第二节　腹股沟斜疝

腹股沟疝可分直疝和斜疝两种。它们虽然都位于腹股沟部，但有着不同的病因和解剖，在治疗方法上也有所不同。其实股疝也可以视为腹股沟疝的一种，因为股疝的疝囊虽是位于大腿的卵圆窝部，但是疝囊自腹腔突出的弱点也在腹股沟部，它对于腹股沟部后壁的影响是和腹股沟疝密切相关。本书将腹股沟直疝分别论述，本节专论斜疝。

【定义】

腹股沟斜疝是腹内脏器通过腹股沟管的内环，沿着腹股沟管斜行而自其外环（皮下环）脱出的疝。

【发病率】

确切发病率不详，在西方国家成年人腹股沟疝发病率大约为10%～15%。据一般统计，男性疝的95%与女性疝的45%是腹股沟疝，其中斜疝尤为普遍。据美国1996）全年手术证实腹股沟疝75.6万，其中腹股沟斜疝和直疝73.0万，占96.56%；股疝2.6万，占3.44%。国内资料表明，斜疝约占各种疝的80%，占腹股沟疝的90%。斜疝见于男性者远较女性为多（约90%以上为男性），而且右侧较左侧为多（60%在右侧，25%在左侧，15%为两侧）。主要发病期是一岁以下的婴儿，约17.5%的男婴与9.16%的女婴患有此病，而婴儿、幼童及青年的腹股沟疝几乎全部都是斜疝。

【解剖】

有关腹股沟部的解剖知识，是理解腹股沟疝的临床表现以及进行正确的手术治疗所必不可少的。

腹股沟管并不是真正的一个管状结构。它只是位于腹股沟韧带内侧上方的腹壁组织中的一个斜行裂隙，是由于男性的睾丸、精索和腹膜突或女性的圆韧带和腹膜突在胚胎期穿过腹壁的结果。

腹股沟管起自内环（腹环），向下向内向前斜行，止于外环（皮下环），在男性长约4～5cm，位于腹股沟韧带上约2～3cm处，与韧带相平行。因为这个管是斜的，它的上端或深端是位于其下端或浅端的外侧，故最能抵消腹壁所形成的弱点，耐受最大的腹内压力。例如咳嗽时腹内压将脏器压在内环部位时，它是压在腹股沟管的后壁上，结果将使腹股沟管的后壁与前壁相接触，封闭了沟管；同时，由于腹横筋膜和腹横肌的收缩可把凹间韧带牵向上外方，在腹内斜肌深面关闭了腹环（内环），这样，最大可能地防止了疝的形成（图2-9）。

腹股沟管呈螺旋阶梯状的结构，前壁是由皮肤浅筋膜及腹外斜肌腱膜组成，但其外侧1/3也有腹内斜肌的纤维帮助构成。后壁为腹横筋膜，但其内1/3有腹内斜肌与腹横肌组成的联合肌腱的参与，后者是在腹横筋膜之前，腹股沟韧带返折部之后。至于沟的顶是由联合肌腱内侧部分的弧形纤维构成，而底则为腹股沟韧带的凹面及陷窝韧带（图2-10）。

内环是腹横筋膜上的一个椭圆形孔，为腹股沟管的内口，位于髂前上棘与耻骨嵴之中点，约在腹股沟韧带上1.3cm处。环之外上缘为腹内斜肌和腹横肌之弧形纤维，其下内缘为腹壁下动脉，而下方即为腹股沟韧带。腹股沟的外口称外环（皮下环），它是腹外斜肌腱膜上的一个三角形裂隙，位于耻骨嵴的上侧方。腹外斜肌的腱膜在此处分为两股：上脚（裂隙上缘）的纤维附着于耻骨联合之棘上，下脚（裂隙下缘）附着于耻骨嵴上。通常外环仅能容纳一小指尖，精索即是由此孔穿出至阴囊；患疝的人其外环可大至2cm以上，但较大的外环并不一定为疝的确证。

精索自内环穿出穿透腹横筋膜时，腹横筋膜被伸张而披覆在精索上，构成精索最内层的包膜，称为精索内层筋膜或漏斗形筋膜。然后又遇到腹内斜肌并从它获得第二层包膜，是即提睾肌及其筋膜。至穿出腹外斜肌腱膜时又获得第三层即最外层的包膜，称为精索外层筋膜或柱间筋膜。故精索在腹内斜肌后的部分仅有一层筋膜，其中段在腹股沟管内者有两层筋膜，出外环后即有三层筋膜。整个精索是在腹膜鞘状突的外侧方。

女性的腹股沟管中因仅有圆韧带穿过，故远较男性为小。圆韧带自子宫角经内环穿出时，也和精索一样是绕过了腹壁下动脉，在腹股沟管中也同样获得腹横筋膜的包裹；但当它自外环穿出后，即散为扇状的结缔组织附着在耻骨的前面。在胚胎时期，也有腹膜的鞘状突伴同圆韧带进入腹股沟，称为Nü ek管；后者如出生后尚未闭锁，也能形成先天性的斜疝。

肌耻骨孔（myopectineal orifice，即MPO）是由法国Henri Fruchaud（1894—1960）提出的解剖概念，是人体下腹部两侧没有肌肉组织覆盖，仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力的区域。该区域的内侧界为腹直肌的外侧缘，外侧界为髂腰肌，上侧界为腹横肌腱弓，下侧界为耻骨上支。腹股沟韧带和髂耻束又将该区域一分为二，上方为精索上区，下方为精索下区。又将精索下区称为股三角。将精索上区以腹壁下血管为界一分为二，称为内侧三角，即直疝的突出部位，以及外侧三角，即斜疝的突出部位。肌耻骨孔的解剖理论为当今的全面修复概念奠定了理论基础。经典的Coopers韧带修补手术（McVay修补手术）和无张力修补手术的一些术式就是基于这个理论。

腹外斜肌、腹外斜肌腱膜：腹外斜肌在髂前上棘和脐的连线向下移行为腹外斜肌腱膜。腹外斜肌腱膜在髂前上棘与耻骨结节之间向后、向上返折并增厚形成腹股沟韧带inguinal ligament）。韧带的内侧向后、向下转折形成陷窝韧带，在腹股沟韧带与耻骨梳之间形成一个交角，形成股环的内侧缘。再向外延续附着于耻骨疏，为耻骨疏韧带（Cooper’s igament）。腹外斜肌腱膜在耻骨结节上外方形成一个裂隙，即腹股沟外环，男性有精索通过，女性有子宫圆韧带通过。

腹内斜肌、腹横肌：在腹股沟区自精索的前上方呈弓状向下与腹横肌融合止于耻骨结节，形成了联合肌腱。以往一直认为，联合肌腱是一层坚实的肌腱组织，但众多的解剖学家和外科医生现已经基本否定了这一看法。认为仅有约0%的人存在这一腱膜结构。

腹横筋膜：是腹横肌深面的一层重要结构。在联合肌腱下方、腹壁下血管外侧形成一个圆形裂隙构成内环，并由此处包绕精索形成精索内筋膜。内环内侧增厚形成凹间韧带，并与腹内斜肌和腹横肌构成的联合肌腱融合，共同形成了腹横肌腱弓（transverses abdominal aponeurotic arch），腹横肌腱弓在腹股沟疝的修补手术中起着非常重要的作用。腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处增厚形成髂耻束，并包绕股血管，形成股血管鞘。

腹膜外脂肪和腹膜壁层：该两层结构之间有一疏松的结缔组织间隙，被称为腹膜前间隙，在无张力疝修补手术中该间隙被用于放置腹膜前修补材料。

【病因】

目前大多数学者认为所有的斜疝都是先天性的，即它的基本原因是睾丸下降时所引下的腹膜鞘状突未能完全闭合，在腹股沟中遗下一先天性的腹膜袋之故。虽然有些斜疝的发生或发现是在出生多年以后，但一般均认为这是由于先天的腹膜袋较小，原先未能容纳腹内脏器进入之故；一旦有腹内压增高的情况发生，如剧烈咳嗽或负重过度等，此腹膜袋即可被逐渐伸张扩大，至能容许内脏进入时，临床上即有疝的出现。

睾丸和附睾均发源于原肾。在胚胎的第二月时始因睾丸引带（gubernaculum testis）的作用自肾周围下降。至胚胎第七个月时睾丸逐渐下降至腹股沟之际，腹膜也伸出一个鞘状突伴同睾丸下降；但在出生前睾丸降至阴囊后，该鞘状突应即逐渐闭锁消失，仅余包裹睾丸的部分始终存在，即为睾丸的固有鞘膜（图2-11）。若此男性的鞘状管或女性的Nü ck管因发育上的障碍而有先天性的不闭锁现象，腹内脏器即可进入其中形成斜疝。

因腹膜鞘状突未闭的程度有差别，所形成的疝也有不同的类型。鞘状突完全未闭、囊颈又大，因而腹内脏器进入其中后直达阴囊者，是称先天性睾丸疝；此时囊内容物是与睾丸相接触，其间仅相隔一层浆膜。大多数患者其鞘状突的远端部分已经闭锁，与睾丸固有鞘膜已不复相通，仅其精索部尚与腹膜腔直接连接，则将形成所谓先天性精索疝。在一种少见的情况下，鞘膜突尚未闭锁，但在腹股沟管内环处可以有一层膜形成；当腹内脏器进入腹股沟管时，将连同此膜一起进入腹膜鞘突内，是即称为先天性包囊性疝，此种情况仅在手术时方能证实（图2-12）。

总之，由于先天性的腹膜鞘状突闭锁的情况不同，所形成的疝可以有不同的形式。闭锁愈不全，疝的发生愈早，且多是完全性的，即疝内容物出外环后直达阴囊。腹膜突愈细小，则疝发生愈迟，且多是不完全性的，仅在靠近内环的一端出现。在后者的情况下，疝囊可以在腹股沟管内，也可以被挤到腹壁间，形成所谓“腹壁间疝”。根据疝囊在腹壁间的位置，它可以是在腹膜前形成腹壁腹膜前疝，也可以在腹壁的肌层间形成腹壁肌间疝，或者在皮下形成腹壁皮下疝（图2-13）。

由于右侧睾丸下降较晚，其引下的腹膜鞘状突闭锁较迟，故斜疝是以右侧为多见。

偶尔，腹股沟斜疝也可能是后天获得性的，即胚胎期的腹膜鞘状突已完全闭锁，但另一部分壁腹膜可因腹股沟区腹壁肌肉的薄弱而从腹环中脱出成为疝囊，形成斜疝。有此种情况者，手术时除发现疝囊以外，还可发现精索中尚有已闭锁的鞘状突残迹，但此情况实属罕见（图2-12D）。

【症状】

大多数患者几乎没有自觉症状。偶尔在疝初发时可以感到腹股沟部有钝性疼痛，在站立、负重或过度用力时加剧，平卧后好转。有嵌顿或绞窄现象时，将出现明显的局部压痛和腹部疼痛，以及肠梗阻的其他症状。

当疝已进入腹股沟管或更下的部位时，该处将出现一个肿块，该肿块多呈梨形而有可复性，直立或用劲时出现，平卧后回缩消失。

根据疝内容物下降的程度，斜疝可以分为两类：疝囊底仅在腹股沟管中者为不完全疝，疝囊底已穿出外环，甚至已入阴囊者为完全疝。

不完全疝在患者直立时最易被证实。外科医生如将手指尖自阴囊沿着精索摸入外环内，当患者咳嗽时可以见到，但也应该将手指伸入外环口内，以证实咳嗽时有扩张性冲动的感觉。同时可以摸耻骨嵴，如为斜疝，它应该是在疝块的下方和外侧；这可与股疝相鉴别，在后者的情况下耻骨嵴是在疝块的上方和内侧。

小的疝块有时在检查时不见下降，即使让患者长久站立或咳嗽时也属徒然。在这种情况下，可以仔细摸两侧的精索，在有疝的一面常可摸到增厚的疝囊——开放的鞘状突，作为有疝存在的间接证据。

【诊断与鉴别诊断】

诊断斜疝的最后依据在于证实腹股沟管内有疝囊存在，且囊口是在腹壁下动脉的外侧脱出；这一般只有经过手术方能确证。临床诊断对典型的斜疝并不困难，只要根据腹股沟部出现的肿块情况，有可复性，有咳嗽冲动，外环有扩大，一般就可以作出正确的诊断。但有时也需仔细与下列情况相鉴别：

1.腹股沟部的其他种类疝

腹股沟滑动疝、直疝，有时甚至是股疝，往往与斜疝难以鉴别。具体的鉴别法将在疝的有关各论中加以讨论。同时应注意是否有两种疝同时存在，例如直疝与斜疝同时存在，其疝囊跨在腹壁下动脉上，向内侧脱出为直疝，向外侧脱出为斜疝，合称马鞍疝。无论在临床上或手术时均应注意检查，方能识别。

Zieman检查法

此法对同时作出腹股沟疝的诊断与鉴别诊断具有一定的临床意义。其方法是：检查者站在患者疝的一侧，以与患疝侧同向的手张开五指平放在患者的腹股沟区，使示指放在相当于内环的位置上，中指在直疝三角，示指则放在腹股沟韧带下方大腿内侧（图2-14）。此时，令患者咳嗽，即可在相应部位的指尖上有一种冲击感和膨胀感出现，以此对斜、直和股疝同时作出诊断。

2.睾丸或精索鞘膜积水

腹股沟部的鞘膜积水与斜疝甚为相似。特别是交通性的鞘膜积水，也能因压迫而缩小，在直立时逐渐增大，与疝的鉴别尤为困难。事实上，这种病变也是由于先天的鞘膜突未闭所致，不过疝的囊口较大，有脏器进入，而交通性鞘膜积水的囊口较小，不容许脏器进入而仅有积水而已。鉴别诊断可用透光试验，因积水可以透光而其他脏器不能透光。此外，在患者直立时，交通性鞘膜积水患者可见其阴囊部是自下而上地徐徐增大，而斜疝患者可见在腹股沟管上方突然有块物膨出，再逐渐向下延伸至阴囊底。

一般的鞘膜积水，无论是睾丸或是精索鞘膜积水，都是不可回复的。在形态上，完全性斜疝呈梨形或丝瓜形；而鞘膜积水常呈球形，轮廓较为清楚，既具紧张感，又有波动感，但无嵌顿疝的局部压痛，也无咳嗽冲动的感觉。患睾丸鞘膜积水者往往不能摸到睾丸，相反地，即使是完全性疝，也能在疝肿的顶端摸到睾丸。

3.精索静脉曲张

巨大的精索静脉曲张可以和斜疝很相似，但它一般都在左侧。检查精索时不能觉察出增厚的疝囊，相反地常有蚯蚓样的感觉。它没有典型的咳嗽冲动，但由于咳嗽时静脉压的增高，也可以有轻微的冲动感觉。挤压曲张静脉时虽然也可以使它缩小，但不像疝回纳时的突然回缩。曲张的静脉不透光。

4.腹股沟部肿大的淋巴结、脂肪瘤或其他肿瘤

与斜疝特别是嵌顿疝的鉴别有时非常困难，单凭体征有时几乎不可能鉴别。然而上述的各种肿块都是由小到大，逐渐生长，且自始就不能移动或还复，也没有腹内脏器被嵌顿的症状。

5.未下降的睾丸

在腹股沟中可以摸着像一个疝块，并且它也是多见于儿童，故有时可以引起混淆。但一侧睾丸未降者，在同侧阴囊中便没有睾丸，因此一般不致引起鉴别困难。然而另一方面也需注意，凡睾丸未降者几乎常有未闭的鞘膜突存在，为斜疝的前驱，两者均需要外科手术治疗。

6.腰肌的寒性脓肿

脊椎结核或骶髂关节结核所形成的寒性脓肿，可以流注到腹股沟部。由于它也具有咳嗽冲动，平卧或压迫后也似乎具有回纳性，并且不透光，所以有时很像一个疝而引起误诊。然而，寒性脓肿具有波动感，它的位置多在腹股沟的外侧偏髂窝处，手指伸到外环口内并不能摸到像疝样的明显肿块，仔细检查脊椎与骶髂关节（包括X线摄片），多能发现骨关节的病变，最后不难作出鉴别。

在诊断困难时， B型超声，CT、MRI等影像学检查对明确诊断有特殊的意义。

【并发症】

不可回复、嵌顿、肠梗阻与绞窄，都是腹股沟疝的并发症。

儿童时期的腹股沟斜疝，有6%～19%将发生嵌顿，其中30%以嵌顿为疝的最早症状，在发生嵌顿前甚至不知道有疝的存在。年龄愈小，发生嵌顿的机会愈多，六个月以下的婴儿最易嵌顿，2岁以上即较少见，而6岁以上更属罕见。但儿童斜疝发生绞窄者甚少，Thorndike和Ferguson报道104例患嵌顿疝的儿童，仅有4例发生绞窄。

绞窄为疝最严重的并发症，据估计约2%～4%的腹股沟斜疝将发生绞窄。因斜疝是以男性为多，故绞窄性斜疝男比女多达5～6倍；然而女性的斜疝其实较男性更易绞窄。绞窄性疝几乎不论患者的情况如何均需手术治疗，否则因绞窄发生肠梗阻、肠坏死，其死亡率很高，尤其是老年患者更应高度重视。

【治疗】

斜疝的疗法有两种：佩用疝带（机械疗法）和手术修补。手术修补是理想的疗法，而疝带只有在手术有禁忌，患者不愿手术，或者手术暂时不能施行时方可应用。

1.机械疗法

此法是用大小形态合适的疝带压在疝囊的入口处，使疝内容物留在腹腔内，防止它再脱出至疝囊内。

（1）指征：

下列情况可用疝带治疗：① 6个月以内的婴儿患斜疝，有可能自行痊愈，用疝带可以促使愈合；② 儿童患斜疝者虽已无“自愈”之希望，但因其他原因不能即时手术者，可用疝带暂时维持其现状；③ 成年的可复性疝因全身情况不佳（结核、心脏病或其他）不宜手术，或有其他难治之症及年老而生命不久者，可暂用疝带作为一种姑息疗法。

（2）禁忌证：

下列情况是用疝带的禁忌：① 不可回复、嵌顿、肠梗阻和绞窄性疝是绝对禁忌；② 巨大的疝或囊口甚大者，非疝带所能助益；③ 并发有精索鞘膜或Nü uck管积水，或睾丸下降不全者，不宜用疝带治疗；④ 2岁以上的孩童不宜用疝带，因纱制疝带多无效， 橡皮、皮革或金属制的疝带又对孩童刺激过大，且有伤于精索。

（3）用法：

婴孩宜用纱制疝带，因为它用法简便，对腹股沟能提供平均而坚定的压力，有效地防止肠曲进入疝囊，且经用适当的扑粉后可以不伤皮肤。它的具体用法是如图2-15所示。这种疝带必须日夜绷带，惟每天婴儿洗澡时疝带应该调换，皮肤应该扑粉。疝带佩用的时间至少需1年以上方能获得痊愈，但如应用6个月后疝仍然脱出者大概痊愈无望。

成人患者宜用具有弹性的疝带。疝带必须依照患者的体态和疝囊口的大小定制，必须佩带后使疝垫恰好压在腹股沟的内环口上，并使腹股沟管恰好闭合。

佩戴疝带时患者必须平卧，使疝内容物完全回复，然后方可戴上疝带。用疝带的患者不应该不佩疝带就直立行走，因为它一旦重新脱出有更多机会发生嵌顿。只有在患者平躺或睡眠时方可取下疝带。

疝带如已不能有效地托住疝内容物防止脱出，就应考虑改用手术疗法。如一旦发生疼痛或不能还复的情况，更应立即就医，防止发生嵌顿或绞窄。

（4）疗效：

6个月以下的婴儿用这种机械方法治疗，据Co1ey的报道有50%的病例可获痊愈。其他报道成功的比率低得多，且所谓痊愈的病例事实上以后再发的比例也较高。6个月以上的婴儿斜疝，用疝带治愈的机会更少。

成年人患斜疝者，佩用疝带仅能得到姑息性的暂时控制。据伦敦疝带协会的报道，96 886例应用疝带的患者，仅有4.53%获得自愈。

较为消瘦而疝又不大的患者，用疝带可以获得多年满意的控制。但到年老肥胖、肌肉萎缩时，疝将逐渐增大至疝带无法控制的地步，嵌顿和绞窄等各种并发症也可能出现，将迫使在更不利的情况下施行手术，故不如在患者年轻体健时早行手术为佳。

应用疝带常对精索造成受压的情况，结果形成鞘膜积水、精索神经炎、或偶尔可以发生睾丸萎缩现象。长期佩用疝带也会引起疝囊与周围组织的粘连，致腹壁各层组织的正常解剖模糊不清或萎缩退化，使以后修补手术更加困难。故除非有明显的禁忌，任何腹股沟疝均以手术疗法为佳。

2.手术治疗

（1）适应证：

绝大部分腹股沟疝均需采取手术治疗，唯有手术才能达到根本治愈腹股沟疝。腹股沟疝如不及时治疗，会呈进行性发展，薄弱组织和缺损会逐步加剧，突出的疝块就会增大。疝的早期对日常活动和健康多无大碍，但发展到一定程度则可影响到患者的日常生活，而当疝发生嵌顿或绞窄时，就会威胁患者的生命。因此除一些特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗。成人腹股沟疝不可自愈，手术更是目前唯一的治愈方法。关于疝手术方式，应根据患者的具体情况及术者所掌握的技能加以选择。

虽然对可复性疝来说，手术并不是绝对必要的，但却是应该尽早施行的，除非有明显的禁忌证或其他原因。其理由如下：

1）疝如继续存在且逐渐增大，则腹股沟的解剖结构将日益趋向荏弱，腹股沟管及内外环将更加扩大，有关的肌肉、腱膜和韧带更加萎缩退化，这将使修补的手术更加复杂，并不易收效。

2）时间愈久，疝囊将愈加增厚，与囊周围及囊内容物之间将有更多的粘连。这不但使手术更加困难，且有更多的机会发生严重的并发症如嵌顿与绞窄，直接增加了患者的危险性和死亡率。一般的疝无绞窄者手术死亡率远不到%，但有绞窄者则随着绞窄时间的增长，死亡率也将逐渐增高。

3）儿童患斜疝者，既无自愈的可能，反而影响到孩子的心理与正常的活动，是无益而有害的。至于手术愈拖延，不但使操作困难，手术的并发症将更多，而且修补后复发的机会也较多，是因组织发生粘连并有萎缩退化之故。一般估计，疝存在5～10年，即可能发生这种变化。

总之，一切有症状而可还复的疝，均应尽速选择有利时机进行手术治疗。有肠梗阻或绞窄等并发情况者，不论患者的年龄与一般状况如何，更应立即进行手术。

然而，有下列情况者可以暂缓手术：

1）6个月以下的婴儿患疝者可以暂缓手术，希望疝能自愈。但如疝很大，不能用纱制疝带控制者，仍应早行手术治疗。现在许多外科专家赞成一待婴儿开始断乳，即可尽早进行手术而不再试用保守疗法。

2）妇女妊娠在6个月以上者，由于增大的子宫常将肠袢推向上腹部，故疝发生的机会较少，可以待至分娩后健康恢复，再行手术治疗。但如疝有症状或不可还复时，不论有无梗阻或绞窄应立即进行修补。这种修补手术通常不影响妊娠，也不引起流产。

反之，早期妊娠的妇女来诊时，只要估计手术后有足够的时间能使创口痊愈，不至于受腹压日渐增高的影响，则应及时手术。因为6个月以前的妊娠，其渐增的腹内压有使疝日渐扩大并增加绞窄的危险。

（2）禁忌证：

除非患者发生肠梗阻或绞窄，必须立即进行手术，否则下列的情况是进行疝修补术的禁忌：① 估计患者因有严重的病患而享年不久者，如晚期肿瘤或心肌梗死，或过于年老的患者，无手术价值；② 患者有腹内压增高现象不能缓解，估计会影响疝修补的痊复者，如腹水、腹胀、剧烈咳嗽等，这些情况容易引起创口的愈合不良而造成手术的失败，必须等到这些情况纠正后方可进行手术；③ 局部皮肤（疝切口处）有刺激或感染现象者，应该等到这些炎症消除以后方可手术；④ 有急性病或严重外伤者，应等到病已痊愈或伤已痊复的时候方可施行；⑤ 有严重的消瘦、失水或贫血，或有新陈代谢障碍如糖尿病者，也应等到这些情况获得纠正以后方可手术；⑥ 过于肥胖的患者，最好等到稍为消瘦的时候再手术。过于巨大的疝，也应先有一个时期的准备，使疝内容物能够逐渐纳回腹腔后方可手术。

此外，有严重的心肺功能不全，无法耐受手术者；巨大腹股沟疝，手术后会造成呼吸循环功能障碍者；手术区域有急性感染病灶存在，建议病灶控制后手术，或手术时不用补片修补；有长期应用糖皮质激素史；有糖尿病，但空腹血糖控制在大于8mmol/L；免疫功能低下，手术时不用补片修补。

【预后】

术后疝复发是衡量手术疗效的主要指标，当然现在也越来越重视手术部位的自觉症状（包括术后的慢性疼痛）和男性性功能及生殖方面的问题。

1.就疝复发而言，手术操作是复发的主要原因

（1）在斜疝，未能高位结扎并切除疝囊，内环缝闭得不够紧贴，联合肌腱与腹股沟韧带在耻骨嵴上未能紧密缝合，是失败的主因，约占复发因素中的75%（Zawacki）。在直疝，未能将Hesselbach三角区的腹横筋膜很好地缝紧，未能将联合肌腱紧缝到耻骨嵴上，以加强腹股沟管后壁的弱点是直疝的复发主因，因为直疝的复发大多在腹直肌外缘处。

（2）联合肌腱与腹股沟韧带的缝合过紧，缝线处发生切压坏死，因此缝合反而不固。

（3）缝合组织（联合肌腱与腹股沟韧带）表面的脂肪组织未能除净，故两种组织间的愈合不佳。

（4）误用羊肠线等可吸收性缝线，结果也较差。

（5）手术时未能注意止血及严格的无菌操作，致伤口因发生血肿或感染而愈合不良。

（6）手术时伤及髂腹下神经，致腹股沟的肌肉趋于萎缩软弱。

（7）手术时未能发现疝有滑动性的情况，或者未能作适当的处理（参阅“腹股沟滑动性疝”）。

（8）选择合理的修补方法及合适的修补材料。

2.患者体质的缺陷

（1）患者的腱膜、肌肉发育不良，或已有退化。

（2）患者过于肥胖，修补处脂肪过多，使手术操作较为困难，且组织可因脂肪的渗透而缝合不固，愈合不佳。

3.术后处理的不当

（1）修补后起床活动过早（现在有逐渐提早起床的趋势，似无大碍），特别是重力劳动过早是属不宜。

（2）术后有咳嗽、呕吐、腹胀、便秘等腹压增高的情况，易致缝线松脱。

（3）术后滥用疝带压迫，反致肌肉萎缩，缝线松脱。

对复发性疝，最好是安排尽早重行手术，否则复发的时间愈长，组织的破坏将愈严重，重行手术修补将愈困难，而效果也将愈差。避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加是优先考虑的因素。术者的经验是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。

【几种腹股沟斜疝手术方法】

1.Bassini疝修补法

Bassini手术是目前疝修补法中应用最普遍的一种。对青壮年的斜疝患者，凡腹壁的组织不十分萎缩退化者，最为理想。

手术一般在局部麻醉下施行。有时也可用区域麻醉，除沿皮肤切口作局部浸润外，主要应在腹外斜肌腱膜下的各肌层间作区域阻滞，以阻断髂腹下神经和髂腹股沟神经（图2-16）。成年患者也可用脊麻或硬膜外阻滞。

手术步骤（图2-17）

（1）在腹股沟韧带上约2cm处沿韧带做皮肤切口，长约8～10cm；切口起自腹股沟韧带中点之外侧2.5cm处，止于耻骨嵴，深达腹外斜肌腱膜。在切口的内侧部分，有腹壁浅血管和外阴部血管分布在皮肤的浅筋膜层中，切开时应注意止血，最好能先予钳夹，然后切断。

（2）顺着腹外斜肌腱膜的纤维将腱膜予以切开，自外环口至内环处止。切口也需在腹股沟韧带上约2cm处，其外环的切开处应靠近上脚，使腹外斜肌腱膜的外侧片不致太狭。切开此层腱膜时应注意：勿伤及它下面的髂腹下神经和髂腹股沟神经；最好在切开前先使腱膜与其下层的组织适当分离，然后切开时方能安全。腱膜已经切开以后，其内外两片均应使与下层组织适当游离，内侧片游离后应能完全暴露腹内斜肌及联合肌腱；外侧片应游离至能暴露腹股沟韧带的深部斜面部分。

（3）将提睾肌纵向切开少许，略加钝性分离，即可暴露出稍带膜样光泽的疝囊，位于精索的前内侧。小心切开疝囊，并将囊内容物回纳至腹腔。此时将手指自内环伸入腹腔，应可摸得腹壁下动脉是在它内侧的腹壁内，同时并应检查有无直疝或股疝的存在——是否有疝囊自Hesselbach三角或股环中脱出。

（4）将一指伸入疝囊中作引导，即可将整个囊颈自其附着的精索与周围组织中钝性分离出，直到内环部分。注意精索是在疝囊的后外侧，而输精管则几乎是粘在囊的外壁上，在钝性剥离疝囊时应注意勿使受伤。疝囊的体积如过于巨大者，不必强行使之与睾丸完全剥离，以免伤及睾丸；可以即在囊颈部切断疝囊，但注意其远切端应充分止血，否则易引起阴囊血肿。

（5）尽量分离已切断的疝囊近端至内环处，并在该处作囊口的高位结扎，缝闭内环。疝囊的高位结扎一般是用荷包缝合，但作者惯于用二道交叉的贯穿结扎，然后再分别相互结扎，深感此法操作较简便而可靠，似较荷包缝合为优越（图2-17，E2）。无论如何，结扎疝囊应尽量在高位，即在缝合时应尽量将囊颈拉出，使它在结扎后回缩时不再留有任何腹膜的袋形突出。注意穿引缝线时勿伤及腹内脏器（肠、膀胱）及腹壁下动脉，在结扎时应防止脏器脱出而被扎在线结内。以后即可将结扎处远端的囊壁予以剪去，并让已经结扎的囊口回缩至内环的平面处。至此，疝修补的第一个原则——高位结扎疝囊即告完成；但作者常将此囊颈的残端固定在腹横肌和腹内斜肌上，似可进一步防止疝囊的再度脱出。

（6）将整个精索（输精管和血管）自内环至耻骨嵴完全游离出，并用一软橡皮片将它牵开后，先作内环口缩小修复重建内环，即在精索穿出腹横筋膜之内后下方，将腹横筋膜作1～3针间断缝合以缩小内环口，并使缩小后内环口能通一小指尖以防精索束困受压。然后在精索后开始缝合腹内斜肌、联合肌腱与腹股沟韧带。第一针应在腹股沟管的最外侧端开始，即恰好在精索从内环穿出处之内缘；第二针则在精索的外缘，两者都是将腹内斜肌和腹横肌缝到腹股沟韧带的斜面部分。两针间的距离应该适当，要求在缝线结紧以后，内环既被有效封闭，而精索又不致受绞窄。相似的缝线把腹内斜肌和腹横肌在精索的下面与腹股沟韧带的斜面部分完全缝合起，自内环直至耻骨嵴上；这样，原来的腹股沟管便被完全闭合，而使精索移植到了腹内斜肌的上面，新形成的腹股沟管后壁得到了加强。缝合时应注意在内环部分勿伤及腹壁下血管，在腹股沟韧带深处勿伤及股动静脉。穿过腹股沟韧带的每一缝线，应该咬住不同的纤维束，这样可以避免腹股沟韧带在同一个层面被劈开而影响了缝合的强度。缝合时，可以先将各条缝线依次缝好，然后再自上而下地分别结扎，这样可以便于操作。

（7）将内外两片腹外斜肌腱膜在精索的上面予以缝合。注意在创口的下端部位勿缝得太紧，避免精索在这新造成的外环中发生绞窄。Bassini原来是仅将腹外斜肌腱膜单纯缝合，但后来的外科医师多把两片腱膜相互重叠缝合在精索之上，只要注意精索在腱膜下不受过度的压迫。如此，精索被移位于腹内斜肌与腹外斜肌之间，但内环和外环都仍在它们的正常位置，而腹股沟管也保持了它的倾斜方向。

（8）最后将皮下组织和皮肤分层用细线缝合，整个修补手术即告完毕。

Bassini法是腹股沟疝修补术中应用得最广泛的也是最基本的一种，一般说来能够获得良好的疗效。但也有不少外科家认为这个方法不尽合于生理，有许多缺点：

1）利用肌肉（腹内斜肌和联合肌腱）与筋膜（腹股沟韧带）相互缝合，不适合生理功能，不能获得良好愈合。

2）肌肉的血液供应将因缝合后被牵引而受到障碍，最终可以导致萎缩，使腹股沟部腹壁愈加软弱。

3）精索被移位后致弯曲，不合生理情况；如在内环或外环处被过分紧束，易于造成睾丸萎缩。

4）联合肌腱在腹股沟的内侧部分，并不是附着在腹股沟韧带而是附着在耻骨肌筋膜上。将联合肌腱缝在腹股沟韧带上，既不合生理情况，也不足以有效地加强腹股沟的内侧部分，疝仍有复发的可能。

但据作者的观察，除最后一点理由确乎值得考虑，因此主张在腹股沟的内侧部分应将联合肌腱缝在耻骨肌韧带上外（参阅“腹股沟直疝的McVay手术”），其余各点均可以通过操作时的适当注意使之完全避免。其应注意点为：

1）在缝合腹内斜肌、联合肌腱与腹股沟韧带时，应注意将肌肉上和韧带上的脂肪组织完全清除，使缝合后在两种组织间不夹有脂肪组织，也不使下层的组织夹在缝线之间，这样愈合后是可以有足够强度的。

2）缝合时应避免张力过大，勿使肌肉发生切压坏死，以致影响愈合。

3）缝合内、外环时也切忌过紧，以免压迫或绞窄精索。通常在缝合后打结时应使内、外环能容许伸入一小指尖，或者在结扎时在环内插入一把血管钳的头，这样，内、外环当不致被缝得过紧。此点在缝合外环时尤须注意。

4）在缝合联合肌腱与腹股沟韧带（或耻骨肌韧带）时，假如张力过紧，则可切开腹直肌的前鞘腱膜以减少张力（图2-28），缝合即可不感困难。总之，Bassini手术仍不失为修补斜疝的一个较好的方法。不少其他的手术都是由这个方法变化而来，仅只精索的移植位置有所不同。

Halsted第一法除将腹内斜肌、联合肌腱与腹股沟韧带缝合以外，还将腹外斜肌的两片腱膜先予缝合，而把精索移位于腹外斜肌之上，皮下组织之下。这样，外环的位置就被移到内环的同一平面，腹股沟原来的倾斜方向也随之消失；其内侧靠近耻骨的部位则得到了完全而坚强的缝合。

Andrews法除将腹内斜肌和联合肌腱同腹股沟韧带缝合外，腹外斜肌的内侧片也同腹股沟韧带相缝合，然后将精索移植在这腹外斜肌的内侧片上，最后再将腹外斜肌的外侧片盖在精索上，并与其内侧片缝固（图2-18）。这样，精索被移到了两片腹外斜肌腱膜之间，而腹股沟管也可缝合得更加坚固。

因此，对于疝囊较大或腹壁组织较退化的年老患者，用Halsted第一法或Andrews法修补可能获得较好的结果。

2.Ferguson疝修补法

本法与Bassini或Halsted第一法的区别，在于精索不予移位，仍在腹横筋膜的原来位置上。对于儿童或妇女的斜疝，其腹壁组织近乎正常者，此法甚为相宜。

手术步骤

（1）～（5）与Bassini法完全相同。

（6）精索不予移植，仍使卧在腹横筋膜上的原来位置。女性的圆韧带则可连同疝囊一并切除。将腹内斜肌、联合肌腱与腹股沟韧带之斜面部在精索前面相缝合（图2-19）。注意最后一针缝线靠近耻骨嵴者勿将精索束迫过紧。

（7）缝合内外两片腹外斜肌的腱膜，可以单纯，也可以重叠。

（8）缝合皮下组织和皮肤如常规。

用本法修补后精索是在原来的位置，外环也仍在原来的地方。有人以为既然精索仍在创口的内下侧部分穿出，该处仍为一个弱点，有可能引起疝的复发。但事实上一个不大的斜疝，腹壁无多大缺损，用本法颇有成效，无需将精索再作任何移位。外科家甚至认为对婴儿的先天性斜疝，可单纯将疝囊切除并作高位结扎，不必作任何腹股沟的修补术，同样可以获得良好的效果（Gross，1953）。作者也同意这种看法，但强调手术很重要的一步是疝囊高位切除后务必要检查内环是否过大，若过大一定要作内环重建，缩小内环对防止疝复发具有重要意义。在腹壁肌肉没有明显的薄弱和缺损的情况下，是否游离移位精索并非重要。

3.Shouldice修补法

Shouldice（1945）提出利用腹横筋膜加强腹股沟后壁，具有修补符合解剖，缝合后张力分布均匀，较之McVay法更为简便和易于操作、术后疝复发率低等优点，是当今外科临床应用更为广泛的一种疝修补术。主要适用于直疝、较大的斜疝和大多复发疝。

手术的主要原则：

（1）修复腹横筋膜的缺损或破损，以加强腹股沟管的后壁，这是手术的关键。

（2）腹内斜肌和腹横肌腱膜分别与腹股沟韧带上下缘缝合，愈合好。

（3）各层缝合要求双重折叠加固，以确保缝合后的腹股沟管后壁的强度能防止疝的复发。

（4）叠瓦式缝合之两排缝线针距必须不在同一平面上，要求高低参差不齐，以避免收紧缝线打结之后引起筋膜与韧带张力过高或撕裂。

（5）选取修补的缝线材料尽量符合生物学要求，首选聚丙烯单丝线，其次可用尼龙单丝和涤纶线。

手术的主要步骤：

（1）切开皮肤及其疝囊高位结扎如同其他疝修补术（图2-20）。

（2）游离精索并彻底切除周围或深部的脂肪组织，斜疝者可切除整条提睾肌，避免精索过于粗大，以便内环重建能缩小至最小限度，防止疝的复发。

（3）切除提睾肌时应注意勿伤及输精管和精索内血管，精索外血管可根据需要予以切除并无大碍。

（4）从耻骨结节开始切开腹横筋膜，向上直到腹壁下动脉分支处，可切除部分薄弱和破损的腹横筋膜，将打开的腹横筋膜提起，以钝性或用小纱布条将腹膜前脂肪或膀胱从其深面向后上方推开，避免重建腹横筋膜时受损（图2-20A-B）。

（5）重叠缝合腹横筋膜重建内环口：先从耻骨结节开始向内环方向，将腹横筋膜的下叶切缘以连续缝合缝到上叶的深面白线水平，抵达内环口的内侧时应将提睾肌残端一并缝入，以此覆盖疝囊残端和缩小内环口，重建内环口以能通小指尖为准，以便于精索通过，无血运影响而不致有疝出。然后，用同一条线改变方向从内环口返回耻骨结节，将腹横筋膜上叶的游离缘与下叶基部的增厚部分（髂耻束）作连续缝合，使腹横筋膜上下叶重叠缝合直到耻骨结节外侧。利用同一条线将其骨膜下腹股沟镰作一圈缝合收紧，再与起始缝线头打结，完成腹横筋膜第一、二层的折叠式缝合修复（图2-20C、D）。

（6）精索后联合肌腱与腹股沟韧带缝合加强后壁：即在精索后，由内环向耻骨结节方向将联合肌腱深面的腹横肌腱膜部分与腹股沟韧带作连续缝合，至耻骨结节后转回内环，再将联合肌腱前缘或腹内斜肌腱膜部分连续缝合在腹股沟韧带上缘0.5cm处的腹外斜肌腱膜上，至内环口旁，与始缝线头打结。

（7）精索前重叠缝合腹外斜肌腱膜加强前壁（图2-20E、F）：即在精索前从耻骨结节至内环方向，先将腹外斜肌腱膜下叶缘缝到上叶深面，抵达内环口后回头，从内环向耻骨结节再将腹外斜肌腱膜上叶切缘缝在腹股沟韧带的浅面上，到外环口时务必贯穿缝住提睾肌远侧残端，以防睾丸下坠并缩小外环口。至此完成第三、四层折叠缝合。如腹外斜肌腱膜不松弛，也可仅作精索前的连续对合缝合不需重叠。

（8）最后缝合皮下组织及皮肤。

4.无张力疝修补成形术（tension-free hernioplasty）

腹股沟疝修补术虽然经不断改进，复发率已大为降低，但由于修补术多因张力过大，术后局部不适和有关组织损伤或生殖方面的影响逐渐引起人们的关注。同时，疝区组织结构的严重损伤，腹股沟管后壁的严重缺损，尤其是复发疝，常规的疝修补术尚无法获得很好的效果。因此，无张力疝修补术越来越受到重视，原则上说，无张力疝修补术可应用于各类腹股沟疝，常用的手术方法有李金斯坦修补术；网塞修补术（mesh-plug-repair）、Adrahamson法和Stoppa巨大网片腹膜囊加强术等。这些方法的主要共同特点是利用具有强大抗力、抗折裂、生物适应性好、耐酸碱和不易藏菌的多孔网眼的聚丙烯人造物网片（如marlex）或网塞，缝置在腹壁缺损处或圈成圆锥状塞入疝内口，在无张力的前提下，作适当的缝固，确保疝区有足够的撑托，使结缔组织透过网眼生长形成瘢痕组织，以达到一定的强度加强腹股沟后壁的效果。

（1）李金斯坦（Lichtenstein）网片无张力疝修补术：

李金斯坦（Irving Lichtenstein）等于1974开始应用marlex补片（人工合成的聚丙烯网片）对3000例腹股沟疝进行连续外科手术治疗，随访5年复发率仅1%。并于1986年在Int Surg（《国际外科学杂志》）作了报道，首次提出了无张力疝修补术tension-free hernioplasty）概念，创立了以其名字命名的手术方法。该手术的要点：应用人工合成网片缝合于腹股沟管的后壁，从而修复缺损或薄弱的腹横筋膜，并替代了传统的组织对组织的有张力缝合，达到治愈疝的目的。

Lichtenstein无张力疝修补术经过了近30年的发展与改进，目前是治疗成人腹股沟疝最被认可的术式，也是全世界应用最多的。在《欧洲成人腹股沟疝治疗指南》和《中国成人腹股沟疝治疗指南（2012版）》中均是首推的疝治疗方法。另外，李金斯坦医生还首次提出了以下观点：① 腹股沟疝修补术可以作为门诊手术安全地进行；② 这种手术必须由有专门经验的外科医生进行而不能把它归为小手术；③ 这种手术在医疗经济学上可综合减低费用；④ 可应用局部浸润麻醉，以避免全麻或连续硬外麻醉所引起的并发症。⑤ 术后不适感轻、持续时间短，患者术后2小时即可回家，不需限制活动，可以较快恢复正常生活和工作（一般3周）。

手术原理和材料选择

以人工合成网片缝合固定于腹股沟管后壁的缺损区域，对腹股沟疝采用加强后壁的方法，替代传统的张力缝合。

目前选择的材料有：聚丙烯材料（建议采用大网孔的轻量型网片）；聚酯材料；自固定（即免缝合）部分可吸收的聚丙烯材料；生物材料（人脱细胞真皮材料；猪小肠黏膜材料等）。

手术适应证

成人腹股沟疝（斜疝、直疝）、复发性腹股沟疝。

手术要点

1）麻醉：局部浸润麻醉是推荐选择的麻醉方式（尤其是在门诊的手术，患者可在术后2小时回家）；也可采用椎管内麻醉，包括连续硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉；或全身麻醉等方法。

2）手术野皮肤消毒：同巴西尼（Bassini）手术。

3）切口：同巴西尼手术，但切口要略长，约6～8cm。该手术的创始人之一的阿米德（P. K. Amid）医生建议切口至少要8cm，以便完整地暴露腹股沟的修补区域。

4）同巴西尼手术，按层切开皮肤，皮下组织至腹外斜肌腱膜，显露外环，自外环处沿腱膜纤维走向切开腹外斜肌腱膜直至内环上方，或超过内环上方2cm。切开时需注意观察辨认腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经，并加以保护防止损伤。

5）游离腹外斜肌下间隙，即第一间隙。提起已切开的腹外斜肌腱膜做钝性分离，向外下至腹股沟韧带，要完全暴露腹股沟韧带；向内上游离到腹内斜肌、腹横肌构成的联合肌腱，直至腹直肌的外侧缘。这样就完全打开了腹股沟管，并建立了放置补片的空间，阿米德医生建议该空间的范围应是（5～8）cm×（12～15）cm。

6）游离精索，要强调一定要将精索从耻骨平台上游离，保证能暴露出耻骨平台处有1～2cm的范围空间。切开提睾肌，若发现精索内有脂肪瘤样组织可以切除。

7）寻找和分离疝囊，对斜疝患者，当提起精索可以发现上面与精索并行的疝囊。若疝囊不大，可将其高位游离（游离至腹膜前脂肪层）翻入到腹膜腔内，内翻缝合，不作结扎。李金斯坦医生认为：疝囊的结扎后产生的局部压力和缺血变化，是术后疼痛的重要原因。对疝囊较大进入阴囊者，可在腹股沟管内将其横断，近端高位游离后内翻缝合，翻入腹膜腔，远端疝囊彻底止血后留在原位。

8）当游离出精索后，未见与其紧密相连疝囊者，多为直疝，少数可能为股疝。在精索的内侧可发现直疝疝囊，若直疝疝囊较大，在疝囊回纳后要用可吸收线进行内翻缝合。同时要检查有无并存的斜疝、股疝存在。

9）加强腹壁，取一修补材料，约10cm×15cm，根据实际应用大小进行裁剪，补片的内侧端剪成与腹股沟管内侧角一致的圆弧形，放置于已游离好的第一间隙内，超过耻骨结节1～2cm。以单股不可吸收缝线缝合固定在耻骨结节上的腹直肌前鞘。将补片平整地放置于第一间隙内，把补片的下缘与腹股沟韧带连续缝合至内环的上缘。内侧间断缝合3～4针，止于内环上方2cm。在补片的后端沿长轴方向剪开一裂口，内侧片稍宽约占2/3，外侧片稍窄占1/3。将精索放置于已剪开的两尾片之间，再将两片交叉重叠，内侧片重叠于外侧片的上方。用不可吸收的缝线将内、外尾片缝合一针固定在腹股沟韧带上，这样的燕尾状交叉就形成了一个新内环。对尾部多余的尾片进行修整，向上超过内环3～5cm，放置于腹外斜肌腱膜下，无需缝合。

放置于腹股沟管后壁的补片在缝合时不应存在张力，阿米德医生要求“补片缝合固定后应有一个帐篷样的隆起”。

10）精索放在补片上方。以可吸收缝线连续缝合腹外斜肌腱膜，重建外环，缝合皮下组织至皮肤。

注意事项

Lichtenstein无张力修补手术的几个要点：

1）手术操作过程除要严格注意无菌外，还要仔细彻底止血。一般情况下不放置任何引流。

2）补片可视缺损大小适当剪裁，补片缝合后不能存在张力，也不要出现皱褶。

3）缝合补片下缘（与髂耻束或腹股沟韧带时）要宽而浅，切记不能过深以免损伤下内方的股血管。

4）合理使用抗生素，预防用药要在术前30～45分钟静脉推注，这样在切开皮肤时血液和组织液中能达到有效的药物浓度。

5）由于植入补片为异物，有时有切口血清肿出现，如果发现，可用无菌注射器，反复抽吸，不做引流。

（2）网塞疝成形术（mesh-plug-hernioplasty）：

自从20世纪50年代Usher首先提出并报道应用网片作疝修补之后，Lichtenstein（1968）开始应用网塞（将网片圈成烟卷状）塞入疝环口作疝修补，并于1974报道获得成功。20世纪80年代，Arthur Gilbert又将网塞做成圆锥状或伞状，利用其富有弹性并带有凹槽的边缘，扩张伞张开以撑住在前腹壁上，防止其滑脱，以利于疝的修复愈合。Rutkow（1989）又在Gilbert的基础上，将网塞修补用于Gilbert Ⅲ型疝。1993年，Robbins和Rutkow报道1563例网塞成形术，疝复发率为0.1%。同时，有作者在网塞放置后于精索后再放网片，略作周边固定以加强后壁，这样使疝修补更为牢固。

手术要点（图2-21）

1）皮肤和腹外斜肌腱膜切开及寻找疝囊如其他疝手术。

2）打开或不打开疝囊，回纳疝内容物后，高位分离疝囊，不作疝囊高位结扎，疝囊未打开者将疝囊内翻，然后从内环口塞入伞状的网塞，填充堵塞疝内环口，并利用其弹性使伞状物打开套住撑在内环上（图2-21A、B、C）。

3）沿内环口周边将网塞作一周的缝合固定，以免脱出。

4）在精索后铺放一张相应大小的网片，外向端剪开，平铺在内环口精索的两旁，可略作周边固定，以防卷折成团（图2-21D）。

5）精索前对合缝闭腹外斜肌腱膜，重建外环。

6）逐层缝合皮下组织和皮肤。

Robbins（1998）收集6000多例疝修补资料，其中网片（塞）疝修补术3268例，88%（2861）为原发疝首次疝修补，12%（407）是复发疝；首次疝修补后复发19例（约1%），复发疝再发14例（3%）。该方法具有操作简便、局部损伤小和复发率低等优点，主要适用于所有的腹股沟疝、复发疝、马鞍疝和复杂性疝的修补。

（3）Abrahamson尼龙织网修补法（图2-22）：

据1982年有关资料报道，复发疝中约有6%发生在术后六个月内，39%在术后一年，而有24%则在十多年之后。自从发明了坚韧、光滑和具有良好弹性的单纤尼龙以来，1987年有人报道和描述了尼龙网织腹股沟疝修补术，效果令人满意。因为该网在术后一年内，由于结缔组织和瘢痕组织长入，形成了足够的力度可对疝区有相当的撑托作用，从而可防止术后早期疝复发。

手术要点

1）切口、疝解剖及其疝内物的回纳如常规疝修补术。

2）腹横筋膜不打开，若有裂口可稍作缝合修补。

3）在无张力的前提下，将腹直肌内侧、联合肌腱与腹股沟韧带及髂耻束作连续靠拢缝合加强后壁。

4）然后作网织修补，其目的是关闭腹横筋膜的裂口，拉紧内环口，加强腹股沟管的后壁。其具体方法分三层，各层缝合采用0号单股尼龙缝线（polyamide 6），长达1.5m折回成75cm双股回环作连续缝织。第一层缝合，其缝织方向是将腹横肌、腹内斜肌的下部和联合腱与腹股沟韧带、耻骨结节旁纤维和腹直肌侧方组织作垂直方向连续缝合（图-22C），缝线略为收紧以刚能拉紧而无张力为度。第二层缝合，从内上向外下缝织（图2-22D）；第三层缝合，则是从外上向内下方向缝合。内侧缝合要将陷凹韧带缝上，外侧则应跨过内环口处，但注意精索不受损伤和受压，这样使三排缝线相互交叉成网织状（图2-22E）。

5）网织缝合时各排缝线务必不要缝在同一平面上，应相互错开。在缝腹横肌、腹内斜肌、联合腱和腹直肌鞘时缝距应深而宽；腹股沟韧带侧因有三层缝线，第三层缝合时因缝距过密无空间，则可缝在部分腹外斜肌腱膜上，增加织网面积（图2-22F）。

6）各缝线不能拉得太紧而有太大张力，针脚不能太密，缝线不能太细，网织眼不能太宽也不可太小，这样织成的网才会有很好的抗力。

7）精索前缝合腹外斜肌腱膜重建外环，缝合皮下组织和皮肤。

Abrahamson报道用上述方法修补1000例原发或复发疝，随访最长15年，有跟踪随访的300例，疝复发率为0.33%～0.8%。

（4）Stoppa巨大人造物腹膜囊加强术（giant prosthetic reinforcement of the visceral sac，GPRVS）：

1968年Stoppa首先采用并于次年报道，认为该方法特别适用于复杂性疝、多次复发疝，以及腹股沟区瘢痕形成解剖不清，老年人两侧疝、巨大疝和年老体胖以及肝硬化患者。无论下腹壁的缺损状况如何，该术式均可适应，主要是利用一张巨大的编织的聚丙烯网（或涤纶和线带），通过下腹部正中切口或Pfannenstiel 切口，常规切断和高位结扎疝囊，并在保护精索、腹股沟管和腹股沟神经免受解剖损伤的前提下，于腹膜前放置网片向下直达疝出处以下，两边延伸至侧腹壁（图2-23）。这样，使得这张围裙样的网从一侧腹壁到另一侧腹壁以及延伸到盆腔，日后周边的结缔组织与腹膜融合形成瘢痕样组织愈合后，在很大程度上增强了下腹壁的抗压能力，以此可防止术后复发。Stoppa报道2000例有上述手术指征的患者作GPRVS，术后随访1～12年，疝复发中原发性疝为0.56%，复发性疝为1.1%。1998年Stoppa又统计了Mathonnet 等作者所作的GPRVS一共有4095例，疝复发率0～4.0%，平均约1.71%。

（5）PHS（普理灵疝修补系统）双层聚丙烯装置或UHS（超普疝修补系统）的无张力疝修补手术：

双层补片无张力疝修补手术是指采用PHS（普理灵疝修补系统）双层聚丙烯装置或UHS（超普疝修补系统）的无张力疝修补手术。PHS双层聚丙烯装置是由A.I.Gilbert从1984年后借鉴Lichtenstein的无张力疝成形修补术，在“伞形网塞”行内环无张力疝修补术的基础上，不断改进而产生的腹股沟疝的腹膜前间隙内无张力疝修补技术。UHS（超普疝修补系统）是在PHS（普理灵疝修补系统）的基础上，采用了部分可吸收的材料及轻量型补片，使手术后患者更舒适。

手术要点

1）常规消毒铺巾，取经内、外环间平行于腹股沟韧带之斜切口或取在腹股沟区的横切口，切口长4～6cm。

2）切开皮肤、皮下和腹外斜肌腱膜，分离腹外斜肌腱膜的外侧和内侧，分离出足够大的第一间隙，由此建立第一个重要的修补间隙。解剖耻骨结节至外上1/3的腹股沟韧带，然后沿腹股沟韧带向下解剖出精索和提睾肌部分，切除内侧的提睾肌筋膜。这样就彻底地游离出精索并分离出足够大的第一间隙来放置该装置的上片。

3）如果是斜疝，将斜疝的疝囊自精索内锐性的分离解剖出来，并从腹横筋膜的纤维包绕中分离出疝囊颈，疝囊颈的位置的解剖一定要足够的高，但是要注意避免损伤内环处保护的悬吊机制和内环外侧的组织。如果是直疝，在Hesselbach三角区内找到疝囊，于疝囊的基底部环型切开腹横筋膜。然后，均顺疝囊颈在术者手指引导下剪开（或切开）腹横筋膜一周，游离疝囊至腹膜外脂肪，轻轻提住疝囊，用一块湿纱布沿疝囊壁轻轻下推，遇条索状组织不要轻易剪断，要辨明结构后再予以处理。

4）以疝环为中心，以粗网孔的纱布分离腹膜和腹横筋膜间隙，建立一个以疝环为中心直径10cm的腹膜前间隙，只要16cm×16cm的纱布可以完全填入腹膜外间隙，就可以让下层的补片展平。

5）把PHS（prolene hernia system， Ethicon®）网片的上层延长轴折三折，然后对折，用中弯钳夹住，把网片的下层以卵圆钳为中心叠成伞状，PHS网片的上层延长轴方向和腹股沟韧带的方向一致，中弯钳朝脐的方向经疝环放置至分离好的腹膜前间隙。放入PHS装置，向下放入一定的深度后，下层网片会自行张开，然后通过疝环把卵圆钳及其夹住的网片上层拉出，用手指通过疝环插入补片连接部凹陷处向下推，把已展开的下层网片进一步展平在腹膜前间隙，要求下层补片的下缘要超过耻骨支；内缘要超过腹直肌的外侧缘；外上缘要超过内环，完全覆盖耻骨肌孔处。连接体置于疝环内，疝环口过大时（超过3cm），应先把其缝合将其缩小，以防下层网片在腹压增高时经其外突。

6）把拉出的上层网片放置在腹外斜肌腱膜下间隙内，将其展平，根据腹股沟管后壁的实际的大小，适当裁剪上层补片，为了让补片与腹股沟管后壁的结合更紧密。但是，上缘要超过腹横肌的弓状下缘，下缘要超过耻骨结节面2cm，把上层网片剪一豁口将精索套入，缝合豁口。将上层网片的两边分别固定在耻骨结节、腹股沟韧带、腹横肌腱弓。

7）将精索复位，连续缝合切开的外斜肌腱膜。间断缝合皮下组织和皮肤。手术过程中所有缝合均使用合成缝线。

应用双层修补装置的无张力疝修补术是一种包含了Stoppa的理念的技术，但是因为增加了连接部，因此比Stoppa的技术定位更准确，因此下层补片的大小比Stoppa的方法要小得多，组织的创伤和手术的技术难度比Stoppa的方法要小。该技术是通过疝环（前路）将修补的材料送达腹膜前间隙，可以达到腹腔镜技术从后路达到腹膜前间隙一样的效果，但是要更加方便。如果单从腹壁的缺损的层面看，双层修补装置更像是夹着腹股沟管后壁的“三明治”。因此，该装置的上下两层补片的大小一定要超过正常的腹壁组织一定的范围，这样才能保证该装置的稳定。所以，根据疝环的大小不同要选用不同型号的材料。用双层修补装置的无张力疝修补术是下层补片放在腹膜前间隙内，加固耻骨肌孔（Fruchaud孔），与Lichtenstein无张力疝修补术和疝环充填式无张力疝修补术相比，更适于股疝的修补。患侧曾有过下腹部手术史特别是腹股沟区手术史患者慎用。采用腹膜前修补复发的腹股沟疝患者不适用。

5.腹腔镜腹股沟疝修补手术

最早将腹腔镜技术应用于腹股沟疝治疗的是纽约温思罗普医学院外科医生Ger R，他于1982年报道了12例腹腔镜下腹股沟疝内环口关闭术，该方法相当于疝囊高位结扎，因未对疝缺损区域进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝的治疗。随着腔镜技术的发展和“无张力修补”概念的引入，在20世纪90年代初期，陆续报道了数种成人的腹腔镜腹股沟疝修补术式（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR），经过20多年的技术演变和改进，目前临床应用的主要由三种术式：经腹腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）；全腹膜外修补术（totally extreperitoneal，TEP）及和IPOM：腹腔内修补术（intraperitoneal onlay mesh）。

循证医学已证明了LIHR是安全有效的手术方式，其复发率、并发症率、住院天数与开放式无张力修补术相同，但具有术后疼痛轻、恢复非限制性活动时间短的优势。LIHR的主要目的并不是为了微创，而是要利用腹腔镜器械、通过后入路、在直视下操作、进行腹膜前修补手术，手术指征与开放式腹膜前修补术大致相同，适用于腹横筋膜薄弱的患者。欧美国家，LIHR的比例在8.9%～25%之间，我国尚无具体数据，可根据术者的经验和患者的情况选择相对应的术式，复发疝和双侧疝可优先考虑LIHR。

手术要点

（1）TAPP：

TAPP由加拿大医生Dion于1992年首先报道，特点是先进入腹腔，打开腹膜后将疝囊回纳，在腹膜前间隙植入补片，覆盖肌耻骨孔，最后再关闭腹膜。具体操作步骤如下：

1）麻醉和体位：

建议全身麻醉，也有硬膜外麻醉或腰麻的报道。患者头低脚高10°～15°平卧位，术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中。

2）套管的穿刺：

脐孔穿刺，建立CO2气腹至15mmHg。常规置入三个套管：脐孔置10～12mm套管放置30°腹腔镜头，两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔。

3）腹膜的切开：

在疝缺损上缘横行切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙，所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜。

4）疝囊的分离：

斜疝疝囊位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约6cm左右，这种“超高位”游离回纳疝囊的方法称为“精索的腹壁化”，目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成分上而不会蜷曲。疝囊较大时可横断，远端旷置，近端再与精索分离。

直疝疝囊位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内，疝囊都能完全回纳，无需横断。直疝缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为疝囊而强行分离。疝囊回纳后，可看到耻骨疏韧带和髂耻束。髂耻束是腔镜视野下特有的解剖结构，是覆盖在腹股沟韧带上的腹横筋膜，其走向和腹股沟韧带完全相同，髂耻束将腹壁下动脉内侧的缺损分隔成上方的直疝和下方的股疝。

股疝疝囊位于髂耻束的下方，处理原则与直疝相同。股疝容易嵌顿，可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳。

5）腹膜前间隙的解剖结构：

在分离腹膜前间隙时要注意辨认以下几个重要结构，不能损伤，以免引起严重并发症甚至死亡。

a. 危险三角：1991年由Spaw提出，又称Doom三角，位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内，里面有髂外动静脉通过。

b. 死亡冠：在腹壁下动脉和闭孔动脉之间有一支动脉吻合支，有时这支吻合支比较粗大，称为异常的闭孔动脉支，一旦损伤，会引起相当麻烦的出血，曾经有死亡的报道，故称死亡冠（corona mortis）。因其从髂静脉内侧、耻骨梳韧带的后面环状跨过，又称死亡环（circle of death）。

c. 耻骨后静脉丛：位于耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后静脉丛向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛，是一些横行粗壮密集的静脉血管支。在分离耻骨膀胱间隙时不能过于深入，如果越过了耻骨支的纵轴面，就有可能损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤，止血非常困难。

d. 疼痛三角：位于精索血管的外侧和髂耻束的下方，在这个区域内有腰丛神经的分支，包括股外侧皮神经、生殖股神经的生殖支和股支以及股神经穿过。其中股外侧皮神经和生殖股神经股支位置最为表浅，容易损伤。

6）腹膜前间隙的分离范围：

腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2～3cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2cm，外下方至精索腹壁化。此范围的分离是要保证能植入足够大的补片。

7）补片的置入：

选择聚丙烯或聚酯补片，平铺在腹膜前间隙，覆盖整个肌耻骨孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。建议使用10cm×15cm的补片。补片是否需要固定取决于疝的类型和分型，固定可采用缝合、疝钉、医用胶等方法，如果采用缝合或疝钉，只有四个结构可以用来固定补片：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、疼痛三角等区域内缝合或钉合补片。

8）腹膜的关闭：

可用连续缝合等方法关闭腹膜。术后仔细探查腹膜关闭是否紧密、横断的疝囊是否关闭，以免补片外露与肠管接触发生粘连性肠梗阻。

（2）TEP：

TEP于1993年由美国医生McKernan JB首次报道，其特点是不进入腹腔，直接进入腹膜前间隙，将疝囊回纳后植入补片，覆盖肌耻骨孔。TEP保持了腹膜的完整性，技术上更合理，在欧洲《成人腹股沟疝诊疗指南》中被推荐为LIHR的首选术式。但TEP操作空间较小，如何正确地进入腹膜前间隙是手术成功的关键，具体操作步骤如下：

1）第一套管的置入：

第一套管需采用开放式方法，于脐孔下约1.0cm处行小切口，显露腹直肌前鞘。切开白线，将腹直肌向两侧牵开，将10～12mm套管置入在腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，放置30°腹腔镜头。建立CO2气腹至12～15mmHg。

2）腹膜前间隙的进入：

沿着腹直肌后鞘往下，即进入了腹膜前间隙。可采用球囊分离器分离扩大腹膜前间隙，但费用较贵。也可用手指分离法或镜推法分离扩大腹膜前间隙。镜推法是目前最常用的方法：用腹腔镜镜头在腹横筋膜和腹膜之间轻轻推开网状疏松的纤维组织，分离出一定的空间。

3）第二和第三套管的置入：

腹膜前间隙经初步分离后，就可以置入第二和第三套管，该两个套管的穿刺部位有多种方法，可直接穿刺在中线位置，也可穿刺在两侧腹直肌外侧脐下水平。在中线穿刺最为方便，不易穿破腹膜，是目前最常用的方法。

4）耻骨膀胱间隙的分离：

TEP中，腹膜前间隙一旦建立成功，耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）自然就形成了，只需作简单的分离就可以显露耻骨联合和耻骨梳韧带。在这一过程中应完成直疝和股疝的探查和处理，操作与TAPP相同。

5）髂窝间隙的分离：

髂窝间隙位于腹壁下血管与髂前上棘之间，是Brogos间隙向外侧的延续。耻骨膀胱间隙和髂窝间隙充分分离后，可以很清晰地显露斜疝疝囊，处理与TAPP相同。

6）补片的置入：

与TAPP相同。

7）CO2气体的释放：

用器械将补片的下缘压住，在直视下将CO2气体缓缓放出，这样可保证补片被腹膜覆盖而不会发生卷曲。

（3）IPOM：

IPOM手术方法更简单，在腹腔内疝环缺失处直接置入防粘连补片。滑疝不能采用该方法。

（唐健雄）