第四节　儿童营养

营养是儿科学中极重要的一部分，也是儿童保健的主要环节。正确的喂养与营养不仅可以保证儿童的健康成长，并能增强对各种感染的抵抗力。年龄愈小，生长发育愈快，营养要求愈高，但其消化功能不完善，喂养不当容易发生腹泻和营养不良。

一、儿童营养的需要量

（一）能量的需要

婴儿时期每千克体重每天约需460kJ（110kcal），以后可按每3岁减去42kJ（10kcal），约到15岁时达成人需要量209～251kJ（50～60kcal）。

1.基础代谢所需

为在清醒、安静、空腹状况下，处于18～25℃环境中，人体维持基本生理活动所需的最低热能。占能量的50%。儿童需要量较成人高，随年龄、体表面积的增加逐渐减少。婴儿约每千克体重每天所需约230kJ（55kcal），12～13岁时约126kJ（30kcal），与成人相同。

2.食物特殊动力作用

是指进食后机体的产热量比进食前增加，食物产生了“额外”热量，占能量的7%～8%。蛋白质的特殊动力作用最高，达30%。脂肪为4%，碳水化合物为6%。

3.活动消耗

与身材、活动强度、持续时间、活动类型有关，波动较大，随年龄增加而增加。当能量摄入不足时，可表现活动减少。

4.排泄消耗

每天所摄取的食物不能全部吸收利用，未经消化吸收的损失约占总能量的10%，腹泻时增加。

5.生长所需

组织生长合成消耗能量为儿童特有，与活动一起占能量的32%～35%。与儿童生长的速度成正比，即随年龄增长逐渐减少。

（二）营养素

安排饮食与营养时，应考虑主要供能营养素蛋白质、脂肪和碳水化合物的比例必须合宜。一般以总能量的12%～15%来自蛋白质、30%～35%来自脂肪、50%～60%来自碳水化合物最为合适。

1.蛋白质

是构成人体组织的重要组成成分，也是保证生理功能的物质基础，摄入能量不足时也可供能，故应摄入充足的其他供能营养素以节约蛋白质提供组织增长和修复之用。婴幼儿生长发育旺盛，处于正氮平衡，蛋白质的需要量相对较年长儿和成人多。不同食物的蛋白质含有的氨基酸量不同，尤其是必需氨基酸的配比不同。乳类和蛋类的蛋白质具有最适合构成人体蛋白质的必需氨基酸配比，故其生理价值最高。动物蛋白质优于植物蛋白质。长期缺乏蛋白质则发生营养不良、肌肉松弛、抵抗力低、发育停滞、贫血及水肿等。蛋白质过多则导致消化不良、呕吐、便秘。

2.脂肪

是机体热能的重要来源，也可携带脂溶性维生素，调节体温，保护脏器不受损伤。主要来源为动物油、植物油、奶油、蛋黄、肉类、鱼类等。长期缺乏可发生营养不良、生长迟缓。供给过多时可引起食欲缺乏、消化不良或酸中毒。人乳中含有分解脂肪的解脂酶，母乳喂养时约95%的脂肪可被吸收，牛乳喂养者仅吸收80%～85%，未被利用的脂肪随大便排出，大便皂块较多呈淡黄色。

3.碳水化合物

为供能的主要来源，主要由乳糖、蔗糖、淀粉提供。产能>80%或<40%都不利于健康。

4.维生素与矿物质

不能供给热能，但为维持正常生长及调节生理功能所必需。其功用、来源和需要量见表2-3。

5.膳食纤维

主要来自植物的细胞壁，不被小肠酶消化水解，部分为肠道细菌所水解，虽无营养功能，但增加粪便体积促进排便。

6.水

是机体必不可少的物质，是体液的重要组成部分。儿童全身含水量较成人多，如新生儿全身含水量约占体重的78%，1岁时65%，成人60%～65%。儿童水的需要量与能量摄入、食物种类、肾功能成熟度、年龄等因素有关。婴儿新陈代谢旺盛，水的需要量相对较多，为150ml/(kg•d)，以后每3岁减少25ml/(kg•d)。

二、婴儿喂养方法

（一）母乳喂养

母乳为婴儿最理想的食品，对婴儿生长发育有不可替代作用。一个健康的母亲可提供足月儿正常生长到6个月所需要的营养素、能量、液体量。大力提倡母乳喂养，宣传母乳喂养的优点。

1.母乳喂养的优点

（1）营养丰富：

蛋白质、脂肪、糖的比例适当。①蛋白质总量较少，对肾脏负担小，白蛋白多而酪蛋白少，在胃内形成凝块小，易被消化；②含不饱和脂肪酸较多，供给丰富的必需脂肪酸，脂肪颗粒小，含较多解脂酶，利于吸收；③乳糖量多，以乙型乳糖为主，促进肠道乳酸杆菌生长；④微量元素如锌、铜、碘较多，尤其初乳中，铁含量虽与牛乳相同，但吸收率却高5倍，故贫血发生率低；⑤钙磷比例适宜（2∶1），较少发生低血钙，矿物质总量低，对肾脏负担小；⑥含较多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶等有助于消化。

（2）缓冲力小：

对胃酸中和作用弱，有利于消化，在胃内停留时间较牛奶为短。

（3）促进脑发育：

含优质蛋白质、必需氨基酸及乳糖较多。卵磷脂可作为乙酰胆碱前体，鞘磷脂可促进神经髓鞘形成，长链不饱和脂肪酸可促进大脑细胞增殖，乳糖有利于合成脑苷脂和糖蛋白促进中枢神经系统发育。尚有较多生长调节因子，如牛磺酸等，是促进神经发育的重要因素。

（4）增进婴儿免疫力：

①含有SIgA，尤以初乳为高，可结合肠道内细菌、病毒等病原体和过敏原，阻止其侵入肠黏膜，有抗感染和抗过敏的作用，尚有少量IgG和IgM抗体、B及T淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞，也有一定免疫作用；②含有比牛乳较多的乳铁蛋白，可抑制大肠埃希菌和白色念珠菌生长；③含双歧因子，可促进双歧杆菌、乳酸杆菌抑制大肠埃希菌生长。

（5）方便经济：

乳量随婴儿生长而增加，温度及泌乳速度也较合宜，几乎为无菌食品，直接喂哺手续简便。母亲自己喂哺，有利于促进母子感情，能密切观察婴儿，随时照顾护理。

（6）促进健康：

产后哺乳可刺激子宫收缩，促进母亲早日恢复。哺乳母亲也较少发生乳腺癌、卵巢癌等。

2.不宜哺乳的情况

凡母亲感染HIV、患有严重疾病应停止哺乳，如慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癲痫或心功能不全时。急性传染病时可将乳汁挤出，经消毒后哺喂。乙型肝炎的母婴传播主要发生在临产或分娩时通过胎盘或血液传递，并非哺乳禁忌证。结核病无临床症状时可哺乳。

（二）人工喂养

4个月以内的婴儿由于各种原因不能进行母乳喂养时需人工喂养，完全采用配方奶或其他兽乳，如牛乳、羊乳、马乳等。兽乳所含的营养素不适合人类的婴儿，故一般人工喂养和婴儿断离母乳时应首选配方奶。

1.配方奶粉是以牛乳为基础改造的奶制品，使营养素成分尽量“接近”于人乳，适合于婴儿的消化能力和肾功能，如降低其酪蛋白、无机盐含量等，添加乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖等重要营养素，强化婴儿生长时所需要的核苷酸、维生素A、D、β-胡萝卜素和铁、锌等微量营养素。

2.使用时按年龄选用。婴儿每天牛乳需要量的个体差异大。配方奶粉100g供能500kcal，婴儿能量需要量约为100kcal/(kg•d)，故需婴儿配方奶粉20g/(kg•d)。合理的奶粉调配在保证婴儿营养摄入中至关重要。一般配方奶粉配有统一规格的专用小勺，按重量1∶7或按体积1∶4加开水冲调成乳汁。

（三）混合喂养

母乳不足需添喂牛、羊乳或其他代乳品时称为混合喂养。可在每次哺母乳后加喂一定量（补授法），或一天内有数次完全喂牛、羊乳代替母乳（代授法）。以补授法较好，可防母乳量迅速减少，不得已而采用代授法者每天母乳喂哺次数不宜少于3次，维持夜间喂乳，否则母乳会很快减少。

（四）辅助食品的添加

辅助食品是指乳类以外的其他类食品，包括工业化婴幼儿辅助食品，也包括家庭制作的泥糊状食品。无论母乳喂养、人工喂养或混合喂养婴儿，4～6个月后都应添加适量辅助食品。

1.添加辅助食品的原则

（1）从少到多：使婴儿有一个适应过程，如添加蛋黄，由1/4个开始，如无不良反应，2～3天后增至1/3～1/2个，渐渐加至1个。

（2）由稀至稠：如从米汤开始到稀粥，再渐增稠到软饭。

（3）从细到粗：如增添绿叶菜，从菜水至菜泥，乳牙萌出后可试食碎菜。

（4）习惯一种食物后再加另一种：不能同时加添几种。

（5）应在婴儿健康、消化功能正常时添加。

2.添加辅助食品的顺序

根据小儿所需及消化吸收功能的成熟情况，按月龄顺序增加各类辅助食品（表2-4）。

三、儿童营养性疾病

（一）营养不良

营养不良一般特指“蛋白质-热能营养不良”（protein-energy malnutrition，PEM），是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿，除体重明显减轻、皮下脂肪减少和水肿以外，常伴有各种器官功能的紊乱，是危害儿童身心健康的常见病。

1.病因

（1）摄入不足：

常见于母乳不足或停奶而未及时添加辅食，奶粉配制过稀，喂养知识缺乏导致长期以淀粉类食物为主等。

（2）消化吸收障碍：

消化道或先天性疾病，如迁延性腹泻、肠吸收不良综合征、唇腭裂、幽门肥大性狭窄、先天性心脏病等，均影响食物摄入或营养吸收。

（3）需要量增多：

早产、双胎、多胎、低出生体重儿等生后营养物质的需要量相对增多，急、慢性传染病。

（4）消耗量过大：

大量蛋白尿、急性发热性疾病、恶性肿瘤、甲亢等疾病可使营养素的消耗增多。

2.临床表现

以能量供应不足为主的消瘦型，以蛋白质供应不足为主的水肿型，介于两者之间的消瘦-水肿型。最早表现为体重不增，随后是体重减轻，逐渐出现消瘦、皮下脂肪减少或消失。其体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数-2SD，如在中位数-2SD～-3SD为中度；在中位数-3SD以下为重度。程度严重者可影响骨骼的发育，使身长增长迟缓。出现皮肤失去弹性、毛发干枯、肌肉松弛、肌张力差、活动少、运动落后。早期烦躁不安、脾气大、注意力不集中，加重时反应迟钝、少动、智力落后等心理行为异常。

3.并发症

（1）继发感染：

由于抵抗力低下，易继发各种感染，如鹅口疮、支气管肺炎、结核病、中耳炎、尿路感染等。

（2）营养不良性贫血：

与缺乏铁、叶酸、蛋白质等造血原料有关。

（3）各种维生素缺乏：

常见维生素A缺乏，也可以出现维生素B、C、D的不足。

（4）自发性低血糖：

出现体温不升、面色发灰、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停。若不及时抢救可因呼吸麻痹而死亡。

4.治疗

原则是加强营养与消除病因相结合、饮食治疗与提高机体对食物耐受性相结合、治疗营养不良与治疗并发症相结合。

（1）消除病因：

根据不同病因针对性治疗。

（2）加强护理：

保持舒适清洁的生活环境，保证充分的睡眠和户外活动。每周测体重1～2次，每月测身长1次。

（3）调整饮食：

本着逐步增加的原则给予合理喂养，轻度可从每天250～330kJ/kg开始；中、重症可从每天165～230kJ/kg开始，若消化吸收较好，可逐渐增加至每天500～727kJ/kg，并按实际体重计算热量。蛋白质摄入量从每天1.5～2.0g/kg开始，逐步增加到3.0～4.5g/kg，过早给予高蛋白质食物，可引起腹胀和肝大。重度营养不良患儿可以应用要素饮食及肠道外全营养。

（4）促进消化：

口服消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）；蛋白同化药物如苯丙酸诺龙，可促进蛋白质合成并增加食欲，每次肌注10～25mg，每周1～2次，连续2～3周；胰岛素2～3U皮下注射，每天1次，注射前先服葡萄糖20～30g，每1～2周为1个疗程。

（5）并发症的治疗：

纠正电解质紊乱及酸中毒；预防与治疗自发性低血糖；纠正严重贫血；有继发感染要积极给予抗生素，避免发生二重感染。

（二）锌缺乏症

锌是人体内重要的微量元素之一，锌缺乏时可导致机体多系统功能紊乱从而引发多种疾病，称锌缺乏症(zinc deficiency)。主要表现为食欲缺乏、生长发育减慢、免疫功能低下，青春期缺锌可致性成熟障碍。

1.病因

挑食、偏食等不良饮食习惯是年长儿缺锌的主要原因。各种原因所致的腹泻，影响锌的吸收。谷类食物中含多量植酸和粗纤维，均可与锌结合从而妨碍其吸收。牛乳锌的吸收率远低于母乳锌。因小肠缺乏吸收锌的载体或其他疾病导致锌缺乏。

2.临床表现

（1）异食癖：

有食泥土、煤渣、石灰、蛋壳、头发等怪癖。多发生在3岁前小儿或学龄儿童。

（2）胃肠道症状：

长期食欲下降或消失；可见舌乳头萎缩；味觉减退或异常。

（3）缺锌性侏儒：

生长发育停滞、骨骼发育障碍，肝脏肿大，皮肤粗糙，可伴缺铁性贫血，青春期后可出现闭经、月经不来潮，第二性征发育不全、性功能低下。

（4）肠病性肢端皮炎：

是缺锌性遗传病（常染色体隐性遗传），多发生在婴幼儿，常见于牛乳喂养儿。表现为以常规治疗难以治愈的腹泻，食欲减退，脱发且头发变红或变浅，胸、腹、趾及会阴部发生皮炎。免疫功能低下，易感染。若不及时治疗，2岁左右死亡。

（5）复发性口腔溃疡：

于生后2个月开始发病，可反复发作。

（6）其他表现：

青春期痤疮、甲沟炎、角膜混浊、眼结膜炎、慢性腹泻、脂肪痢、伤口不易愈合、暗视功能下降，低出生体重儿可表现水肿和低蛋白血症。

（7）血清锌：

浓度<11.47μmol/L，补锌治疗有显效。

3.治疗

首先去除引起缺锌的原因。调整饮食，提倡平衡膳食，并积极补充各种富含锌的动物性食物，如肝、瘦肉、蛋黄和鱼类。常用葡萄糖酸锌治疗，剂量每天按3～7mg/kg计算，分3次服用，与肉食品同时服用，吸收率增加。总疗程以2～3个月为宜。

（三）营养性维生素D缺乏性佝偻病

人类维生素D的主要来源是皮肤中7-脱氢胆固醇经日光紫外线照射变为胆骨化醇，即内源性维生素D3。植物中麦角固醇经紫外线照射后，才变为可被人体所吸收的麦角骨化醇，即维生素D2。均无生物活性。维生素D3先在肝脏经25-羟化酶作用转变为25-羟胆骨化醇[25(OH)D3]后方有抗佝偻病的作用，但作用不强。其后在肾脏近曲小管上皮细胞线粒体内经1-羟化酶的作用，进一步羟化成为1，25-二羟胆骨化醇[1，25-(OH)2D3]，具有很强的生物活性。促进小肠黏膜对钙、磷的吸收，促进旧骨脱钙，促进肾小管对钙、磷的重吸收。体内维生素D缺乏时，经肠吸收的钙、磷减少，导致血钙、磷下降，引起甲状旁腺功能继发性亢进，加速旧骨的骨质溶解而脱钙而调节血钙，致骨样组织的钙化过程发生障碍，成骨细胞代偿增生，造成骨骺端骨样组织堆积，碱性磷酸酶增多，发生佝偻病。

1.病因

（1）围产期维生素D不足：

母孕期维生素D摄入不足。

（2）日照不足：

影响内源性维生素D的生成。

（3）摄入不足：

乳品中维生素D含量很少。

（4）生长过快：

婴儿期生长速度快，早产儿、双胎儿因体内贮钙、磷不足。

（5）疾病因素：

胃肠或肝胆疾病影响维生素D及钙、磷的吸收和利用，肝、肾严重损害使维生素D的羟化作用发生障碍。

（6）药物影响：

长期应用苯巴比妥、苯妥英钠等抗惊厥药物可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性，使维生素D和25-(OH)D加速分解为无活性的代谢物。

2.临床表现

（1）活动早期：

多为生后3个月左右开始，主要为神经精神症状，易激惹、烦躁、睡眠不安、多汗、夜惊，因经常摇头擦枕而致枕秃。血钙短期下降后可恢复正常，血磷浓度正常或降低，钙磷乘积稍降低(>40)，碱性磷酸酶增高或正常，骨骼X线检查无明显变化。

（2）活动期：

主要为骨骼改变，多发生在生长发育最快的部位。颅骨软化最多见于3～6个月，方颅多见于8～9个月，前囟闭合延迟；出牙延迟；出现肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸或漏斗胸，多见于1岁左右；手镯或脚镯多见于6个月以上，O形或X形腿常见于1岁左右，脊柱后凸或侧弯。可出现全身肌肉松弛和语言发育迟缓，头颈软弱无力，坐、立、行均较正常为晚，腹肌松弛呈蛙形腹。血钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积亦低(<30)，碱性磷酸酶明显增高。X线表现示长骨干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷状，并有杯口状改变，软骨明显增宽，骨骺与干骺端的距离加大，骨质普遍稀疏，密度减低，可有骨干弯曲或骨折。

（3）恢复期：

治疗后症状消失，血清钙、磷数天内恢复正常，碱性磷酸酶下降，约4～6周达到正常。X线表现于2～3周后即有改善，临时钙化带重新出现。

（4）后遗症期：

多见于3岁以上。

3.治疗

（1）补充维生素D：

一般剂量2000～4000IU/d，一个月后改预防量400IU/d。大剂量维生素D治疗应有严格的适应证，重度佝偻病有并发症或无法口服者，可肌内注射维生素D 20万～30万IU一次，3个月后改预防量。治疗1个月后注意复查，如临床表现、血生化与骨骼X线改变无恢复征象，应与抗维生素D佝偻病鉴别。

（2）钙剂：

适当补充。

（3）其他：

注意饮食及护理，多进行户外活动，增加日光照射，不要过早久坐、久立、久行以防发生畸形。畸形严重者可以矫治。