男性患儿，12岁，小学六年级学生。因“精神异常5天，发作性意识丧失、抽搐，舌体咬伤1天”于2013年3月25日入儿科。患儿父母提供病史。

现病史：患儿5天前无明显诱因下突然出现精神异常，表现为上课时胡乱翻课本，不能专心听课，随后乱跑乱窜，扰乱课堂秩序，老师制止无效。言语较紊乱，无法与之讲道理。有时将小便解在身上。上述症状呈发作性，持续约1～2分钟，可自行缓解，过后诉手脚无力、不能自控，不能完全回忆整个过程。次日家人将患儿送到当地县医院就诊，行头颅CT检查未见异常，予药物治疗（具体不详），症状未见好转。3天前发作增多，症状加重，表现叫喊、双眼凝视前方、呼之不应，约持续数秒钟，伴有大小便失禁。间歇期神志清楚，诉头痛、四肢酸痛，脑内有声音叫他、控制他，问话对答切题。1天前出现强直阵挛发作，将舌体咬伤，致使舌前1/3脱落，在某医院行“舌体清创缝合术”后转到另一三甲医院急诊，急诊行头颅CT未见异常，脑电图为界限性改变脑电图，拟诊“癫痫？脑炎？”收入儿科住院。

体格检查：体温37.1℃，脉搏88次/分，血压110/70mmHg，体重28.5kg。张口无受限，舌体肿胀明显，舌前1/3与中1/3交界处可见缝合伤口，舌前1/3呈暗紫色，无活动性出血。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率88次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。颈软、无抵抗，四肢肌力V ^-，肌张力低，膝反射、跟腱反射未引出，病理反射未引出。

辅助检查：①脑脊液检查：澄清透明，压力190mmH ₂O↑（正常参考值：80～180mmH ₂O），白细胞计数6.0个/mm ³（正常参考值：0～8个/mm ³）；生化：蛋白（脑脊液）136mg/L↓（正常参考值：150～450mg/L），脑脊液细菌等相关检查未见异常。②血常规：白细胞计数16.2×10 ⁹/L↑，正常参考值：（3.5～9.7）×10 ⁹/L、中性粒细胞百分比82.4%↑（正常参考值：40～75%）、淋巴细胞百分比11.7%↓（正常参考值：20～50%）、血红蛋白浓度115g/L↓（正常参考值：130～175g/L）。③心肌酶：天冬氨酸氨基转移酶50U/L↑（正常参考值：5～48U/L）、肌酸激酶1052U/L↑（正常参考值：22～269U/L）。④脑电图：两半球基本波率为8-10HZ中幅α节律，以顶枕区为主，双侧基本对称，调节调幅欠佳，各导联可见较多低-中幅的θ波及θ活动，期间混杂较多低幅快波。视反应：α节律受抑制。印象：发作性广泛性快波。二便常规、肝肾功能正常。心电图、腹部B超、胸部DR、多层螺旋CT（256）头部平扫+增强未见异常。

临床诊断：病毒性脑炎；继发性癫痫？舌体清创术后。

予更昔洛韦抗病毒治疗。患儿频繁抽搐发作，表现颈部后仰、眼球固定、瞳孔散大、对光反射迟钝，双手抓物，下肢伸直，持续约3～5秒钟，过后患者诉乏力、四肢酸痛，曾伴有尿失禁，发作间歇期幻觉、妄想明显，自述脑内有病毒对他说话，说“你去死吧，不然就强奸人，强奸人，你爸就得花药钱”等，认为有东西想控制他，想让他死等。情感协调，自知力部分存在。

因患儿精神症状明显，管理困难，存在安全风险，经精神科会诊后于入院次日转入精神科。转科后患儿仍抽搐发作频繁，期间幻觉、妄想明显。入科后请感染科、儿科、神经内科、口腔科等多学科会诊，最后考虑诊断：脑器质性精神障碍；病毒性脑炎；继发性癫痫；舌体清创术后。治疗上予抗病毒、抗炎、降颅压、糖皮质激素对症处理，同时予丙戊酸钠片渐增至0.2g，口服3/日，必要时以地西泮注射液静滴抗癫痫，利培酮片0.5mg，口服2/日控制幻觉妄想等精神症状。

患儿住院期间多次出现不自主咬舌行为，护理上，予以压舌板加医用纱布缠绕后置于其口腔，利用纱布固定于口腔处，舌体未再被咬伤。有关舌头咬伤缝合术后伤口处理：定期口腔护理，予康复新液促进表皮生长。

经上述治疗后患儿抽搐发作缓解，幻觉、妄想症状逐渐消失，舌体术口恢复好。住院14天，病情好转出院。

随访：出院后患儿继续口服丙戊酸钠片0.2g，3/日；利培酮片0.5mg，2/日维持治疗。3个月后逐渐停药，未再有精神症状和癫痫发作。但患儿反应稍迟钝，记忆力及智能较同龄人差，学习成绩不及格，日常生活可自理，可从事简单劳动，未遗留有神经系统阳性体征。

病毒性脑炎是常见的中枢神经系统感染性疾病，由不同的病毒引起，在免疫能力正常的人群中单纯疱疹病毒（HSV-1）、水痘带状疱疹病毒（VZV）、EB病毒（EBV）、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、肠道病毒感染引起的最为常见。病毒通过三叉神经或嗅神经选择性侵犯颞叶中部、额叶底部及边缘系统，引起脑组织出血性坏死病变，导致一系列临床症状。

病毒性脑炎病因及发病机制主要涉及病理学检查及免疫学研究两个方面。本案例患儿病毒性脑炎以精神症状和癫痫发作为主，本文重点就二者进行讨论。

因病毒性脑炎是病毒直接侵犯脑组织所导致的中枢神经系统感染，以额、颞叶损害最为常见，故其继发脑损害症状常以精神症状为首发。如额叶损害可引起幻嗅、情感障碍、智能损害；枕叶损害可引起幻视；中央旁小叶损害可引起大小便失禁等。特别是出现弥漫性脑损害时，可有精神病性情感症状。另有研究指出了病毒性脑炎继发精神异常的神经生化机制，其认为是患者脑脊液中5-HT的浓度和代谢水平均降低，DA代谢水平增高。因此提示病毒性脑炎所致精神障碍可能与5-HT能和DA能的失衡有关。在各种脑炎的急性期，癫痫发作的原因是：皮质静脉或动脉的血栓形成、脑水肿、病原体的病毒和代谢产物的积聚通过有关机制影响神经细胞膜的稳定性导致癫痫发作；脑细胞的坏死、炎性细胞的浸润等病理变化能影响神经细胞的通透性和正常功能，产生异常放电而引起癫痫发作；此外治疗过程中电解质紊乱及低血糖等使患者的惊厥阈值下降，加重或诱发癫痫发作。甚至因广泛脑实质损害出现全面性癫痫发作。

精神障碍是病毒性脑炎的常见症状之一，出现率高达81%，可出现于病程的各个时期，甚至构成病毒性脑炎的主要临床相。以精神障碍为首发者更容易误诊为功能性精神疾病，有报道误诊为功能性精神障碍的约占21%。病毒性脑炎的临床特点包括以下方面。

部分患者发病前有上呼吸道感染或者消化系统症状，如头痛、头昏、发热、恶心、呕吐、腹泻等，部分患者体温正常。

①意识障碍：最多见，有的为首发症状，意识障碍以嗜睡、朦胧、浑浊、谵妄、错乱状态较多，随着病情的加重可有昏迷。早期可有波动性，病情加重时，意识障碍加深并呈持续状态。②精神分裂症样症状：自语、联想障碍、情绪不稳、伤人毁物等精神运动性兴奋。有些患者则出现精神活动减退，如情感淡漠、反应迟钝、懒散、言语及活动减少甚至缄默不语、拒食等，出现亚木僵或木僵状态。言语运动兴奋类似精神分裂症紧张型，有时又类似精神分裂症青春型。可出现幻觉、妄想状态，以幻听为主。也可出现不固定的关系妄想、被害妄想等类似精神分裂症妄想型。③智力障碍：轻度记忆力障碍、注意力不集中、错构、虚构甚至严重痴呆状态。此外，如果精神症状出现后不久患者突然昏迷或全身处于衰竭状态，提示预后较差。

神经系统症状、体征也可与前驱症状同时出现，或者间隔数天后出现。运动障碍中以癫痫发作多见，相关研究指出，病毒性脑炎急性期是否出现症状性癫痫与脑组织受损的病变部位、病变严重程度及遗传易感性等有关。约有半数患者以癫痫发作起病，其中以大发作最多见，其次为局灶性发作和肌痉挛发作。甚至有些患者可有多种类型发作。此外癫痫有另一种发作形式，有研究发现以精神症状为首发和突出表现的病毒性脑炎患者中有58%证实为非惊厥性癫痫持续状态（nonconvulsive status epilepticus，NCSE），其描述临床表现为厌食、失语、缄默、健忘、紧张、混乱、迷糊、凝视甚至昏睡、昏迷，亦或表现持续语言、模仿言语、兴奋、激惹、恐惧、幻觉、妄想、自动症，甚至冲动行为、出逃等。国外学者也有相关描述。

本例患者开始表现为兴奋、双眼凝视前方、幻觉等症状，当时应警惕是否为非惊厥性癫痫状态。此外患者可出现瘫痪、肌张力改变、脑膜刺激征或者锥体束征。部分患者伴有自主神经功能紊乱等。若病毒性脑炎发病后第一次治疗不彻底，有潜在病毒存留，当再度复发时，精神症状、后遗症状可主要表现为人格和智能障碍等。

病毒性脑炎的辅助检查包括周围血象、脑脊液的检查、脑电图、病原学检查、基因组学诊断、影像学检查等。其中脑电图在病毒性脑炎的诊断中起重要作用，脑电图检查结果能及时客观反应脑功能即时功能，即使是脑细胞微观的改变都很敏感，有研究发现以精神症状为主要表现的病毒性脑炎患者，其脑电图异常较神经系统体征、脑脊液异常改变和头颅CT异常出现的早且发生率高。此外分子生物学技术、多重分析、基因芯片和微流体技术的广泛使用，也可能为未来诊断病毒性脑炎提供更简便的方法。

病毒性脑炎的诊断原则包括：①急性感染导致脑实质受损的临床征象；②脑脊液有（或无）炎性改变，无细菌或真菌感染的证据；③脑电图呈弥散（或局灶）性异常；④CT、MRI检查无明显占位征象，单纯疱疹病毒脑炎除外；⑤血清抗体滴度明显增高，恢复期高于急性期4倍以上；⑥脑脊液检出病毒抗原或特异性抗体；⑦脑组织活检发现病毒。前四项为临床诊断依据。

病毒性脑炎的治疗，早期诊断和早期治疗比较关键，主要是病因治疗辅以对症治疗。包括：①抗病毒化学疗法，比如碘苷、阿糖胞苷、阿昔洛韦、利巴韦林等。②免疫疗法：如干扰素、转移因子等。糖皮质激素可抑制炎性反应、参与免疫抑制等，目前临床应用已久，但目前意见尚未完全统一。③可予促大脑合剂如吡拉西坦、维生素B1、维生素B6等促进脑功能的恢复。④积极对症治疗：对于严重高热、脑水肿者，予物理降温及脱水治疗；对于有精神症状者，因脑器质性病患者对抗精神病药物敏感，需小剂量缓慢加量，体质好或青年可肌内注射药物，症状轻或恢复期者可给予心理治疗，加强护理，不予抗精神病药物治疗；病毒性脑炎合并癫痫患者通常需要长期服用抗癫痫药物，即使这样个别患者也不能很好地控制癫痫发作，严重影响了其生活质量，所以为了降低病毒性脑炎患者癫痫的发生率及再发率，临床医师应认真分析患者的临床表现、脑电图、MRI及脑脊液等的检查结果，争取早期诊断并早期预测癫痫的发生概率，尽早应用抗病毒、抗癫痫等药物。已有研究显示，激素冲击治疗对改善脑炎后癫痫预后具有正面意义。

本例患儿以癫痫发作与精神异常同时出现，多以类精神运动性发作及强直阵挛发作为主，入院后脑脊液检查结果阳性、脑电图异常，临床诊断病毒性脑炎并不困难。在治疗上予以抗病毒、抗炎、降颅压、糖皮质激素等治疗，并予少量利培酮控制精神症状，丙戊酸钠、临时地西泮注射液静滴控制癫痫发作等，治疗也具有良好的效果。

本案例有三点是不容我们忽视的。

第一，本例患儿以幻觉、妄想及行为紊乱为首发主要表现，易误诊为功能性精神病。导致误诊的原因，可能有如下方面：①病史询问及体格检查不够详细，部分精神科医生存在先入为主观点，往往因患者存在精神症状而未进行详细的病史询问及详细的体格检查即草率认定为功能性精神疾病；②患儿早期记忆力下降和智力障碍程度较轻，常被无鉴别意义症状掩盖，而呕吐、头痛、肢体无力等神经系统症状出现率较低，癫痫症状通常在精神症状出现以后才出现；③患者早期神经系统体征多为阴性，经过治疗者抗精神病类药物的使用及精神症状本身也在一定程度上影响了对该病体征的判断；④虽然研究中发现脑电图常有异常，但大多表现为轻度异常，且缺乏特异性，而且当前特异性疾病的病原学诊断尚未普及，使得临床诊断面临着很大的困难。鉴别功能性与器质性精神疾病的重点是对意识状态的判断，如患者出现意识模糊、意识混浊、大小便失禁或有不能记忆的现象，就应高度怀疑存在意识障碍的可能。此外，详细询问患者病史，完善相关检查也能够有效减少误诊。

第二，本例患儿有病毒性脑炎伴精神行为异常，属于一种介于精神科与神经科的跨学科疾病；患者因癫痫发作咬伤舌头，涉及外科术后及口腔护理；患儿12岁，尚处于童年，涉及儿科医疗护理等。因此多学科联络会诊、同心协力共同救治患儿很重要，这有助于早期准确诊断及全面正确治疗，以尽可能改善预后。

第三，对于癫痫强直阵挛发作患儿，发作时易导致咬伤、摔伤及其他意外伤害，因此要做好医疗护理应急预案。临床观察需仔细，留意先兆症状，做好患儿及陪护亲属的健康教育工作，防止发作时倒地摔伤；一旦患儿出现癫痫大发作时，临床护理人员立刻通知医生的同时，给予患儿保护，让患儿平卧，若患者张口大叫，应及时用压舌板，防止舌咬伤；抽搐时，防止患儿骨折或皮肤的破损；另外，需警惕出现癫痫持续发作，随时做好相关应急处理预案。

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