患者，男性，56岁。因“失眠、周身不适、情绪差2年余”于2014年8月8日入某院心理科病房。患者本人介绍病史。

现病史：患者从2012年4月无明显诱因出现失眠，表现入睡困难、多梦、易醒，严重时感觉整夜均未入睡。并出现周身不适，表现头晕、头胀明显，常感心悸、胸闷，胸部、腹部烧灼感，全身游走性疼痛，严重时感觉要晕倒、“脑袋似乎要爆炸”。感觉头皮发麻，牙齿麻木，左侧肢体麻木，严重时感觉有蚂蚁在爬行。自觉左侧肢体活动不如以前灵活，容易疲劳，但能正常活动及运动。心情差，觉得活着难受，尤其是失眠严重时有自杀念头，但没有具体计划及行动。2010年12月至当地人民医院住院，查头颅CT提示脑梗死，脑电图、心电图、血常规、肝肾功能等检查均无明显异常，诊断“脑梗死”，给予改善循环、营养脑神经等治疗，无明显效果。患者后又到多家医院神经内科就诊，曾诊断“神经衰弱综合征、焦虑状态、抑郁状态”等，先后予“米氮平、文拉法辛、多塞平”等药物治疗，具体剂量不详，效果欠佳。此后患者更加担心自己的病情，认为自己身患“绝症”或者某些未知的疾病。情感脆弱，遇到一点点小事情就容易伤心，甚至流泪。为进一步治疗到某综合医院精神科就诊，门诊拟诊“焦虑障碍？”收入心理科病房。起病后饮食、大小便无改变，无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象。

既往史无特殊。

个人史：自幼性格内向，敏感，有时情绪不稳定，容易受外在事物影响。患者吸烟20余年，原吸烟20多支/日，病后吸烟增多，目前为40多支/日。不规律饮酒，多在接待朋友时，最多时一次饮高度白酒在1kg以上，偶有醉酒。否认吸食毒品史。

家族史：家族中其一舅舅及一外甥自杀身亡，具体不详。其儿子曾割脉自杀未遂。

体格检查：体温36.6℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压136/82mmHg。神志清楚，心、肺、腹检查未见异常。神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，伸舌稍偏左，余脑神经检查未见异常。左上肢肌张力稍高，余肢体肌张力正常。左上、下肢肌力5 ^-级，右上、下肢肌力正常。左侧肢体腱反射稍活跃，右侧正常，左侧霍夫曼征阳性。余病理征未引出。

精神状况检查：意识清晰，定向准确，接触主动、合作。倾诉欲强烈，反复诉说受失眠困扰，难入睡，多梦，易醒；有时感心悸、胸闷，胸、腹部似乎有一团火在燃烧，双下肢酸麻，奇痒难耐，以左侧肢体为重；头晕、头胀等。思维逻辑正常。未发现幻觉、妄想，思维条理清晰。自诉记忆力明显下降，但记忆、智能粗测无异常。情绪焦虑、烦躁、易怒，有抑郁情绪，愁眉苦脸，自诉得了“绝症”，活着痛苦、难受，严重时有想死的念头。求治心切，希望医生把其病治好，自知力存在。病后整天卧床，很少活动。

辅助检查：查血常规、肝肾功能、术前免疫学检查、心电图、脑电图、心脏彩超、甲状腺功能、大小便常规等无异常。脑脊液检查：压力130mm H ₂O，外观澄清、透明，常规、生化及细菌学检查均无异常。头颅MRI示“右侧基底节见多发小斑点状T ₁稍长T ₂信号影，边缘模糊；脑室形态扩大，脑沟及脑裂增宽，中线结构居中；印象：右侧基底节腔隙性脑梗死、脑萎缩”。焦虑、抑郁自评量表：有重度焦虑、抑郁症状。

最后诊断：器质性精神障碍（神经症样综合征）；右侧基底节腔隙性脑梗死；脑萎缩。请神经内科会诊，遵会诊意见予改善脑循环及营养脑神经等对症支持治疗。专科治疗予西酞普兰片、劳拉西泮片口服。因患者存在较多家庭矛盾及生活事件，予联合心理咨询、加强健康教育。综合治疗20天后患者焦虑、抑郁症状明显改善，睡眠好转，周身不适及左侧肢体麻木感明显好转出院。

随访：患者在门诊逐渐减少劳拉西泮剂量，出院1个多月后停用，定期门诊心理治疗。持续使用西酞普兰片（20mg，每早1次）半年后停用，无特殊不适，生活工作如常。

神经症样综合征指多种因素导致的各种类神经症样的症状群，可见于感染、中毒、内分泌代谢和脑器质性疾病等，其症状主要表现为焦虑、抑郁、情感脆弱、强迫或者恐惧等，其症状与原发疾病相关，在《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》中属于器质性精神障碍的范畴，包括焦虑综合征、情感脆弱综合征等。该病的发病机制可能是脑血管病变使脑血流量减少，脑供血不足，引起脑组织缺血、缺氧相继产生变性、坏死和弥漫性脑萎缩，导致脑内神经细胞营养障碍，产生暂时性机能失调，出现相应的各种精神异常。

本案例患者的神经症样表现可能与脑梗死部位有关。检查发现，患者的右侧基底节存在腔隙性脑梗死、脑萎缩，而基底节广泛接受来自颞叶、前额叶和顶叶等皮层的纤维投射，再由丘脑向运动前区皮层发出传出纤维，因此，基底节区又被喻为参与和决定认知功能的“物质基础”。此外，基底节还参与前额叶相关的皮质-纹状体-苍白球-黑质-丘脑-皮质环路系统的组成，与躯体调控、动眼调控和前额叶调控等功能有关，其受损后会出现类似额叶损伤的特点。再就是，去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）能神经元的轴突通过丘脑及基底节广泛分布于额叶皮质，故基底节损伤可影响该区域NE和5-HT能神经通路，使NE和5-HT等神经递质合成减少而导致焦虑、抑郁等精神障碍。因此，基底节梗死会导致认知功能损害及焦虑、抑郁症状。

临床上以精神异常为首发症状的脑梗死常常被忽略，进而导致误诊误治问题的发生，因此，早期确诊、及时治疗是帮患者解决问题的关键。在治疗方面，脑梗死早期除了溶栓、脱水降颅压外，可给予神经营养药促进脑细胞功能恢复。对精神症状，小剂量应用精神药物一般预后良好。此外，还应重视心理治疗及心理护理在康复中的作用。

本例患者主要表现为情绪焦虑紧张，躯体不适主诉多，对自己躯体过度关注，伴有明显焦虑、抑郁情绪，有明确的脑梗死、脑萎缩等基础疾病，并且焦虑、抑郁问题继发于基础疾病，故诊断考虑神经症样综合征。

第一，临床上往往更多地关注脑梗死等生物学因素的不良影响，经常忽略患者存在的心理行为问题，故治疗效果不佳，甚至病情加重。本例患者存在家庭矛盾，性格内向敏感，有脑梗死、脑萎缩基础疾病。对于有性格易感素质及应激性生活事件的脑梗死患者，药物治疗的同时结合心理治疗，有利于促进患者早日康复。

第二，对于精神、心理科医生而言，患者发病是以神经症样表现为主，若未及时完善头颅CT或MRI等相关检查，很容易误诊为神经症。因此，老年患者出现神经症样表现时，要注意躯体疾病的识别，及时完善相关检查。

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