- 住院医师口袋书系列:心血管内科手册
- 刘梅颜 史大卓
- 1563字
- 2020-08-28 08:36:46
九、NSTE-ACS的PCI
NSTEMI和不稳定型心绞痛患者自2014年起被统称为NSTE-ACS。近15年来对非ST段抬高心梗和不稳定心绞痛的治疗发生了很大变化。很多试验让我们更好地理解危险分层,有利于选择初始治疗策略,更合理的使用辅助治疗与血运重建,以达到更好的治疗效果。
对于NSTE-ACS,目前有两个基本策略。一个是早期主动介入,尽早冠脉造影评估危险分层,尽早给予血运重建以预防ACS并发症,有利于早期出院。另一个是缺血引导策略,这是个保守策略,只有在药物治疗无效,负荷试验有心肌缺血证据或病情恶化的风险较高(例如高TIMI评分、高GRACE评分)的时候进行冠脉造影。这么做的依据是药物治疗可以让一部分患者病情稳定,从而降低医疗费用以及不必要的介入操作。
两种策略哪一个更好,我们来看如下几个试验的数据。VANQWISH(veterans affairs non–q-wave infarction strategies in hospital)研究比较了对非Q波心梗患者积极介入策略与保守药物治疗的差别,发现住院期间、出院1个月及1年,积极介入组的死亡率或非致死性心梗高于保守治疗组。这一研究的缺陷在于排除了高风险患者,当时缺乏我们现在所具有的激进的治疗方法,从保守治疗组转为冠脉造影的比例较高,当时外科手术的死亡率较高,30天内发生的并发症主要在CABG患者而介入患者很少。
与VANQWISH研究相反,另有4个随机研究发现积极介入治疗可以获得更好的效果。TIMIⅢb研究显示积极介入治疗的患者心肌缺血更少,住院日更少,再住院以及症状较少。FRISC(fragmin and fast revascularization during instability in coronary artery disease)Ⅱ研究是一项前瞻性随机试验,入组2457例患者,随机分到介入组与保守组,随访6个月,发现保守组的复合终点事件包括死亡和心梗高于介入组。RITA-Ⅲ研究中1810例患者接受早期介入治疗,随访5年,发现与保守治疗组相比全因死亡率降低(12.1% vs. 15.1%),心源性死亡或心梗降低(12.2% vs. 15.9%)。来自TACTICS-TIMI(treat angina with aggrastat and determine cost of therapy with an invasive or conservative strategy–thrombolysis in myocardial infarction)18试验的结果显示:随访6个月的初级终点事件(包括死亡、心梗或再住院)介入组为15.9%、保守组为19.4%,介入组的心梗和死亡率分别是7.3%和9.5%。在该研究中有一部分人特别获益,包括TNI增高、ST段变化、年龄>65岁,特别是女性伴有B型脑钠肽(BNP)和CRP增高者。ICTUS(early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes)研究在1200例患者中比较了早期介入治疗(48小时内)与选择介入治疗(药物治疗无效给予介入),发现1年内两组在死亡率及复合终点事件(死亡、非致死性心梗、因心绞痛再住院)均无差别。在3年的时候出现明显区别,选择介入患者的复合终点事件高于早期介入组(30% vs. 26%),但是死亡率与心源性死亡率无差别。总之,证据倾向于早期介入能获得更好的效果。另有一项荟萃分析显示早期介入使死亡和心梗降低18%,介入治疗可以减少心绞痛,缩短住院日。
一项综合了FRISC、ICTUS和 RITA研究的荟萃分析显示:早期介入患者心源性死亡和非致死性心梗的发生率为14.7%,选择介入治疗为17.9%。中低危风险患者的心源性死亡与非致死性心梗的发生率绝对降低2.0%~3.8%,高风险患者降低11.1%。关于介入时机的问题,很多研究证明了早期介入治疗的优势,特别是高风险患者(GRACE>140)获益更加明显,而中低危患者给予延迟介入也是合理的。另外2项荟萃分析显示即使早期介入患者没有生存率和再发心梗的获益,也不会增加风险,并且可以减少再发缺血和住院日。
于是,ACC/AHA在2014年更新了PCI指南关于NSTE-ACS介入时机的问题,提出了早期介入策略和缺血引导策略。对于低危患者(TIMI 0 or 1,GRACE <1)可以考虑缺血引导策略,其他早期介入能够获益的患者介入时机如下:
1.即刻(2小时以内)——难治性心绞痛,初始治疗后反复发作心绞痛,有心衰症状或体征,新增二尖瓣反流或加重,血流动力学不稳定,持续心动过速或者出现室颤。
2.早期(24小时)——没有立即PCI指征,但是有新出现的ST段下移,GRACE评分>140或者TNI一过性增高。
3.延迟(25~72小时)——没有立即和早期PCI指征,但是存在肾功能不全 GFR<60mL/(min·1.73m 2)、左心室射血分数<40%、早期梗死后心绞痛、6个月内有PCI史或者搭桥史及GRACE评分109~140或者TIMI评分≥2。