31.骨髓瘤需要和哪些疾病进行鉴别？

答：由于大部分多发性骨髓瘤患者有骨质破坏，这就需要与骨转移性肿瘤、原发于骨的淋巴瘤、其他骨骼系统原发性肿瘤、骨结核等进行鉴别。

（1）与累及骨的其他良、恶性疾病进行鉴别：

骨转移性肿瘤骨质破坏的基础上伴有成骨，因此反映成骨细胞代谢的血碱性磷酸酶（AKP或称ALP）一般升高，而骨髓瘤患者主要是溶骨性病变，成骨细胞活性受抑制，因此AKP正常甚至减低。骨转移性肿瘤可以有或者没有原发灶的表现，肿瘤标志物可升高也可以正常，侵犯骨髓也可以出现贫血，但M蛋白一般是阴性的，尿轻链的比值以及血清游离轻链比值一般正常，骨髓中没有异常浆细胞，侵犯骨髓时可查见肿瘤细胞。PET/CT检查有助于寻找原发灶，最终需要病理来明确。

原发于骨的淋巴瘤也可以表现为广泛溶骨性骨质破坏或骨占位性病变，此外还可以有发热、盗汗、消瘦的淋巴瘤B症状表现。最终骨活检病理证实为淋巴瘤。

其他骨骼系统原发性肿瘤：如骨肉瘤、尤文肉瘤、骨样骨瘤等均有其特征性X线表现，如葱皮样改变等，明确诊断均需病理活检。

结核好发于青年患者，可有或没有肺结核病史。可累及四肢关节、脊柱，可出现关节肿胀、疼痛，局部可有压迫症状和刺激性疼痛。在影像学上除累及骨骼外，还容易侵犯椎间盘等软组织。此外有午后低热、盗汗、体重减轻等结核中毒症状。

总之血清、尿免疫固定电泳、尿轻链、骨髓穿刺、骨髓活检、流式、血清游离轻链、病变骨骼或占位肿块病理等联合检查有助于与上述疾病鉴别或明确诊断。

（2）与其他单克隆免疫球蛋白疾病进行鉴别：

M蛋白阳性需要与意义未明的单克隆免疫球蛋白病（MGUS）、其他肿瘤合并MGUS进行鉴别。MGUS患者有M蛋白，但血清M蛋白<30g/L，骨髓中浆细胞<10%，尿中没有或少量M蛋白，没有贫血、骨质破坏、高钙血症和肾功能损害等症状。

当存在单克隆免疫球蛋白，而其他指标没有达到骨髓瘤诊断标准时需要想到系统性淀粉样变性和POEMS综合征的可能。系统性淀粉样变性一般存在少量的单克隆λ轻链，骨髓浆细胞轻度升高甚至正常，没有骨质破坏，但是出现肾病综合征、舌体增大、不能解释的腹泻或消化道出血、心功能不全、多浆膜腔积液等症状，受累脏器或腹壁脂肪、直肠黏膜活检刚果红染色有助于鉴别。POEMS综合征患者除有少量的M蛋白外，还伴有周围神经病变、多脏器肿大（如淋巴结、肝、脾大）、内分泌改变（如甲状腺功能减退、性腺功能减退等）、皮肤改变（如皮肤色素沉着），此外可出现多浆膜腔积液等表现。血清血管内皮生长因子（VEGF）水平升高有助于鉴别。

如果M蛋白为IgM型，则需要与华氏巨球蛋白（WM）血症鉴别。WM骨髓中检测到浆样淋巴细胞，流式细胞仪分析这些细胞主要表达B细胞标记，CD19、CD20、CD22、CD25等，而骨质破坏极少发生。