我们知道斑块破裂导致的冠脉内血栓形成是STEMI的主要原因，迅速开通血管给患者带来很大获益，因此两大再灌注策略得到了巨大的发展。

溶栓治疗到目前仍然是有效的再灌注方法，90分钟内使用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）如瑞替普酶（r-PA）及替奈普酶（TNK），梗塞血管的开通率为60%～80%，但是只有50%血管达到TIMI3级血流。另外有10%的血管溶栓开通后闭塞或成为导致心绞痛的原因。75岁以上患者溶栓后脑出血并发症明显增加。

基于溶栓的不足之处，人们将器械开通血管与溶栓做了许多随机对照研究，PCI开通血管的成功率＞95%，并且能够处理潜在破裂风险的斑块。一项荟萃23项临床试验的研究确立了PCI在主要事件和死亡率无论在短期还是长期都明显优于溶栓的地位。PCI治疗可以明显降低死亡、再心梗、反复心梗与复合终点事件（包括死亡、心梗和卒中）的发生率。

大量研究证明了快速开通血管的重要。Rathore等通过一项纳入43801例患者的ACC国家心血管数据注册研究发现在初始PCI治疗中任何延迟都会导致死亡率增加。在该研究中，D-B（door-to-balloon）时间越长，住院期间死亡率越高（30分钟=3%，60分钟=3.5%，90分钟=4.3%，120分钟=5.6%，150分钟=7%，180分钟=8.4%）。D-B时间越短，死亡率越低，如果从90分钟降至60分钟，死亡率降低0.8%，60分钟降至30分钟进一步降低0.5%。Brodie等分析了CADILLAC（controlled abciximab and device investigation to lower late angioplasty complications）研究和HORIZONS-AMI（harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction）研究发现对于STEMI患者D-B时间＜90分钟能降低死亡率，但是这些获益主要发生在发病90分钟之内的患者。在该研究中D-B时间＜90分钟使高危与低危患者同样获益，但是在高危患者中获益更大。

在一系列临床试验的推动下，ACCF/AHA于2013年同时对STEMI指南及PCI指南做了重大更新。

1.急救患者应该直接转运到有PCI能力的医院给予初始PCI治疗。第一次医疗接触至器械进入时间（first medical contact，FMC-to-device）目标在90分钟之内。

2.没有PCI能力的医院应立即转运患者至能PCI的医院，目标FMC-to-device时间为120分钟或更短。接诊-转出时间（door-in-doorout）目前没有定论，目前在美国只有11%患者能够在30分钟内转出（30分钟内转出患者获得更低的死亡率），缩短PCI前诊疗时间的因素主要有院前心电图确诊STEMI，急诊医生呼唤PCI团队，PCI团队应该在被呼唤20分钟内到达导管室。

3.初始PCI治疗的Ⅰ类适应证包括：发病12小时内、溶栓治疗无效、心源性休克、严重急性左心衰。Ⅱa类适应证：发病12～24小时，仍有缺血症状。

如果在无PCI能力医院考虑初始溶栓治疗的话应在入院后30分钟内给予溶栓。尽管大量研究致力于比较初始PCI、易化PCI和溶栓治疗策略的孰优孰劣，但是指南强调的是及时合理的使用一种再灌注方法比纠结用什么方法重要得多。溶栓以后再转诊行PCI（易化PCI）并不优于初始PCI，而且增加出血和卒中的风险。但是，对溶栓失败或者再次闭塞的患者转诊行补救PCI是合理的，实际上易化PCI这一说法已经过时了。溶栓策略是给予全量溶栓药物，阿司匹林，P2Y12受体拮抗剂，并且立即转运至有PCI能力的医院。OAT（occluded artery trial）研究显示对于发病超过24小时没有明显症状的患者，不应该给予延迟PCI。在血流动力学没有受损的患者不建议同时处理非罪犯血管。目前仍然有些试验在研究STEMI患者完全血运重建的利与弊。对于STEMI合并心源性休克患者处理非罪犯血管有些证据表明是有益的，但是目前仍然存在争议。

目前STEMI指南对GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的推荐仅限于初始PCI使用低分子肝素抗凝的患者，而且要合并血栓负荷重或P2Y12受体拮抗剂使用不充分，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与比伐卢定合用仅限于特殊情况，作为必要措施使用。STEMI患者PCI术中冠脉内使用阿昔单抗与常规静脉使用相比可以获得短期的临床获益。一项涉及1198例患者基于5个试验的汇总分析显示：冠脉内使用阿昔单抗可以明显降低包括死亡、再心梗率和全因死亡率，矫正以后的数据显示不能减少靶血管再次血运重建和再心梗的风险。关于这些药物的证据多数是在双联抗血小板治疗之前的时代。最近的一项随机试验在452例前壁SYEMI患者中使用比伐卢定与普拉格雷或氯吡格雷合用的情况下冠脉内使用阿昔单抗可以减少梗死面积（17.9% vs. 15.1%）。

Stone等做了一项比较DES与BMS在STEMI应用的安全性和有效性。试验收录3006例患者，患者按照3∶1分配至紫杉醇药物支架组和金属裸支架组，随访12个月，结果紫杉醇支架组明显减少再狭窄和再次血运重建，而两组的死亡率和支架内血栓发生率是相同的。