第三节 社区卫生服务的内容

一、社区卫生服务的基本工作内容
2006年《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》中指出,社区卫生服务的内容,包括公共卫生服务和基本医疗卫生服务两个方面。
(一)公共卫生服务
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理,原国家卫生和计划生育委员会在《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》基础上,组织专家修订和完善了内容,先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务,形成了《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》,提出了社区公共卫生服务包括以下12项内容:
1.居民健康档案管理
为辖区内常住居民(指居住半年以上的户籍及非户籍居民),以0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点,根据社区诊断建立内容完整的居民健康档案,并及时更新,妥善管理,并能向有关单位和部门提供改进社区公共卫生状况的建议。
2.健康教育
通过发放宣传资料、设置宣传栏、举办讲座、开展咨询与个体化教育等方式,向辖区内人群针对健康生活方式及可干预危险因素、重点慢性非传染性疾病和传染性疾病、公共卫生问题、突发公共卫生事件应急处置、医疗卫生法律法规等进行健康教育。
3.预防接种
根据国家免疫规划程序,严格按照《预防接种工作规范》的规定及时为辖区内所有居住满3个月的适龄儿童进行接种。对重点地区、重点人群实施特殊接种、疫苗强化免疫或补充免疫、群体性接种工作和应急接种工作。对疑似异常反应,按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求进行处理和报告。
4.0~6岁儿童健康管理
面向辖区内常住儿童,开展新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理、健康问题处理等工作。
5.孕产妇健康管理
对辖区内常住的孕产妇,提供早、中、晚孕期健康管理,产后访视和产后42天健康检查等服务。
6.老年人健康管理
辖区内65岁及以上常住居民,每年提供一次健康管理服务,包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等。
7.慢性病患者健康管理(包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理)
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压、2型糖尿病患者及高危人群,定期提供筛查(包括高危患者)、随访评估、分类干预和健康体检等服务。
8.严重精神障碍患者管理
辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者,建立档案严格管理,并提供定期随访评估、分类干预和健康体检等服务。
9.肺结核患者健康管理
对可疑病例进行筛查及推介转诊,为辖区内首次确诊的常住肺结核患者72小时内入户随访,并长期督导服药和随访管理,停药后进行结案评估。
10.中医药健康管理
每年为辖区内65岁及以上老年人提供一次中医药健康管理服务,内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。在儿童6、12、18、24、30、36月龄时,对儿童家长进行儿童中医药健康指导。
11.传染病及突发公共卫生事件报告和处理
包括传染病疫情和突发公共卫生事件的风险管理,传染病和突发公共卫生事件的发现与登记、相关信息报告、处理,以及协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务、非住院病人的治疗管理工作。
12.卫生计生监督协管
包括食源性疾病及相关信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告,以及计划生育相关信息报告等。
(二)基本医疗卫生服务
《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》中指出,社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务:
1.一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗
利用社区卫生服务中心的技术资源,对一般常见病、多发病、慢性病进行基本诊断、治疗和护理,并对慢性病患者的状况进行长期随访监测。
2.社区现场应急救护
能在社区卫生中心实施常见的急救措施,如心肺复苏、外伤包扎止血、骨折处理等。
3.家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务
对于有家庭医疗服务需求的患者,能够提供上门出诊、护理、建立家庭病床等服务。
4.转诊服务
如果患者的疾病超出社区卫生服务中心诊治能力,应及时转诊至上级医院。病情稳定的患者也能出院转向社区。
5.康复医疗服务
由上级医院做出明确诊断,病情稳定并需要进行康复治疗的患者,能够在社区卫生服务中心为患者提供康复治疗。
6.政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务
根据相关部门的规定开展服务。
二、社区卫生服务的提供方式
(一)社区卫生服务的提供者和对象
1.社区卫生服务的提供者
主要是基层卫生服务人员,包括:①全科医师,包括社区专科医师、社区助理医师、社区中医师等;②社区公共卫生人员与防保人员;③社区护理人员;④医技人员如药剂师、检验师、康复治疗师等;⑤管理人员;⑥社会工作者、志愿者等。
2.社区卫生服务的提供对象
辖区内的常住和暂住居民及其他有关人员,都是社区卫生服务的提供对象,包括患者和健康人、就诊者和未就诊者、个体和群体等,尤其是儿童、妇女、老年人、慢性病患者和残疾人等社区服务的重点对象,以及高危家庭的成员和有明显的危险因素的人群等高危人群,对不同的对象还要提供不同的内容。
(1)一般人群:
注重健康保护和健康教育;良好的行为生活方式促进;常见病的防治等。
(2)重点人群:
儿童的生长发育评价,青春期保健教育等;妇女孕前咨询,孕产期、哺乳期、围绝经期保健等;老年人定期体检,常见病筛检及预防,生活方式管理等;慢性病人和残疾人的治疗、护理、康复等。
(3)高危人群:
单亲家庭,吸毒、酗酒者家庭,精神病患者、残疾者、长期重病者家庭,家庭功能失调濒于崩溃的家庭,受社会歧视的家庭等高危家庭的成员;具有不良行为生活方式、职业危险因素、家族遗传因素及社会的危险因素等暴露于某种或某些健康危险因素的人群。需要根据具体情况提供服务。
(二)社区卫生服务的提供方式
1.门诊服务
是最主要的社区卫生服务方式,与在大医院就诊相似,以医务人员在社区卫生服务中心为前来就诊的患者提供基本医疗服务为主,并能提供预约。一般包括门诊、留诊观察、急诊等。
2.上门服务和家庭病床服务
应居民要求为有需要的居民上门服务,以及根据预防工作、随访工作或保健合同的要求为居民主动上门服务。对行动不便者、某些慢性病患者或需要上门服务者,还提供家庭病床服务。上门服务和家庭病床服务,体现了社区卫生和全科医疗的主动、连续性的服务特点,充分体现了社区卫生服务的特色。
3.电话咨询服务
通过电信通讯工具,为社区居民提供健康教育、医疗保健咨询、出诊、预约等服务,并定期联系不能按时来就诊的患者及需要随访监督的患者。
4.大规模服务
指面向全部社区居民进行健康体检、健康教育、健康咨询等范围大的服务。