第二章　疝

第一节　总论

【定义】

凡腹内脏器经由一个先天存在或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙，自其正常的解剖部位脱出或进入另一部位者，均可称之为疝。本章所述将专限于腹腔盆腔器官，自某一异常的裂口或薄弱区域中脱出于体外的情况，亦即指各种腹壁外疝而言，如切口疝或腹股沟疝等均属于此类。各种内疝和横膈疝，其内容物并未脱出至体腔外，将不在本章讨论的范围内。

有许多情况虽然也有内脏的脱出，但并不能称为疝，如子宫或直肠的脱垂以及内脏经由腹壁伤口中脱出等，因为这些脱出的脏器并无皮肤或腹膜的掩覆。有时自腹壁的异常裂隙中突出者仅为腹膜外肥厚的脂肪组织，既非腹内脏器，亦无腹膜的脱出，也不能称为真正的疝。

【组成】

一个疝通常是由疝囊和它的内容物，以及掩覆在囊壁外的表层组织所组成。

疝囊是由腹壁的部分壁腹膜构成。在解剖上可以分为几部：囊口，是疝囊和腹腔相通的口道；囊颈，是囊口和囊体相连接的狭窄部分；囊体，是囊颈远端部分，多膨大成圆球形；其末端即称囊底（图2-1）。通常疝囊是完整无缺的，但大部分的切口疝都没有疝囊，只在囊口的部位有些脱出的壁腹膜，其余即是由菲薄的瘢痕组织形成的假囊。许多横膈疝也没有疝囊。有时由壁腹膜构成的真正疝囊只有半面，而其余半面却由覆盖在脱出脏器上的脏腹膜组成，此为滑动性疝的特征（参阅“腹股沟滑动性疝”）。

疝的内容物在理论上可以是腹腔内的任何一种脏器，而愈有移动性的脏器则愈易进入疝囊中。故囊内容物最多见者为大网膜和肠系膜较长的小肠，其他如乙状结肠、盲肠、阑尾、升降结肠、膀胱、卵巢、输卵管等偶尔也可能成为疝的内容物；但肝脏和胰腺因固定较好，很少有进入疝囊的可能。

孩童时的大网膜因发育不全而很短小，通常不易见于疝囊中。其肠系膜也较短，故囊内的小肠往往也仅有一小段。随着年龄的增大，大网膜与肠系膜都逐渐增长，疝囊内就常可发现大网膜和多段的小肠。

至于疝囊外面的表层组织，由于疝所在的部位不同而结构也各异，一般即是被突出的腹壁的各层组织；但切口疝的表层组织，有时仅为一层薄薄的皮肤而别无其他。

【分类】

根据不同的情况可把疝分为下列几种类型：

1.根据发生部位

有腹股沟疝、股疝、脐疝和腹壁切口疝等。这些疝在临床上的识别大多数是一目了然的，但也有时候不易鉴别，如股疝与腹股沟疝，特别是在早期有时不易辨认。

各个部位疝的发生率，虽然各医院的统计稍有出入，但显然以腹股沟疝最为多见。据Rutkow（1998）报道全美109.5万例腹外疝修补术，其中腹股沟疝约占66.7%，股疝2.4%，脐疝15.2%，切口疝8.9%，其他6.8%。国内腹股沟疝约占总数的80%～90%，股疝约3%～5%，脐疝和切口疝约为2%～3%，其中切口疝有逐渐增多之势，大概与外科手术数的增多有关。

2.根据发病原因

有先天性和后天性两类。许多病例的病因是很显然的，如婴儿的脐疝是先天性的，而切口疝是后天性的。但有时也不易肯定其原因，如成年后才发现的腹股沟斜疝，虽然是后天才发现，但其疝囊可能是在胎儿期睾丸下降时，附带形成的腹膜鞘状突未能及时完全闭锁的先天性产物，究竟是先天性疝或是后天性疝，即难断言。

3.根据临床表现

不同部位的疝当然会有不同的临床表现，这些将在疝的各论中加以叙述。但一般而言，根据疝是否有并发症，可以把各种疝区分为下列三种主要的类型：

（1）单纯性或可复性疝：

临床上大多数的疝是属此种。患者多无自觉症状，仅在疝的发生部位可能有下坠、胀痛的感觉，特别在疝初发时较为明显。

体征方面在患处可见一个圆形或椭圆形的突出物，在直立、咳嗽或用力挣扎等能引起腹内压增高的情况下，可见突出更加明显并稍有增大。更重要的特征是肿物的可复性，即在平卧位或用手法可将疝的内容物完全回纳入腹腔内，但在站立或用力增加腹压时肿物又重复出现。回纳的难易视疝囊口的大小而定，囊口愈大者会回纳愈易。

（2）难复性或嵌顿性疝：

若疝的内容物已不能回纳入腹腔时，即称为难复性疝。难复的原因，大多数是由于疝的内容物已与疝囊发生粘连；或者进入疝囊的内容物过多，而囊颈和囊口较为狭窄，故一时不易回纳。有时脱出至疝囊内的组织，如大网膜可因多量的脂肪沉积而变得很肥大，肠壁也可因长时期的不完全复位而增厚，均可逐渐造成疝内容物的不可回复性。另有少数病程较长的疝，其不能进入疝囊的内容物因其下坠的力量可将疝囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，特别是盆壁与后腹膜的腹膜结合较为松弛，更易被拉入疝内，以至可使盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移进入疝内构成疝囊壁的一部分，即为滑动性疝。滑动疝属难复性，难复性疝一般多发生在长期的疝患者。

难复性疝本身并无特殊的症状。若疝的内容物为大网膜，患者仅感有钝性滞痛，局部肿块变得不可回复，而且可稍有压痛。若疝的内容物为肠袢，则极易进一步造成肠的嵌顿和梗阻，此即为嵌顿疝。嵌顿的地点大多数在囊口，该处往往形成一个狭窄的环，紧束在一段或数段肠曲的周围，引起肠腔完全或不完全的梗阻。梗阻后一般先是静脉回流受阻，导致肠壁淤血水肿，并可有浆液渗出积蓄在疝囊内。于是肠管受压加重，致使回纳更难，此时，因肠系膜动脉搏动正常，若其嵌顿能及时解除，肠管都可恢复正常。亦有时肠腔是因肠曲被粘连带所困束或发生扭转而致有梗死，此时患者除在疝发生部位有不可回复的肿块和局部疼痛等嵌顿症状外，尚有不同程度的阵发性腹绞痛、恶心、呕吐等肠梗阻现象，但腹壁一般并不紧张，患者的体温、脉搏也多属正常，血象也无甚改变。

（3）绞窄性疝：

若嵌顿性疝未能及时解除，疝内容物的血运因受囊口部过度压迫而发生动脉闭塞，囊内容物将因血供严重障碍而迅速坏死，此为绞窄性疝。整个病理过程似为一种恶性循环，因初受压迫时仅有疝内容物的静脉回流受阻，而动脉血仍可流入，其结果造成了组织的水肿；然而水肿的组织更易受到囊口的困束，使困束愈来愈紧，结果必致动脉血流也遭阻断，遂使嵌顿的组织发生坏死。因此，嵌顿就已有血运障碍存在，而绞窄则必有肠壁因血供严重受阻而坏死。若坏死的组织是肠壁，其结果最为严重，因肠内容物将从坏死的肠壁处外溢，引起致命的腹膜炎。患绞窄性疝者，除有局部嵌顿现象外，疝囊一般有显著的疼痛和压痛，并常有剧烈的腹绞痛、轻度发热和白细胞增高以及严重者可出现休克等现象。

须注意的是，绞窄性的疝未必有肠梗阻现象。若疝内容物不是肠曲，当然不会发生肠梗阻；即使受累的是肠曲，若仅肠壁的一部分被绞窄，虽肠壁已坏死，肠腔亦可不发生阻塞，此种疝称为Richter疝（图2-2）。Richter疝有其特殊的危险性，一则因为它不发生肠梗阻的现象，故多不能获得早期诊断，而常致肠壁坏死穿孔；二则肠壁坏死后其内容物几乎完全流入腹腔内，多往往发生弥漫性的腹膜炎。Waydl逆行绞窄疝系两个肠曲同时从疝囊口脱出，故易于发生绞窄；而且绞窄的部分多发生在腹腔内的中段肠曲（即W型的中间突出部），故一旦发生坏死后引起的腹膜炎也更为严重（图2-3）。另外，偶尔有小肠憩室（Meckel憩室）进入疝内引起嵌顿，则称为Littre疝。以上三种嵌顿绞窄性疝即使在切开疝囊检查时，也相对不易被发现，临床上需要特别注意。

【病因】

疝因其病因不同而被分为先天性和后天性的两大类。所谓先天性的疝，都因先天发育上的缺陷所致。疝囊和疝内容物可能在出生时均已存在；也可能在出生时仅有疝囊的存在，而疝内容物是出生后因其他因素的影响而后进入疝囊，但疝囊却必须是在出生时即已形成。后天性疝的疝囊都是在出生后才形成的，它完全是由于后天的因素，通过一个腹壁缺损而逐渐形成。总的说来，形成疝的原因，可以概括为下列几种：

1.先天的缺陷或畸形

因先天发育上的缺陷引起疝的发生，有时是很明显的：如脐膨出的脐疝、先天性横膈缺损的膈疝。虽然腹股沟斜疝大多数在出生后不久即出现，但多数学者认为也是由于发育上的缺陷，有先天性的疝囊存在之故；即在胚胎时期睾丸下降到阴囊中时所带下的腹膜突（鞘状突），没有完全闭合消失，在与腹膜连接处留有袋形突出，便成为后天性疝囊的开端。这种患者的腹内环亦多较正常为大，显然也是一种先天性的畸形。据统计，在各种先天性疝患者中约有25%的病例，其家庭中有疝的“遗传史”，这说明了先天性因素在疝发生上有一定的关系。

2.后天的腹壁薄弱或缺损

腹壁局部薄弱是指各种引起组织胶原代谢及成分改变所致的腹壁薄弱，如不良的腹壁手术、特别是经过长期引流的切口，外伤性的腹壁损伤，老年性的腹壁肌肉的退化松弛，都可以造成腹壁上的弱点；特别是腹壁腱膜的缺损很容易引起疝的发生，如腹股沟直疝。瘦弱无力并有内脏下垂的人，他们的结缔组织较为薄弱，也有更大的倾向发生疝。

3.腹内压增加

在一切后天性疝的发病机制中有重要意义。就腹股沟斜疝而言，虽然它的疝囊是先天存在的，但腹内压的增高往往是促使疝内容物进入疝囊的重要动力。一般而言，突发而反复的腹压增加，较之逐渐增大而持续的腹压增高影响更大。如剧烈咳嗽，负举重物，婴孩过度啼哭，老年习惯性便秘而经常用力过度等。而腹部突然受击或从高处坠下，不仅因腹壁的直接受损，而实际为腹压的突然增高，在很多情况下可以引发疝的发生。此外，腹内压的慢性增高，如妊娠、肥胖、多量腹水、腹内巨大肿瘤等患者，虽然因腹壁逐渐伸弛，通常不致有严重的影响，但有时也会引发疝形成。

4.遗传、年龄、性别及其他因素的影响

这些因素虽然在疝的发生上并非是主要的原因，但也有一定的临床意义。

各种疝的发生率与年龄的关系，或者年龄与某一种特殊疝的关系，都有着一定的规律。例如腹股沟斜疝大多数发生在幼年，而直疝多发生在成年，是因前者为先天性而后者是后天性。成年时体力活动最为剧烈，无疑是直疝之所以多发的原因。

性别在某一种疝的发生上也有影响。例如腹股沟斜疝发生在男性的较女性多出十倍，是与睾丸的下降有关。股疝发生在女性的较男性约多三倍，则是因女性的骨盆较为倾斜，而且因生育而致腹内压时有增加之故。成年人脐疝女性较男性多2～3倍，大概系因女子有妊娠所致。腹股沟直疝在女子甚少发生，虽原因不明，但可能与女性腹股沟后壁的腱膜较为坚厚有关。

肥胖有时也是疝发生的一个诱因，特别在老年患者关系更为密切。肥胖不但能造成腹内压的增高，间接地促成疝的发生，而且肥胖的人发生切口疝的可能性也较大。

【症状】

疝的症状是因它的部位、内容物的性质及是否有并发症而不同。不同部位的疝自有不同的体征，这将在疝的各论中详细叙述，此节仅讨论疝的一般症状。

疝的自觉症状是变化多端的。它主要根据疝内容物被压迫的程度和内容物的性质而异。即使是相当巨大的疝，只要其内容物是能还复的，往往可以不发生特别的自觉症状。相反地，一个不大的疝如其内容物受到压迫或束窄，就可以出现剧烈的疼痛、呕吐等症状。一般的疝痛包括两种成分：一种是躯体性的局部痛，另一种是内脏性的放射痛。局部疼痛多直接与壁腹膜及其附近组织所受到的刺激有关。通常压迫或炎症是引起刺激的主要因素。所以，凡疝的嵌顿愈明显，疝囊愈被牵伸而张紧，或者因疝内容物的坏死而有腹膜炎时，疼痛也将愈加显著。至于对疝内容物（大多数是大网膜或小肠）的压迫以及随后发生的血运障碍，多反射到该内脏的传入神经节，即上肠系膜或腹神经丛，因此患者多感上腹部疼痛。局部疼痛的性质是易明的，但如患者表现的主要是内脏反射痛，则有时可使诊断难以肯定。

疝内容物的性质也有关系。如嵌顿的是大网膜，可能仅有局部不适；但如大网膜遭到牵引时，也可以有上腹部疼痛，误诊为溃疡病或胆囊炎等。有时一个不大的股疝，可以有部分膀胱壁在疝囊内被嵌顿，此时即可出现尿频、尿急、尿末痛或血尿等一系列泌尿系症状。患膈疝者因扩张的胃进入胸腔，压迫了肺可引起气促，刺激了横膈神经可以感到颈根部疼痛，或者呼吸时发生胸膜痛。至于疝内容物如为肠袢而又有嵌顿时，多将发生肠梗阻现象，自不待赘述。

局部体征主要是一个肿块，该肿块在单纯性疝应具有回纳性和复发性，在嵌顿时必伴有疼痛。疝的回纳性在患者平卧、肌肉松弛时最易显示，必要时借助一定的手法，即可使疝内容物回纳腹腔而使肿块消失。回纳的手法，有时患者较医师可能更为熟练，因患者对他自己的疝已有长时期的体验，熟知疝回纳时的方向和步骤，而且他自己回纳时肌肉可以完全松弛，故能更易成功。已经回纳的疝，在患者直立咳嗽屏气以增加腹内压后，又可以重新出现，也是另一个典型的症状。

在详细检查疝的肿块时，可以发现该肿块可能有不同的硬度，叩诊和听诊也可以有不同发现，这当然根据疝内容物的性质而不同。大网膜疝扪诊时感觉柔韧，叩诊时呈实音，听诊时无动静。肠曲充气时一般很软，也可以因嵌顿而显得很紧张坚硬；叩诊时可以因充气而呈空音，或者因充满了肠液而呈浊音；听诊时如能听到肠鸣音，当然可以确诊肠疝。有时在疝回纳时可以清楚地听到肠的咕噜音，并摸到疝囊的口，即腹壁缺损之所在，这对确定诊断也有重大意义。有时在肿块上能感到有咳嗽冲动，表示该肿块的内容物是与腹腔相通，对疝的诊断也有帮助。

各个部位疝的鉴别诊断，将在有关的各论中加以讨论。

【治疗】

本节讨论疝的治疗原则，疝的具体手术方法另作阐述。

疝的治疗虽然因其部位不同而在具体疗法上有所差别，但总的治疗原则基本上是一致的，即单纯性疝应该选择有利的时机进行手术治疗，偶尔也可以行姑息疗法，但在有嵌顿、绞窄等并发症时，则应迅速进行手术治疗。

（一）单纯性或可复性疝

疝的诊断一经确定，原则上均应进行修补方能获得痊愈；一切非手术疗法都是不彻底的姑息性疗法，但在手术治疗不甚相宜或有禁忌时，可以试用姑息疗法。

1.姑息疗法

包括下列几种：

（1）期待治疗：

期待治疗实质上即是不予治疗，这在大多数的病例当然不会获得任何效果。但一岁以内的婴儿如有一个细小的脐疝时，手术既暂不相宜，则可以在不使腹内压增高、防止发生嵌顿的前提下（防止婴儿的啼哭和咳嗽等）多予以观察，约有半数的病例可以逐渐自行痊愈。

（2）压迫疗法：

对于有些不宜进行手术治疗或者患者不同意进行手术的病例，可以采用姑息性的压迫疗法，即使疝内容物回纳入腹腔后，在疝囊口部加以某种压迫，以防止疝内容物再度进入囊内。常用的压迫法有两种：

1）贴膏法：

对于一岁以内婴孩的小脐疝，或者成年的腹壁小切口疝，可以用长条膏布紧贴在疝囊口的水平，使腹壁的侧方张力减小，并使疝环缩小，疝囊也可因长期的萎陷而闭锁。有时在粘贴膏布前可在疝囊口部加垫一块小纱布或包有纱布的小金属板，使疝囊口两侧的皮肤向内皱褶，保证封闭囊口，则贴膏可能更加有效。所用的膏布大概1～2星期应该更换一次，但粘贴的时间应维持至半年以上（图2-4，参阅第六节“婴儿脐疝”）。

此法可以视作上述期待疗法的补充措施，约半数的小脐疝（囊口直径小于1cm）可用此法治愈。未能在半年内收效的病例，即使继续应用也大概不会再有疗效，应即停用此法。1岁以上的患者用此法的疗效甚可疑，3岁以上者更难以收效，均应考虑改行手术治疗。在贴膏期内，应随时注意皮肤的清洁和干燥，防止发生皮肤炎，更应注意防止嵌顿或绞窄。如有前者发生时可能被迫放弃贴膏，而有嵌顿的情况时更应及时进行手术治疗。

2）疝带法：

不宜使用手术疗法，而又不能用简单的贴膏法有效地压迫疝口的，如婴儿的腹股沟疝或成年的腹股沟疝，因年老体弱或伴有其他严重疾病不能接受手术者，可以应用棉线束带或绷带，抑或应用特制的机械设置如皮制或金属制的疝带（图2-5），以压住疝囊口、防止疝内容物再进入囊内。

决定应用疝带的病例首先应注意有无禁忌证。如有嵌顿或绞窄可能者是绝对禁忌的。腹股沟部有并发的病理情况，如精索水肿、睾丸未降等，也不应施用疝带。巨大的疝特别是囊口很大的，应用疝带大多无效。

疝带必须按照患者的体态予以个别的设计和制造，必须保证它的大小形态完全合适，而且对囊口的压迫是密合无间。带疝带的患者应该经常佩带，除非是在平卧或洗浴时方可暂时除下，否则一旦疝内容物重新进入疝囊时，它发生嵌顿的机会将较不用疝带者为多。佩疝带时应在平卧位置，或者保证在疝内容物已完全回纳以后。若佩疝带者一旦发现疝部有肿块出现而不能回复，或患处感到疼痛，应立即去医院治疗。疝带不能有效地托住疝内容物使其不进入疝囊者，必须另制疝带或根本放弃用疝带治疗。

应用疝带基本上是一种姑息疗法，一般不能获得真正的痊愈。少数病例如六个月以内的婴儿患小型腹股沟斜疝者，用疝带后可能获得痊愈，但有时在暂时痊愈后隔一定时间仍可再度复发，故疝带只适用于不宜手术的患者。应该强调指出，宜用手术治疗的患者仍以施行手术为佳，因为应用疝带初时虽觉满意，似可暂时免去手术的痛苦，但随着患者年龄增大而引起的身体肥胖和肌肉弛缓萎缩，有可能终于使疝愈来愈大，以致不能再用疝带来控制；另外嵌顿及绞窄等并发症又随时可能发生，或许将被迫在更加不利的情况下进行手术——患者年龄很大不耐手术，组织退化不易修补，因长期佩用疝带而组织发生粘连，解剖不清，手术困难；不如早期手术为佳（参阅“腹股沟斜疝”节）。

2.手术治疗

是唯一的根治疗法。由于近年来外科技术的进步，特别是对术前准备和术后处理方面有了很大的改进，即使一岁以下的婴儿或七十岁以上的老人也能安全施行手术，故疝的手术疗法逐渐得到推广应用，将有越来越多的患者因接受手术治疗而获得痊愈。

手术适应证：

一般说来，一切可复性疝只要没有明显的禁忌证，都适应手术治疗。疝伴有胀痛不适或不能回复等症状者，特别是年轻力壮的患者，应当尽早择期手术。有嵌顿或绞窄的并发症者，更应立刻进行紧急手术。一、二岁以下的婴儿可复性疝，可以略缓手术日期，以期自愈；但事实上这种期待失望者居多，故也可考虑早期手术。

手术禁忌证：

除非有嵌顿、肠梗阻或绞窄等严重并发症，否则下列情况是疝修补术的禁忌：

（1）老年患者全身情况不佳，特别是患有心血管病、肾脏病、前列腺肥大或癌症者。

（2）患者有显著的腹内压增高情况而尚未获得适当治疗者，如腹水、肥胖、慢性肠梗阻或哮喘咳嗽等。

（3）患者有较急的全身性疾病如结核和痢疾等。

（4）局部皮肤有感染者。

（5）巨大的疝修补困难，尚未有适当的术前准备，不能获得适当的修补材料，或不熟悉修补技术者。

腹股沟疝的手术基本步骤包括：

1.根据不同疝选择切口，找到疝囊，将疝内容物回纳入腹腔。

2.分离疝囊，特别斜疝和股疝的疝囊颈部务必要求高位结扎；直疝者则可视疝囊大小作相应的切除缝闭。

3.根据不同疝作相应的疝修补，使疝囊不至再行脱出。

疝修补术的基本手术原则：腹股沟疝修补术始创于Bassini（1887）和Halsted（1889），至今100多年，其方法经不断的改进多达数十种。目前常用的方法有Bassini法、Halsted法、Furguson法、McVay法、Shouldice法、无张力疝修补法和腹腔镜疝修补术。但仍无一种疝修补术是能完全避免疝的术后复发。综合各家报道，除个别疝中心报道术后疝复发率仅为1%之外，一般报道其复发率为%～10%。美国报道大约为10%，复发疝术后再复发率则高达10%～30%。国内尚无确切的报道资料。据作者经验，首次疝修补术后复发率大约在5%～10%，而再次疝修补术后复发率则高达15%～25%。迄今，疝修补术的基本原则仍与Bassini和Halsted两人所创的没有太大的区别。

各种不同的疝手术，在高位结扎并切除疝囊这一点上原则相似，操作亦无不同。但在如何修复腹股沟管和加强腹壁的弱点上，各外科家则有不同看法，因而所用的方法也不一样。此外，因腹股沟管原为精索所穿过的地方，在重建腹股沟管时如何处理精索，亦为各种手术的差别所在。各种不同手术方法的要点如下：

Bassini（1887）——高位结扎疝囊，游离精索，将联合肌腱与腹股沟韧带在精索后缝合加强腹股沟管后壁，使精索置于在腹内斜肌之上，腹外斜肌腱膜之下。此法多应用于青壮年斜疝的修补。

Halsted（1889）——高位结扎疝囊，在Bassini法的基础上，再将腹外斜肌腱膜在精索后对缘或重叠缝合，使精索移植在皮下，以加强腹股沟管的后壁。此法多适用于老年人腹壁薄弱明显的巨大疝或复发疝的修补。

Andrews（1895）——将腹外斜肌腱膜切开后的内侧片连同腹内斜肌和联合肌腱一并与腹股沟韧带相缝合，精索即移植在腹外斜肌腱膜的内侧片上，然后再将腹外斜肌腱膜的外侧片盖在精索上面，并缝固在内侧片上；亦即使精索置于腹外斜肌腱膜内、外两片之间。

Ferguson（1899）——疝囊高位结扎，精索不作游离，在精索前将联合肌腱与腹股沟韧带相缝合，以加强腹股沟管的前壁，严格来说，该方法不是真正意义上的疝修补。术后疝复发率高，仅适用于一些青少年斜疝的修补。

Ferguson和Andrews将其手术法加以合并，即精索不予移位，但腹外斜肌腱膜则予以重叠缝合。此法与Halsted的第二法相似，但Halsted的文献报道较晚（1903），故此法似宜称Ferguson-Andrews法。

McVay和Anson（1942）——主张将联合肌腱与耻骨梳韧带（Cooper韧带）相缝合以加强腹壁，特别针对腹股沟的内侧部的弱点，认为效果更加良好。此法多用于股疝、直疝和复发疝的修补。

Shouldice（1953）强调腹横筋膜切开后，重叠多层缝合修补加强腹股沟管后壁。并在修复腹横筋膜基础上，在精索后把腹内斜肌和腹横肌的腱膜部分分别与腹股沟韧带上下缘缝合，以达到无张力和纯组织性解剖学上的愈合。在众多的疝修补术中，Shouldice法是较为常用的手术方式，该方法采用32号或34号不锈钢丝线作连续缝合修补，报道首次术后复发率不到1%。主要适用于直疝，较大的斜疝及大部分的复发疝。多次复发疝往往因腹横筋膜破损严重，单作Shouldice法修补惟因张力过大，而采用人工网片修补则更为明智。

Usher 和Wallace（1958）首次介绍利用Marlex网片修补腹股沟疝，认为其异物反应比Nylon、Orlon和Dacron要轻，很少发生局部感染。此后，不少临床报道应用各种网片如聚丙烯网片（Polypropylene Mesh）和网塞作疝修补或成形取得良好的疗效。无张力腹股沟疝修补术与传统疝修补术原则相同，同样也强调内环口和腹股沟管后壁的修补。Gilbert（1987）和Rutkow（1993）根据腹股沟疝内环口大小和腹股沟管后壁的腹横筋膜的强弱状态，为方便网片无张力修补术式的选择，将腹股沟疝分为七种类型（图2-6）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型（大多为斜疝），其内环口从小到大的程度不一样，Ⅰ型内环口较小，Ⅲ型则较大能通二指以上，Ⅱ型介于二者之间。Ⅳ～Ⅴ型为直疝，内环正常而腹股沟管的后壁呈梭状憩室样的缺陷。Ⅵ型为直疝和斜疝同时并存如马裤疝（pantaloon），Ⅶ型则为股疝。修补方法是：Ⅰ型仅将聚丙烯网片放在腹横筋膜前，不作任何缝合固定。Ⅱ型则需用聚丙烯网片卷成一个圆柱状楔子插入内环，利用其伞部展开并堵塞内环。同时并再在腹横筋膜前放置网片加强后壁。这种无缝合修复损伤少，不损坏肌腱弓和所谓的内环的解剖及功能性“快门”样功用，其疗效肯定。Ⅲ型则需要切开腹横筋膜，将网片放置在腹横筋膜与腹膜之间，并将腹横筋膜和腹横肌联合腱一并缝到腹股沟韧带上，同时重建内环，放回精索后缝合腹外斜肌腱膜。Ⅳ型修补与Ⅲ型一样。Ⅴ型～Ⅶ型则要求充分游离疝囊并将其内翻折入，然后再将网塞从缺损处填入，让其伞部扩张后保持原位，略作固定后，再在其前面放置一张网片后缝合联合肌腱到腹股沟韧带上即可。Gilbert（1992）应用上述方法对482例腹股沟疝进行修补，除1例由于没有使用网片而复发，其余全部成功。Robbins和Rutkow（1993）报道在Gilbert的基础上采用网-塞修补术（mesh-plug-hernioplasty）治疗了1700例原发或复发疝者，复发率只有0.1%。他们提出要对网塞作相应的固定，并强调一定要在腹股沟管后壁放网片加强后壁。也有学者认为补片大小要超过缺损区2～3cm，同时应将补片与周围组织作无张力的缝合，确保补片放置在缺损区没有移动或折叠卷曲，以免影响修补效果。如Lichtenstein提出的无张力网片修补成形术是在作疝囊内翻折叠后，将大如6cm×8cm大小的网片放置在缺损区，将网片沿底边缝到耻骨结节、陷窝韧带上，并沿腹股沟韧带缝到内环口。然后再将上缘与联合腱深面缝合，内侧缝到腹直肌鞘上进行固定，网的外上缘剪开，并将其剪开的两条尾部交叉包绕从内环口穿出至精索上，并将其固定在腹股沟韧带上。此法可用于各种类型的疝或复发疝的处理。Lichtenstein（1993）报道3000例无张力疝修补术，术后并发症极少，除早期4例有复发外，其余随访5年无复发。目前有关无张力疝修补术报道术后疝复发率一般大约为0.2%～1%。国内近年来也有不少这方面的临床报道，但其远期效果仍有待进一步观察。

腹腔镜下疝修补术是近年来发展起来的一种疝修补法。最早于1977年Ger介绍过在腹腔镜下将一种金属钳夹送入腹腔钳闭疝内环口。其方法经不断的探索后有很大的改进，直至1991年，Arregui首次在腹腔镜下将尼龙网片缝盖在内环口上，取得了经腹腔镜疝修补的成功。目前，腹腔镜疝修补术有：① 单纯疝环缝合法：采用钉或缝线作内环闭合术（simple closure）；② 经腹膜前法（transabdominal preperitoneal approach， TAP）：进腹腔后打开腹膜植入补片钉合固定；③ 完全经腹膜外法（total extraperitoneal approach， TEP）：不进入腹腔直接将补片在腹膜前与Cooper韧带、耻骨韧带、联合腱和腹直肌外缘钉合；④ 经腹腔内法（intraperitoneal onlay mesh technique IPOM）：内环口成形术；填塞补贴法（plug and patch）、腹腔内贴补法（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）等，其中以TAPA和TEPA之手术更为合理，操作简便，术后疝复发率低，是目前最为常用的方法。腹腔镜疝修补术具有痛苦轻，恢复快，同时可处理两侧疝，避免或减少神经损伤、睾丸炎、附睾炎和创口感染的发生率。其缺点则因手术操作要求专业培训，难度比通常修补术高，而且有报道其术后疝复发率高达7%～25%（平均约0%），故该技术的临床推广应用仍有待不断地研究和探索具体方法另章细述）。

综上所述，选择何种手术方法进行腹股沟疝修补则应因人而异，具体应根据不同患者的不同情况进行术式的选择，其中Ferguson法加强前壁，实质上达不到真正的疝修补，仅可用于儿童斜疝；Bassini法虽然是加强腹股沟管后壁，但腹横筋膜未作处理，而且其修补后在有张力情况下很难达到解剖性的愈合，复发率较高；McVay法则可用于股疝、直疝和巨大的或复发的疝；而Shouldice法则注重腹横筋膜的修复之同时又对腹股沟管的后壁作多层缝合加强，可用于所有成年人腹股沟疝的修补。20世纪90年代兴起的无张力疝修补和腹腔镜疝修补术是疝修补史上的一场革新，因其具有创伤小，疼痛轻，操作简便，恢复快，符合解剖生理和并发症少，有取代传统疝修补术的趋势。这些手术将分别再作较详细的叙述。

其他注意事项：在进行疝修补前，首先必须注意有无禁忌证。其次应根据患者的年龄、疝存在的时间和疝的大小，估计组织的强度，是否有粘连萎缩或退化，以决定拟行手术的方法（多数病例可以在手术过程中再决定采用何种修补法），同时应决定选用何种麻醉和缝合材料。

一般而言，健康的青壮年患者可以用针刺麻醉，局部麻醉或腰椎麻醉亦可应用。婴儿或幼童以用全身麻醉较好。老年人有心脏病或高血压者，肝肾功能不良者，以用针麻或局麻最为安全。

至于缝合材料，则与组织愈合的时间有关系。一般而言，组织愈合大多需要一年，在最初的半年内，伤口仍需很大的拉力以保证创口不致裂开。即使是6个月后也仅保存最大加强力度的80%。因此，任何拉紧组织时间不超过6个月的缝线材料均不适用于疝修补，任何肠线和一些新型人造吸收缝线在14天内即丧失其力度的50%，6周内几乎完全崩解，所有这些缝线都不适用于疝修补术。生化材料如丝、棉、麻线在6周内将损失其40%的力度，3个月后则开始崩解。同时，因其组织反应强烈，并可因异物反应易致创口发生感染，目前已弃之不用。甚至有如现代化纤、尼龙之类的缝线也有因异物反应易发生创口感染，导致疝修补术的失败。大量的临床观察发现，不吸收人造单纤维尼龙缝线因其具有结实牢固、光滑柔韧及亲和惰性而很少有组织反应，即使在感染的创口中也极少引发异物反应。因此，这种单纤人造不吸收缝线最为适用于疝修补术。临床应用最为常见的有00号、0号和1号polymide和olypropylene线。

手术修补是斜疝的理想疗法。如若修补的方法选用得当，操作的技术正确无误，常可得到满意的疗效。手术时可能发生的并发症将在手术方法中附带阐明。手术后疝复发的主要原因当与手术时未能将疝囊作高位结扎、缝合的组织面上尚有脂肪组织未能清除、缝合处张力过大、使用可吸收的缝线，以及组织本身因退化而软弱等因素有关。手术时如未能发现和处理可能同时存在的直疝，对患者说来也算“复发”（参阅“并发的腹股沟直疝和斜疝”）。创口一旦发生感染，也将使复发的机会大为增加。

（二）嵌顿性疝

嵌顿性疝的处理有其特殊性，如不立即予以松懈回纳，将难免进展至肠梗阻或绞窄的危险地步。通常应用的回纳法有两种：

1.手法回纳

如可复性疝突然变得不能回纳而发生疼痛，只要时间不太久（2～3小时以内），有时可用手法促使回纳。患者平卧床上，床脚略予抬高，髋关节稍稍屈曲使腹股沟部得以松弛，然后即可用手法将疝内容物逐渐回纳入腹内。

徒手回纳法虽可在某些病例，如嵌顿不久、肯定无坏死，患者又不宜或不可能进行手术时方可应用，但从根本上说来这不是一个好方法，因为它有许多缺点和危险：

（1）手法复位不成功，因为疝内容物已与疝囊发生粘连，或者疝口过紧，或者疝内容物过大，均可使回纳失败。

（2）若肠壁因嵌顿过久或过紧而已有坏死，肠曲虽然回纳入腹腔，但坏死的肠壁将穿破而引起腹膜炎。

（3）有时回纳的手法稍为粗暴，反可将肠壁压破。

（4）如疝囊内已有污染的渗出液，盲目的手法回纳将使之流入腹腔内引起腹膜炎。

（5）可能发生“整块复位”现象（reductionen-masse），即表面上所见到的回纳是内容物和疝囊一并回纳的，实际上在囊口部所存在的嵌顿并未真正解除（图2-7）。

（6）有时并可将疝囊及其内容物推入腹壁的夹层中，也未能真正解除嵌顿（图2-8）。

因此，任何一个嵌顿疝经过手法还复后，均应密切观察肠梗阻现象是否已经解除，有无腹膜炎，如有可疑，应即施行开腹探查。

2.手术治疗

这是最根本而可靠的疗法。任何嵌顿疝有条件的均应在诊断确定后尽快施行手术，有肠梗阻现象者更无例外。手术前可以容许一个短时间的术前准备，如胃肠减压及补充液体等。手术的程序包括：

（1）切开疝囊，探查疝内容物有无坏死（有坏死者应作相应处理）。

（2）切断囊口的狭窄环，以解除肠系膜血管的绞窄和肠袢的嵌顿或梗阻。如为腹股沟斜疝，则通常发生嵌顿的部位多在内环而甚少在外环，而内环切开的位置一般应在前方，这样可不致伤及其内侧的腹壁下动脉。

（3）将疝内容物回纳入腹腔后，将囊口予以高位缝闭。

（4）最后斟酌患者的全身情况及局部变化，考虑是否进行某种疝修补术。如患者情况稳定，局部组织并无感染，即可切除部分或全部疝囊，并即进行疝修补；否则可以单纯缝合伤口，待患者情况好转，局部感染消除后再行修补术。

检查疝内容物时，最应注意的是被囊口的环直接束窄的部分肠壁，通常可以发现肠管上有一个明显的环状切痕。对Waydl疝应特别注意检查腹腔内逆向嵌顿的肠管有无血运障碍或坏死。一般可用热盐水纱布将受伤的肠曲包敷5～10分钟，然后看它是否能恢复正常的颜色，以判断肠管的生机。可疑有坏死的环状压迫带可以把它套入远端的正常肠管内，并将套入部与鞘部的浆膜作间断的致密缝合。

（三）绞窄性疝

绞窄性疝应立即进行手术治疗。诊断一经确定，几乎没有任何情况可以视作绝对禁忌、而为延缓手术的理由。手术时切开疝囊如有血性渗液者，即为绞窄之确证。手术的程序与嵌顿疝相同，惟应尽早切开囊口的狭窄环以解除绞窄，然后再详细检查受累的组织是否已经坏死。正如前述，对Waydl疝充分检查逆行嵌顿的肠管是否有坏死极为重要。否则将因在腹内的坏死肠段未做切除，以致术后发生腹膜炎。此外，注意在切开囊口后应小心防止脱出的肠曲突然回缩入腹腔内，以免污染腹腔。在检查肠曲的绞窄情况时，应将检查范围适当地扩大至腹腔内的邻接肠曲；此因被绞窄的肠曲可能发生血管栓塞，而栓塞一经发生，则不仅限于囊内直接受绞窄的部分，且有可能延及腹腔内的附近肠曲，引起类似的病变。

正确判断已解除的受伤肠曲是否尚具有生活力极为重要，因为这将影响到以后的手术步骤和患者的安危。一般绞窄解除后，假如：① 肠曲淤血立即减轻，肠曲的颜色可由青紫色恢复至正常的蔷薇红色；② 肠曲的表面仍具有光泽；③ 肠壁被器械轻轻钳夹后能发生蠕动；④ 肠壁仍具有某种硬度，与健康的肠曲相似；⑤ 分布至肠袢的肠系膜血管仍可见有搏动，则认为该肠管仍具有良好活力，可以将它回纳入腹腔。反之，① 如肠壁颜色并无改观，青紫如故，甚或发黑；② 表面幽暗无光；③ 对器械之钳夹无反应；④ 肠壁软而弛缓，失去坚韧的弹性感；⑤ 肠系膜血管也无搏动者，则可视为坏死之征兆，应将该肠段切除，然后再行肠吻合术或造瘘术。若一时判断为难，可用热盐水纱布将绞窄的肠段包敷5～10分钟；如肠段仍具有生命力，一般可以见到显著的改观。若是否已经坏死难作结论，则患者情况良好者宁可予以切除，较为妥当。

手术的其余步骤将视具体情况而定：患者情况良好、局部又无显著水肿或感染者，可以进行疝囊的高位结扎和疝修补术；患者情况不稳但局部无严重感染者可以先作囊口结扎，缝合创口，但暂不进行疝修补术；如情况既不佳而腹腔又有感染者，则疝囊也不必结扎，即可通过囊口加以引流。

病情极其严重的患者，不容许作肠切除、吻合术者，可单纯作疝囊切开，将肠管固定在囊颈部以防止它回缩，然后即在腹股沟区作肠造瘘，以解除梗阻，待全身情况好转后再作进一步处理。

【预后】

腹壁外疝的治疗效果可从手术后的复发率和死亡率两个方面来衡量。一般说来，单纯疝应该要求修补后病变不复发，而嵌顿疝则首先要求患者能存活。影响这两方面的因素是很多的，除了患者的年龄和身体强弱等一般条件外，疝的类型和大小，手术方法和修补技术是否正确，都与手术后的复发率有关，而死亡率则与疝是否已有嵌顿和肠袢是否已经坏死的关系更为密切。通常单纯疝的修补术应无死亡率，仅极少数老年患者偶尔可在手术后死于肺部并发症和心血管意外；但如腹外疝已经发生嵌顿或绞窄，特别伴有肠袢坏死须做手术切除者，其死亡率即可大为增加。

据各家的统计和作者的经验，大概可以得出以下几点初步印象：

1.就单纯疝修补后的复发率而言，一般以腹股沟斜疝的复发率最低，通常约为3%～5%，但巨大的斜疝和直疝的复发率可达10%以上。股疝的复发率最高，平均约为10%～20%；

2.就嵌顿或绞窄性疝手术后的死亡率而言，虽然腹股沟斜疝和股疝发生绞窄的机会远较切口疝和脐疝为多，但一般以脐疝的绞窄最为危险，切口疝次之，因后两者的诊断一般较难，因而手术常失之过晚，其死亡率往往2～3倍于嵌顿的腹股沟疝和股疝；肠袢已经坏死须要做切除者，其死亡率较不需要作肠袢切除的也高3倍左右。

3.已经有绞窄但尚未有肠坏死的股疝，较尚未有肠坏死的腹股沟疝死亡率高；而已有肠坏死的股疝则反，较已有肠坏死的腹股沟疝的死亡率为低；这可能是因腹股沟疝伴有肠坏死者其受累的肠袢一般较长，且股疝绞窄的诊断往往较晚之故。

（唐健雄）