠状静脉氧分压差缩小。说明缺血不是引起脓毒症心脏损害的重要原因。

左室收缩功能降低，低血压持续时间，脓毒症病情的严重性（SAPSII，APACHEII）及预后不良。此种TnT和TNI升高被称为是脓毒症休克相关的肌钙蛋白升高Septic shock related troponin elevations（SRTE），其原因有：供需失衡理论（demand and supply mismatch theory）、应激介导的SRTE（stress-mediated SRTE）、细菌性心肌炎及细胞因子和血管加压素引起的SRTE（direct myocarditis and role of cytokines and vasopressors in SRTE）、小血栓形成理论（microthrombosis theory）、自由基和超氧自由基介导的SRTE（Free radicals and superoxide radicals mediated SRTE）及心室壁应力介导的SRTE（ventricular wall stress-mediated SRTE）。也有人认为肌钙蛋白升高并不增加脓毒症患者的死亡率。

严重脓毒症和脓毒症休克的患者BNP明显升高，BNP升高与心肌抑制和死亡率有关。BNP>390pg/mL，可以将其作为预测死亡的临界点，敏感度为92.9%，特异性为80.8%。动态观察BNP变化有助于判断预后。

入院时心率低于106次/分，是预后较好的唯一临床指标。APACHE Ⅱ评分大于28.6与入院28天死亡率有关。入院24小时后与预后较好相关的因素有：心率低于95次/分，或心率降低超过18次/分；体循环血管阻力指数高于1529dyne.s-1.cm-5；心脏指数（CI）降低超过0.5升/分/平方米。

脓毒症心脏损害的防治目前尚无特异性的方法，除了早期适当的抗生素治疗和去除感染灶以防止脓毒症进展外，主要还是支持治疗。

早期目标液体复苏对脓毒症和脓毒性休克治疗十分关键。入院6小时内合理的救治措施可改善脓毒症心脏灌注、心排血量和收缩功能，显著影响预后。

临床最常用的两种晶体液是0.9%生理盐水和乳酸钠林格液。目前大量数据显示，生理盐水应用过多易导致高氯酸中毒。此外，晶体液含一定浓度的钠和钾，对于肾衰竭的患者有应用限制。胶体是高分子量物质，有天然胶体（白蛋白）和人工胶体（淀粉类、明胶类）。成分包括淀粉类、羟乙基淀粉、人血白蛋白、明胶和葡聚糖等。胶体能在平衡液或生理盐水中溶解，可提高血浆胶体渗透压，更加快速地达到血流动力学稳态，其相对分子质量较大，滞留在血管间隙的时间远远长于晶体液，例如白蛋白在血管内的半衰期为16h，而晶体液在血管内的半衰期为30～60min ^［13］。因此要达到相同的肺动脉闭塞压和组织灌注压，晶体液用量是胶体的2～4倍。

近年来包括SSC指南及VISEP等临床试验提示胶体液对肾功能和预后方面可能存在不良影响。最近一次前瞻性多中心临床随机对照实验提示，在严重脓毒症最初4天复苏阶段，羟乙基淀粉组和生理盐水组患者的液体总入量、ICU及院内平均住院时间及SOFA评分无明显差异，同时羟乙基淀粉组在肾功能损伤、凝血功能等方面与生理盐水组并无差异 ^［14］。另一项随机对照实验提示，羟乙基淀粉与乳酸林格液相比，会增加30天病死率和使用肾替代治疗的风险 ^［15］。

目前在严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体液，严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏不提倡使用羟乙基淀粉，如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液复苏时，建议使用白蛋白。

对于脓毒症休克患者来说，如果单纯液体复苏不能恢复适当的血压和器官灌注，应尽早使用血管活性药物。一直以来，去甲肾上腺素和多巴胺被推荐为脓毒性休克患者治疗的一线药物。多巴胺可提高心率和射血分数，从而增加心排血量和平均动脉压；去甲肾上腺素则通过收缩血管提高平均动脉压，而对心率和射血分数影响较小。应用多巴胺和去甲肾上腺素治疗感染性休克对患者28天病死率没有显著影响 ^{［16，17，18］}，但接受去甲肾上腺素治疗患者的心律失常事件少于接受多巴胺治疗患者。多巴胺组较去甲肾上腺素组更容易发生心脏不良事件，并且对于那些低心输出量的患者的近期死亡率可能更高。

升压药物初始治疗的目标为平均动脉压（MAP）65mmHg。推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物，当需要加用其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素（在去甲肾上腺素基础上加用，或替换去甲肾上腺素）。在应用去甲肾上腺素的基础上，可加用血管加压素（≤0.03U/min），使MAP达标或减少去甲肾上腺素用量。不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感染诱发低血压，较大剂量（超过0.03～0.04U/min）的血管加压素仅用于抢救治疗。

仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓）建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物。不推荐使用去氧肾上腺素治疗感染性休克，以下情况除外：去甲肾上腺素引起严重心律失常；已知心输出量高而血压持续偏低；正性肌力药物/升压药物与小剂量血管加压素联合治疗，MAP仍不能达标时，可加用去氧肾上腺素作为抢救治疗。推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能。

在出现下列情况时，推荐输注多巴酚丁胺（≤20μg/kg/min）或在升压药物（如果已经使用）的基础上加用多巴酚丁胺 ^［19］：存在心肌功能障碍，表现为心脏充盈压升高且心输出量较低；若血管内容量和MAP足够，但仍有持续低灌注表现。反对采用将心指数增加到预先设定的超正常值水平的治疗策略。多巴酚丁胺尽管可明显改善体循环指标，但不能改善舌下微循环、代谢、肝内及外周微循环灌注。

β受体阻滞药对脓毒症心脏损伤有保护作用。其主要机制是阻止儿茶酚胺介导的心脏毒性，使心肌免于直接损伤；阻止儿茶酚胺介导β受体下调，使β受体密度上调后对儿茶酚胺的敏感增强；减慢心率，延长舒张期充盈时间，增加冠状动脉充盈及负性肌力作用，减少心肌耗氧量；防止交感神经系统兴奋所致的心律失常。

左西孟旦为一种新型钙增敏剂类，作为正性肌力药物用于急性心脏代偿失调的心力衰竭患者的短期治疗 ^［20］。左西孟旦选择性与心肌肌钙蛋白C的N-末端结合，稳定心肌钙键，增强心脏肌钙蛋白C（心脏肌原纤维细丝）对离子的敏感性，增强心肌收缩力。该药物具有独特的双重作用模式，改善心肌舒张功能和增加冠脉血流，在改善心脏泵功能的同时也能改善舒张功能。

他汀类药物是羟甲基戊二酸辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，主要作用是干扰胆固醇代谢，是目前广泛应用的降脂药物，临床上主要用于高脂血症、冠心病等。脓毒症时他汀类药物通过抑制iNOS激活，促进eNOS激活，调整二者之间的平衡，保护血管内皮细胞，同时也通过诱导血红素氧合酶系统而发挥保护作用。越来越多研究显示，他汀类药物表现出多效性，具有稳定血管粥样斑块、抗炎、改善血管内皮功能、抗氧化、改善心肌重构等作用，同时还能改善脓毒症预后 ^［21］。建立脓毒症大鼠模型后6h分别给予他汀类药物，除氟伐他汀外，阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀治疗组大鼠生存时间分别比对照组延长了70%、74%和6l% ^［22］。临床研究显示他汀类药物治疗脓毒症比未用药者病死率明显降低 ^［23］。

脓毒症时机体出现以应激性高血糖及蛋白质、脂肪代谢紊乱为特征的高分解代谢反应，应激性高血糖最为突出，血糖持续高水平与患者病情严重程度呈正相关。高血糖对感染的机体还有较强的促炎作用，使机体炎症介质增加，从而加重脓毒症的发生发展。脓毒症时对心肌细胞的损害多为细胞亚微结构改变，心肌内肌钙蛋白裂解为较小片段，心肌细胞膜通透性增加，从而导致血浆肌钙蛋白水平升高，对心肌功能造成严重影响 ^［24］。早期给予药物干预可明显降低肌钙蛋白水平，从而改善心肌损伤。给予外源性胰岛素能影响感染与创伤后机体炎症反应水平和免疫状态，对脓毒症的治疗具有潜在价值 ^［25］。胰岛素强化治疗在达到目标血糖控制后可以有效改善患者心肌抑制及促进心功能的恢复，其机制可能与胰岛素的多种非降糖作用有关，包括抗炎、保护血管内皮、扩张血管、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化及心脏保护作用等。

血必净注射液主要成分为红花、赤芍、川芎、丹参、当归等，具有活血化淤、疏通经络、溃散毒邪的作用 ^［26］。有研究表明其具有拮抗内毒素、下调促炎介质水平、调节免疫反应、保护内皮细胞、改善微循环及纠正凝血功能紊乱等作用 ^［27］。

芪参活血颗粒由黄芪、丹参和川芎等6味中药组成，主要功用为活血化瘀、疏风止痛、理气作用。近年研究发现，芪参活血颗粒具有抗氧化，减轻心肌损伤作用。芪参活血颗粒因其良好抗氧化作用，也越来越多地被应用到危重症患者研究中来。芪参活血颗粒可降低TNF-α、AngⅡ等心脏损害因子浓度，保护心脏功能 ^［28］。在脓毒症状态下，TNT明显升高，提示心肌损伤明显，同时伴有LVPP、LVEDP、±dp/dt等心功能指标的恶化，而应用芪参活血颗粒干预治疗后TNT浓度明显下降，心功能显著改善 ^［29］。

综上所述，脓毒症心脏损害发生机制错综复杂，无一致定论。临床上也只有支持治疗对脓毒症患者是有益的，迄今没有一种特殊的药物能够逆转脓毒症心脏损害。脓毒症心脏损害的研究虽然经历了五十多年历史，但尚无实质性突破，有许多问题有待于我们进一步深入研究解决。

1. Karl Werdan，Hendrik Schmidt，Henning Ebelt.Impaired regulation of cardiac function in sepsis，SIRS，and MODS.Can.J.Physiol.Pharmacol，2009，87：266-274.

2. Parrillo，J.E.，Burch，C.，Shelhamer，J.H.，Parker，M.M.，Natanson，C.and Schuette，W.A circulating myocardial depressant substance in humans with septic shock.J.Clin.Invest，1985，76：1539-1553.

3. Chappell D.TNF-alpha induced shedding of the endothelial gly—cocalyx is prevented by hydrocortisone and antithrombin.Basic Research in Cardiology，2009，104（1）：78-89.

4. Kaczorowski DJ，Nakao A，McCurry KR，et al.Toll-like receptors and myocardial ischemia/reperfusion，inflammation，and injury.Curr Cardiol Rev，2009，5（3）：196-202.

5. Andrads ME，Ritter C，Dal-Pizzol F.The role of free radicals in sepsis development.Front Biosci（Elite ED），2009，1：277-287.

6. Galley HF.Oxidatine stress and mitochondrial dysfunction in sepsis.Br J Anesth，2011，107（1）：57-64.

7. Azevedo LC.Mitochondrial dysfunction during sepsis.Endocr Metab Immune Disord Drug Targets，2010，10（3）：214-223.

8. De Cruz SJ，Kenyon NJ，Sandrock CE.Bench-to-bedside rebiew：the role of nitric oxide in spsis.Expert Rev Respir Med，2009，3（5）：1559-1563.

9. Waisbren BA.Bacteremia due to gram-negative bacilli other than the Salmonella：a clinical and therapeutic study. AMA Arch Intern Med，1951，88：467-488.

10. MOON VH.The pathology of secondary shock.Am J Pathol，1948， 24（2）：235-273.

11. Parker MM，Shelhamer JH，Bacharach SL，et al.Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock.Ann Intern Med，1984，100：483-490.

12. Spies C，Haude V，Fitzner R et al.Serum cardiac troponin T as a prognostic marker in early sepsis.Chest，1998，113：1055-1063.

13. Vincent JL，Gerlach H.Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock：an evidence·based review.Crit Care Med，2004，32（11）：S451-S454.

14. Guidet B，Martinet O，Boulain T，et al.Assessment of hemodynamic-efficacy and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs.0.9%NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis：The CRYSTMAS study.Crit Care，2012，16（3）：R94.

15. Pemer A，Haase N，Guttormsen AB，et a1.Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis ［J］.NE JM，2012，367（2）：124-134.

16. De Backer D，Biston P，Devriendt J，et al.Comparison of dopamineand norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med，2010，362：779-789.

17. Patel GP，Grahe JS，Sperry M，et al.Efficacy and safety of dopamine versus norepinephrine in the management of septic shock.Shock，2010，33：375-380.

18. Zausig YA，Geilfus D，Missler G，et al.Direct cardiac effects of dobutamine，dopamine，epinephrine，and levosimendan in isolated septic rat hearts.Shock，2010，34（3）：269.

19. 贺慧为，陈志曾，卫华，等.多巴胺和去甲肾上腺素治疗脓毒症休克的疗效比较.江西医药，2012，47（7）：565-568.

20. 孟繁甦，郭应军.左西孟旦对脓毒症休克患者心功能影响的研究.甘肃医药，2013，32（12）：562-568.

21. Donnino MW，Coocohi MN，Howell M，et al.Statin in therapy is associated with.decreased mortality in patients with infection.Acat Emerq Med，2009， 16（3）：230-234.

22. 陈泓颖.辛伐他汀对急性心肌梗死大鼠血红素加氧酶-1的影响.中国药理学通报，2009，25（4）：535.

23. Dobesh PP，lOepser DG，McGuire TR，et al.Reduction in mortality associated with statin therapy in patients with sepsis.Pharmacotherapy，2009，29（6）：621—630.

24. 张震，董士民，刘涛.胰岛素强化治疗对严重脓毒症患者心功能的影响.中国危重病急救医学［J］.2011，23（2）：11-14.

25. 卞晓华，董士民，秦延军，等.强化胰岛素治疗对脓毒症患者心肌肌钙蛋白I和炎症因子的影响［J］.中国急救医学，2010，30（6）：18-20.

26. 刘雪峰，李文放，赵良，等.血必净注射液对重症监护病房严重脓毒症患者器官功能保护作用的临床研究［J］.中国中西医结合急救杂志.2010，17（1）：84-86.

27. 邢静，王娜，张或.血必净注射液对脓毒性多器官功能障碍综合征患者心功能及预后的影响［J］.中国中西医结合急救杂志，2011，18（6）.

28. 李昂，张淑文，张丽霞，等.急性重症感染时血流动力学、氧传输的变化及中药912液防治作用的研究［J］.中国中医药科技，1999，6（1）：7-9.

29. 庄海舟，张淑文，李昂，等.中药912液对脓毒症大鼠心肌损伤保护的实验研究［J］.2008，15（1）：16-19.