当哮喘发作在合理应用药物治疗后仍有严重或进行性呼吸困难者称为哮喘严重发作（哮喘持续状态，status asthmaticus，SA）。哮喘严重发作时支气管呈严重阻塞，可直接危及生命，必须早期识别并积极救治。

SA的病理生理基础主要为支气管平滑肌痉挛、气道炎症和黏液堵塞三方面。由于支气管平滑肌严重痉挛，黏膜及黏膜下炎症、水肿，气道内广泛黏液栓形成，使得下气道阻力显著上升，气流严重受阻，呼气流速降低、呼气时间延长，导致肺闭合容量和残气量增加，肺内气体分布不均，胸腔内压力改变。长时间胸腔内压力升高及肺过度通气，使得左右心室后负荷增加、肺间质水肿，通气/灌注比例失调导致气体交换障碍，出现低氧血症和代谢性酸中毒，引起肺动脉高压，进一步加重右心负荷，可致右心衰、呼吸性酸中毒、呼吸肌疲劳甚至死亡（图3-1）。

哮喘急性发作或加重，突然出现呼吸急促、咳嗽、胸闷发憋、大汗、烦躁不安，重者可说话困难、语言不连贯或语音低微、不能平卧、意识障碍甚至死亡。

气促、心率增快，发绀，查体可见肺过度通气，呼吸音明显降低甚至听不到，辅助呼吸肌收缩，可出现奇脉。奇脉>12～15mmHg是哮喘危重状态的重要体征。

SA早期呈明显低氧血症，同时由于代偿性过度通气可表现为低碳酸血症；随着病情的进一步恶化，除严重低氧血症外，患儿可出现二氧化碳潴留呈高碳酸血症，提示病情十分危重。

呼气峰流速值（PEFR）及第1秒用力呼气流量（FEV1）是重要的测定指标。如重复给予β ₂支气管扩张剂后PEFR或FEV1仍<40%预期值，提示患儿为SA；如PEFR<33%预期值，提示气道严重阻塞。但是5岁以下患儿很难配合完成该检查。

胸部X线片、CT等可协助了解肺部病变，及时发现气胸等严重并发症。

目前尚无诊断SA的金标准，应根据病史、临床表现及辅助检查等综合判断。哮喘发作的严重程度见表3-1。注意与心源性哮喘（常有心功能不全的症状及体征）、支气管异物（常有异物吸入或突然呛咳的病史）、上气道梗阻以及其他慢性阻塞性肺部疾病等鉴别。

SA的治疗应基于其病理生理改变，即尽快解除支气管痉挛、减轻炎症反应和去除黏液栓的堵塞。治疗的早期目标是尽早纠正低氧血症和气流受阻现象，具体治疗措施包括合理氧疗，反复雾化吸入β ₂受体激动剂（如沙丁胺醇）和抗胆碱能药物（如异丙托溴铵），同时联合糖皮质激素全身用药（如甲泼尼龙），必要时使用硫酸镁。

由于严重缺氧窒息是SA的主要死亡因素，氧疗应作为SA的一线治疗，另外氧气还有一定的支气管扩张效应。可使用面罩给氧，也可使用无创或有创呼吸支持给氧，尽量使PaO ₂维持在70mmHg以上、TcSO ₂≥95%。在氧疗的同时，应注意清理气道分泌物，保持气道通畅。

如沙丁胺醇或特布他林等药物，是儿童SA的首选药物，以吸入治疗为主。可使用喷射式雾化装置，也可采用氧气驱动雾化（氧流量6～8L/min）。病初可每20分钟1次，以后可2～4小时重复吸入，病情进一步缓解后可4～6小时1次。部分重症或无法吸入治疗者，可静脉应用沙丁胺醇，但该类药物可能引起心律失常和低钾血症等不良反应，故需密切监护。

如异丙托溴铵，可每次250～500μg加入沙丁胺醇中一起雾化吸入。

该药也是SA的一线药物，应及早使用。可甲泼尼龙每次1～2mg/kg，每8～12小时静脉注射1次，根据病情逐渐延长用药间隔。同时可予布地奈德雾化吸入每次0.5～1mg，每天2次，可与沙丁胺醇和异丙托溴铵同时吸入。

静脉注射氨茶碱可作为SA的辅助治疗。用法为：负荷量4～6mg/kg（最大250mg），30分钟静脉注射；继之以0.8～1.0mg/（kg·h）维持静脉注射。如果病人已用过氨茶碱，则可先予维持剂量，检测氨茶碱血药浓度后再调整用药。氨茶碱有效血药浓度为10～20µg/ml，30分钟内追加1mg/kg，可提高血药浓度2µg/ml。也可间歇给药，即每次4～6mg/kg，每6小时静脉注射1次。停止静脉用药后即改为口服，用量为每次4～6mg/kg，每6小时1次。

每次0.025g/kg加入10%葡萄糖溶液中，20分钟内静脉滴注，每天1～2次；用药时注意观察呼吸及血压变化。

包括无创和有创呼吸支持。当患儿出现严重缺氧、意识障碍程度加重、呼吸肌疲劳，以及呼吸音减低至几乎听不见时，应积极气管插管给予有创机械通气，应选择有套囊的气管导管。注意严格镇静镇痛，避免躁动，可使用氯胺酮持续泵维；如患儿仍有躁动，可使用肌松剂如维库溴铵等。机械通气时密切监测病情变化，警惕气胸等严重并发症的发生。

根据病情、病原学检查等酌情给予抗生素、抗病毒或支原体药物。

注意维持水、电解质及酸碱平衡；给予碳酸氢钠纠酸的前提是必须保证通气。加强气道管理，积极降温，保护重要脏器功能。

综上所述，及早发现并诊断SA是救治的前提。对SA应采取综合治疗，包括合理氧疗、雾化吸入β ₂受体激动剂和抗胆碱能药物、全身使用糖皮质激素，必要时可使用氨茶碱和硫酸镁；根据病情使用无创和有创机械通气，气管插管病人注意镇静镇痛（可使用氯胺酮及肌松剂）等。