田伟在第九届全国脊柱脊髓学术会议中对退行性颈椎疾病的分类提出建议：不采用笼统的颈椎病名称，尽量将诊断具体化，提出颈椎管狭窄症（cervical spinal canal stenosis）的概念，即椎体边缘增生和韧带肥厚造成椎管或根管狭窄并出现症状者。

颈椎管狭窄的分类：颈椎管狭窄的致病因素分为静态及动态因素，其中静态因素包括先天性及获得性因素。狭义的颈椎管狭窄，即所谓原发性椎管狭窄由先天性和发育性两种因素所致。广义的颈椎管狭窄则包含了颈椎疾病在内的所有引起椎管径线变小的病理改变，即获得性颈椎管狭窄，有不同的病理类型，包括退行性、代谢异常、医源性因素及外伤等。一些独立的临床疾病，如颈椎间盘突出、颈椎后纵韧带骨化等虽然在发病机制上也引起了椎管狭窄，但不应纳入到颈椎管狭窄的范畴当中。

正常状态下，颈椎椎管内径（前后矢状径及左右横径）均有一定大小，以容纳椎管内的脊髓神经等组织。但如其内径小于正常，尤其是矢状径绝对值> 12mm者，称为椎管相对狭窄，< 10mm者则属绝对狭窄。如以椎体与椎管两者矢状径比值来计算，< 1∶0.75属正常椎管，> 1∶0.75则为椎管狭窄，并由此引起一系列症状（图2-2-10）。

造成脊髓压迫症状者。

造成神经根症状者。

同时造成脊髓压迫和神经根症状者。

造成单髓节支配区的运动障碍和肌萎缩。目前认为是脊髓前角细胞或者颈神经前根受到压迫产生障碍。

颈神经受压，造成头晕、耳鸣、恶心等复杂症状。其他类型可以出现此型症状，但是不作为和S型的混合型。

外伤后出现脊髓损伤表现，影像表现为颈椎管狭窄。

该分类中不设颈痛型，即使有狭窄，疼痛原因可能只是来源于退变。

本节内容我们着重介绍脊髓型及神经根型颈椎管狭窄症。

1.发育性颈椎管狭窄　个体发育过程中颈椎管内径发育狭小所致，椎弓过短。

2.退变性颈椎管狭窄　是后天继发性颈椎管狭窄的主要原因，如颈椎间盘突出、脱出，椎体后缘骨赘增生、关节增生肥大等。

3.医源性颈椎管狭窄　主要发生在颈后路手术后，瘢痕增生所致。增生肥厚的瘢痕从后方突入椎管内，造成继发性颈椎管狭窄。

4.其他病变和创伤所致的继发性颈椎管狭窄。

继发性颈椎管狭窄为增生的骨刺、变厚的黄韧带，后方颈椎关节突关节增生肥大、关节囊肥厚、髓核脱出加上钙化等因素造成。中央区狭窄常造成脊髓功能障碍，外侧区椎管狭窄常造成神经根功能障碍。

主要表现为四肢麻木，过敏或疼痛，大多数患者具有上述症状，且为始发症状，主要是脊髓丘脑束及其他感觉神经纤维束受累所致，四肢可同时发病，也可以一侧肢体先出现症状，但大多数患者感觉障碍先从上肢开始，尤以手臂部多发，躯干部症状有第2肋或第4肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，谓之束带感，严重者可出现呼吸困难。

多在感觉障碍之后出现，表现为锥体束征，为四肢无力，僵硬不灵活，大多数从下肢无力、沉重、脚落地似踩棉花感开始，重者站立行走不稳，易跪地，需扶墙或双拐行走，随着症状的逐渐加重出现四肢瘫痪。

一般出现较晚，早期为大小便无力，以尿频、尿急及便秘多见；晚期可出现尿潴留、大小便失禁。

颈部症状不多，颈椎活动受限不明显，颈棘突或其旁肌肉可有轻压痛，躯干及四肢常有感觉障碍，但不很规则，躯干可以两侧不在一个平面，也可能有一段区域的感觉减退，而腰以下正常，浅反射如腹壁反射、提睾反射多减弱或消失，深感觉如位置觉、振动觉仍存在，肛门反射常存在，腱反射多明显活跃或亢进，Hoffmann征单侧或双侧阳性，这是C ₆以上脊髓受压的重要体征。下肢肌肉痉挛侧可出现Babinski征阳性，髌、踝阵挛阳性，四肢肌肉萎缩，肌力减退，肌张力增高，肌萎缩出现较早，且范围较广泛，尤其是发育性颈椎管狭窄的患者，因病变基础为多节段之故，因而颈脊髓一旦受累，往往为多节段，但其平面一般不会超过椎管狭窄最高节段的神经支配区。

临床多用颈托限制颈椎的过度活动。

适用于脊髓型以外的颈椎管狭窄症，可松弛肌肉，减轻对神经根的刺激，加速炎性水肿的消退。

多用非甾体抗炎药、肌松药等进行对症治疗。神经根型还可行神经根封闭术。

原则上采取保守治疗。具有下列情况之一者可采取手术治疗：经3个月以上正规、系统的保守治疗无效，或保守治疗虽然有效但反复发作而且症状严重、影响生活质量或不能正常工作的患者；由于神经根受压病损导致所支配的肌肉进行性萎缩者；有明显的神经根压迫症状和持续性剧烈疼痛、严重影响睡眠与正常生活者。

凡已确诊的脊髓型颈椎管狭窄症患者，如无手术禁忌证，原则上应及早手术治疗。但其中椎管较宽、且症状较轻者，亦可先采取有效的非手术疗法，并定期随访，无效或逐渐加重时则应及时手术。

按手术入路分为前路和后路手术。

适于压迫节段不多于两个间隙的患者。主要目的是充分减压，然后进行有效融合。常见的术式为颈前路人工间盘置换术（artificial disc replacement）、颈前路减压植骨融合内固定术（anterior cervical discectomy with fusion）、颈前路椎体次全切除减压植骨融合术（anterior cervical corpectomy with fusion，ACCF）等。

根据本病的发病机制，最为有效的手术方式即为后路椎管扩大成形术。常规的颈椎椎管成形术是指通过颈部后路切口显示椎节后方骨性结构并对椎管行扩大成形术。基本目的是通过椎板减压间接解除对脊髓的压迫。适于压迫超过3个节段的患者。常见的术式包括平林法、黑川法、SLAC术。黑川法是保留C _3～7棘突，使用细钻头将棘突从中线劈开，再将椎板两侧的根部用微型磨钻制作纵沟，形成合页，将椎板向两侧分开，棘突间植入髂骨块，用钢丝绑缚固定。北京积水潭医院在黑川法的基础上，行C ₃椎板单纯切除以保障颈半棘肌不被破坏，C ₇棘突上缘进行拱形潜行切除，使用特殊线锯将C _4～6棘突打开，使用微型磨钻制作两侧合页，将制作的楔形珊瑚人工骨替代自体骨植入棘突之间，用丝线绑缚固定，效果很好，称为颈后路棘突纵割式椎管扩大、人工骨桥成形术（splitting laminoplasty using coral bone，SLAC）。人工珊瑚骨是由珊瑚外骨骼经热液交换反应制成，主要成分是珊瑚羟基磷灰石，具有很好的生物相容性，与骨可生成牢固的化学键，即骨性结合。并发症少，视野暴露充分。SLAC术目前已被广泛应用于临床，安全简单有效（图2-2-11，12）。

上至鼻尖，下至双侧乳头连线，两侧至腋中线。

双侧耳郭顶点连线至双侧肩胛骨下缘，两侧至腋中线。

观察伤口有无渗血、肿胀，注意颈部有无增粗，发声是否改变，及时观察有无声音嘶哑、饮水呛咳等神经损伤表现。因喉返神经损伤及颈深部血肿是颈椎前路手术常见并发症。尤其严重的深部血肿重者可压迫气管引起窒息而死亡，多见于手术当日12小时内，若术中止血不彻底，结扎血管线头滑脱，加上骨质侧面难以止血，均可于术后渗血，形成深部血肿，压迫气管引起窒息。临床表现：颈部增粗，发声改变，呼吸困难、唇绀、鼻翼扇动。引流液为鲜红色，引流量增加，常提示活动性出血。若遇上述紧急状况及时通知医生并协助医生立即拆除缝线，排除积血，解除压迫，必要时行气管切开，待呼吸情况改善后送手术室进一步处理。

颈后路手术术后脑脊液漏较颈前路多见。一旦发生，如果处理不当，产生伤口感染，经久不愈，致椎管内感染，引起脑脊液囊肿或者长期头痛、头晕等症状，严重者可引起化脓性脑膜炎甚至危及生命。术后嘱患者卧床休息，每日遵医嘱定时夹闭、开放引流管，观察引流液的颜色、性状和量，维持水电解质平衡，保持伤口敷料清洁干燥，并按时按需更换敷料等积极有效的综合保守治疗，有助于改善脑脊液漏。

术中医源性脊髓损伤、脊髓粘连或水肿、血肿压迫、减压不彻底等多种原因均可造成脊髓和神经根损伤。高位颈髓损伤后，可引起呼吸心搏骤停，主要是呼吸心跳中枢受累所致。C ₅脊神经根麻痹，为颈后路手术较为多发的并发症之一，其发生率约占颈后路手术的0.5%，但为颈脊神经损伤的5%～30%不等，主要引起根性疼痛及所支配的肌肉麻痹症状，以三角肌瘫痪为多发。主要因为三角肌为单一的神经所支配，即第5颈神经根，因此易引起麻痹症状。其大多在术后12小时内发生，少有超过48小时以后发病。其中80%以上病例在术后半年内自行恢复，少数则需再次手术。因此患者术后返回病房后应及时对患者神经功能进行评估，检查患者双手是否可以触摸枕后部，并对双上肢肌力、感觉进行检查。以便及时发现有无脊髓或神经根损伤，及时治疗。

（1）术后第2天佩戴颈托下床活动。

（2）颈后路棘突纵割式椎管扩大人工骨桥成形术（SLAC）术后佩戴颈托2周；颈前路人工椎间盘置换术（AD）术后必要时佩戴颈托，如外出、乘车等；颈前路减压植骨融合内固定术术后佩戴颈托3个月。告知患者颈托佩戴的注意事项。

（3）避免强行扭转颈部，避免摔倒。

（4）1个月内双肩勿负重。

（5）术后3个月复查（人工椎间盘置换术后1个月），如出现不适，及时就诊。

平卧时枕头不可过高使颈部过屈，侧卧时枕头不可过低，枕高与一侧肩宽相等，防止病情发展及复发。

术后1个月可进行医疗体操，既可改善颈项部肌肉的血液循环，消除淤血水肿，缓解疲劳，也可使颈背肌发达，韧带增强，改善颈椎稳定性。

①颈背肌锻炼：具体做法：双手交叉抱住头枕部，头用力向后仰，与双手相互抵抗，15秒／次，20～30次／日。②左右旋转：可取站立式或坐位，双手叉腰，头轮流向左右各旋转10次。动作要缓慢，转间可休息3～5秒。

避免强行扭转颈部，避免摔倒。

落枕、受凉、过度疲劳等。

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