第三节　儿童心理发育

随着神经系统的发育，脑的形态发育和结构功能的逐渐成熟，儿童的神经心理行为和认知能力逐步发展起来。根据儿童在运动、语言、情绪和社会交往等各项发育关键期的发展情况，及时筛查出发育偏离儿童，予以早期干预和处理，以促进儿童的正常发育进程。据WHO资料显示，发达国家3～15岁儿童发生持久且影响社会适应的心理卫生问题约5%～15%，推测2020年前全球儿童精神障碍会增长50%，儿童青少年的心理卫生问题常以各种行为方式表现出来。因此，了解儿童心理的发展，熟悉儿童心理特点，掌握儿童心理行为，给予相应的指导或强化，对于早期发现并及时纠正儿童的心理行为异常很有必要。

一、正常儿童心理健康

（一）儿童心理健康标准

判断儿童心理健康的原则包括心理活动与环境统一、心理活动与行为统一、心理和行为与年龄统一及个性特征的稳定性。主要表现在以下几个方面：

1.智能发育正常，智力商数在70以上（包括130以上的超常儿童）都属于此列。

2.有积极乐观的情绪，热爱学习和工作，对生活充满信心。

3.有良好的人际关系，乐于与人交往、乐于帮助别人。

4.有正确的自我意识，不仅知道自己的优点和缺点，也了解自己的兴趣、特长，有符合实际的发展目标。

5.有健全的性格，开朗、待人坦诚、勇于负责、正视困难。

6.心理活动与年龄一致。

（二）影响儿童心理健康的因素

1.生物因素

奠定儿童的气质基础。

（1）遗传素质：

是生物体遗传给后代的生物特征，是身心发展的物质前提和必要条件。健康发育的大脑为心理发展提供了生理基础，才使儿童有接受教育的可能。人类先天遗传的解剖特征具有极大的相似性，但却有个体差异，人际间所表现出来的智力水平、才能、个性不同。

（2）机体损伤：

脑损伤、感染或肿瘤时可导致某种心理障碍，许多研究证实大脑的某些特定部位受损或畸变确与人理解语句、理解名称、理解音乐、认识数字、计算、记忆、情绪等心理活动的失常有联系。神经系统的损伤或病变及心理活动的失常可引起机体器质性或功能性的继发改变，各种疾病也可引起神经病变或心理障碍。

（3）生化改变：

存在于中枢神经系统中对大脑功能有重要影响的中枢神经递质如乙酰胆碱、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、谷氨酸、γ-氨基丁酸等的代谢异常，可能成为诱发心理障碍的重要原因。

2.自身因素

（1）自我意识：

是个性形成水平的标志，也是推动个性发展的重要因素。是特殊的认知过程，对人的心理活动和行为起着调节作用。各种内外因素都可导致儿童对自己的认识被歪曲，遇到动机冲突或挫折时常会自觉或不自觉地运用各种消极的心理防御机制，缓解内心的困扰和不安，陷入回避矛盾、自欺欺人的境地。

（2）自我评价：

既受个体认识水平的限制，又常伴有个体主观的情绪性。评价过高，只注意到成功而不考虑困难，遇到挫折会出现强烈的情绪波动。评价过低则缺乏自信心，表现出行为退缩、情绪抑郁。

（3）自我调节：

自我意识的发展必须体现在自我调节上，包括认识活动、情感态度和动作行为，逐渐形成良好的个性特征，维持心理的健康。

3.环境因素

（1）家庭因素：

家庭是儿童长期生活的场所和最早接触的环境，是以一种多因素、多侧面的复杂方式来实现的。父母的文化、个性、教育方式和态度则直接影响着儿童个性的发育和儿童行为问题的发生。健全的家庭结构和良好的家庭氛围可使儿童活泼、大方、诚实、合群、求知好奇，否则容易产生行为紊乱，如夜惊、梦魇和遗尿症等心理疾病。教养方式正确，很容易显示出独立能力、积极性、友好态度和稳定的情绪；过分严厉，会形成脾气暴躁、说谎、口吃、情绪不稳和睡眠不安等症状；过分溺爱，易形成以自我中心、主观任性，不能独立生活，影响智力发展和心理成熟。

（2）社会因素：

物理环境是影响儿童心理健康，包括如声、光、绿地、空气等自然环境，房屋建筑、玩具、活动场地等人工设施。铅污染可导致神经系统损伤，噪音会使中枢神经的调节功能紊乱。人文环境包括教师的素养与水平、同伴关系是社会性发展的重要指标。

二、儿童正常心理行为发育进程

儿童正常心理行为发育进程见表2-1。

三、儿童心理测试

（一）心理测验的分类

儿童神经心理发育的水平表现在儿童在感知、运动、语言和心理等过程中的各种能力，对这些能力的评价称为心理测试。通常心理测试是在一种标准情景下进行的，其施测和评分有其严格的规则，所以也叫标准化测验。

1.两类法

（1）能力测验：

1）筛查性测验：DDST、绘人测验、图片词汇测验。

2）诊断性测验：Gesell发育量表、贝利婴儿发展量表、斯坦福-比奈智力量表、韦氏学前儿童/儿童智力量表。

（2）适应性行为测试：

儿童适应行为评定量表、婴儿-初中生社会生活能力量表。

2.按测验的功能分5类

发展量表、智力量表、成就测验、人格测验、神经心理测验。

（二）心理测试的应用

1.临床诊断

包括各类疾病的诊断和心理特征的诊断，如MR需IQ显著低于平常和适应行为受损，对学习困难儿童的智力、人格、神经心理特征作一全面评估。

2.治疗

作为制定治疗措施的依据，观察疗效的指标。如CP患儿治疗前后DQ值的变化。

3.临床研究

作为各种研究的指标。

（三）常用心理测验

1.贝利婴儿发展量表（BSID）

（1）目的：

评估婴幼儿的认知功能、运动及社会技能发展水平，确定偏离正常水平的程度，诊断发展迟滞，帮助制定相应的早期干预措施。

（2）适用年龄：

①2个月～30个月；②测试时间45分钟。

（3）测试内容：

①心理量表（163个项目）：测查知觉的敏锐性和准确性、记忆能力、语言发展、初步解决问题的能力；②运动量表（81个项目）：测查身体的粗大运动、手的精细运动及动作的协调性；③婴儿行为记录（30个项目）：测查婴幼儿的社会化、注意持久性、个人取向、情绪发展、兴趣、合作性行为。

2.格塞尔发展诊断量表（GDDS）

（1）目的：

用于婴幼儿心理发展的诊断。

（2）适用年龄：

①4周～6岁；②测试时间：60分钟左右。

（3）测试内容：

①适应行为：测查对物体和背景的精细感知觉及手眼协调能力；②大运动：测查对身体的粗大运动控制能力；③精细运动行为：测查手指的抓握和操纵物体的能力；④语言行为：测查语言表达及理解简单问题能力；⑤个人-社交行为：测查对居住的社会文化环境的反应。

（4）DQ分级：

正常>85，边缘水平76～85，轻度低下52～75，中度低下36～51，重度低下20～35，极重度低下<20。

3.丹佛发展筛查测验（DDST）

（1）目的：

早期发现哪些儿童有发育迟滞或异常的高度可能性。

（2）适用年龄：

①适用年龄：2个月～6岁；②测试时间：10分钟。

（3）测试内容：

①个人-社交技能：测查早期社会交往及自助行为；②精细运动：测查手操作及手眼协调等；③粗大运动：测查坐、立、走、跑、跳等身体粗大运动控制能力；④语言：测查语言理解及表达能力。

4.中国韦氏儿童/幼儿智力量表（C-WISC/C-WYCSI）

（1）目的：

用于智力评估和智力低下儿童诊断的主要方法。

（2）适用年龄：

①中国韦氏儿童智力量表：6岁6个月～16岁11个月；②中国韦氏幼儿智力量表：4岁～6岁9个月；③测试时间：90分钟左右。

（3）测试内容：

见表2-2。

（4）IQ分级：

极超常>130，超常120～129，高于平常110～119，平常90～109，低于平常80～89，边界70～79，轻度缺损69～55，中度缺损54～40，重度缺损39～25，极重度缺损<25。

5.瑞文渐进模型测验（RPM）

（1）目的：

评估受试者的非言语智力功能。

（2）适用年龄：

①适用年龄：5～16岁；②测试时间：20分钟。

（3）测试内容：

系列图案组成，每幅图案缺少某一部分，要求受试者在8个或6个类似的备选图中选择一个填补所缺少的部分。

6.儿童适应行为评定量表

（1）目的：

评估儿童适应行为发展水平，协助诊断或筛选智力低下儿童，以及帮助制订智力低下儿童特殊训练计划。

（2）适用年龄：

①适用年龄：3～12岁；②测试时间：30分钟。

（3）测试内容：

①独立功能因子（感觉运动、生活自理、劳动技能、经济活动）；②认知功能因子（语言发展、时空定向）；③社会/自制因子（个人取向、社会责任）。

7.艾森克个性问卷（EPQ）

（1）目的：

测查儿童的人格特征。

（2）适用年龄：

①适用年龄：7岁～成人；②测试时间：30分钟。

（3）测试内容：

①神经质纬度；②内-外向纬度；③精神质纬度；④掩饰纬度。

四、儿童神经心理发育偏离

心理发育过程中，大多数儿童在良好适宜的环境下生长，其感知、运动、语言及心理过程等各种能力及性格等都能稳定地发育。受到体内外各种不良因素的影响时，出现神经心理异常表现，称为神经心理发育偏离。儿童的不良行为习惯较常见，发生率8.3%～12.9%，包括吸吮手指、咬指甲、拔毛、习惯性擦腿动作、屏气发作、依赖行为和退缩行为等，特征是这些行为反复、多次重复，形成习惯以致难以纠正，成为一种不能控制的自发反应。

（一）屏气发作

是指儿童在剧烈哭吵时突然出现呼吸运动暂停的一种异常行为。多发于6～18个月的婴幼儿，3～4岁以后随着儿童语言表达能力的增强与剧烈哭闹现象的减少，屏气发作自然缓解，6岁以后很少出现。

1.临床特征

发作常在情绪急剧变化时，如发怒、恐惧、剧痛、剧烈叫喊时出现。常有换气过度，使呼吸中枢受抑制，哭喊时屏气，可伴有口唇发绀和全身强直，甚至昏厥、意识丧失等。持续时间30秒～1分钟，严重者历时2～3分钟。为没有语言表达能力的儿童发泄愤怒的一种方式，往往与环境或家长之间存在明显的矛盾冲突，通常是初次发作后受到父母不恰当的抚慰方式的强化而持续存在。该行为的出现与儿童的气质有关，难养型气质儿童更容易出现屏气发作。

2.治疗

矫正的重点应放在孩子与环境、父母之间的矛盾冲突上，应消除父母的紧张、疑虑情绪，帮助父母分析引起发作的原因并有效地消除、避免各种诱发因素，纠正不良的抚育方式，避免简单的惩罚与斥责。

（二）儿童遗尿症

正常小儿在2～3岁时已能控制排尿，如在5岁后仍发生不随意排尿即为遗尿症，大多数发生在夜间熟睡时，较少发生在白天，也称夜间遗尿症。

1.分类

遗尿症可分为原发性和继发性两类。

（1）原发性遗尿症：

较多见，多有家族史，男多于女（2～3∶1），无器质性病变，多因控制排尿的能力迟滞所致。

（2）继发性遗尿症：

大多由于全身性或泌尿系疾病如糖尿病、尿崩症等引起，其他如智力低下、神经精神创伤、泌尿道畸形、感染，尤其是膀胱炎、尿道炎、会阴部炎症和蛲虫刺激等都可以引起遗尿现象。

2.临床特征

原发性遗尿症发生在夜间为多，偶见白天午睡时或清醒时。发生频率不一，每周1～2次至每夜1次甚至一夜数次不等。健康状况欠佳、疲倦、过度兴奋紧张、情绪波动等都可使症状加重，有时会自动减轻或消失，亦可复发。约50%患儿可于3～4年内发作次数逐渐减少而自愈，也有部分患儿持续遗尿直至青春期或成人，往往造成严重心理负担，影响正常生活与学习。

3.治疗

原发性遗尿症的治疗首先要取得家长和患儿的合作，建立信心，坚持训练，指导家长安排适宜的生活制度和坚持排尿训练，绝对不能在小儿发生遗尿时加以责骂、讽刺、处罚等，否则会加重患儿心理负担。午后应适当控制入水量，排尿间隔逐渐延长，每次排尿务必排尽；睡前不宜过度兴奋，睡前排尿，睡熟后父母可在其经常遗尿时间之前唤醒，使其习惯于觉醒时主动排尿，必要时亦可采用警报器协助训练。药物治疗效果约80%左右，常用者为去氨加压素(desmopressin，DDAVP)，为抗利尿药，以减少泌尿量，100μg/次，晚饭前口服，疗程3～6个月。

（三）儿童擦腿综合征

也称习惯性阴部摩擦、情感性交叉擦腿、夹腿综合征等，是儿童通过擦腿引起兴奋的一种行为障碍。

1.临床特征

患儿智力正常，发作时神志清醒，多在入睡前、醒后或玩耍时发作，可被分散注意力而终止。临床表现多种多样，多数发生在2岁以后，女性多于男性。随年龄增长而逐渐自行缓解，6～7岁可消失，极少数持续到成年。发作时，女孩喜坐硬物，手按腿或下腹部，双下肢伸直交叉夹紧，手握拳或抓住东西使劲；男孩多表现伏卧在床上、来回蹭，或与女孩类似表现。婴儿期多表现为在家长怀抱中两腿交叉内收进行摩擦动作，幼儿常坐在凳子角上或大人腿上扭屁股，常伴有两颊泛红，呼吸粗大，额部微微出汗，两眼凝视，呼之不理。女孩外阴充血伴分泌物，男孩阴茎勃起，发作持续数分钟，发作后常表现为疲乏、嗜睡。可能与以下因素有关：①会阴部的刺激，如会阴湿疹、炎症、蛲虫病、包茎引起的龟头炎等，因局部发痒摩擦而发展为习惯性动作；②长辈在男孩触摸玩耍外生殖器而不予阻止，导致孩子在多次玩耍中产生快感而形成不良习惯；③有些病例无明显诱因。亦有研究认为发作时儿童有性激素水平紊乱。本病应与癫痫进行鉴别，本病无意识障碍，强行制止可终止发作，脑电图检查可供鉴别。

2.治疗

干预措施有：①去除诱因，从小应注意儿童的会阴清洁，除每天清洗外，尽早穿封裆裤保护会阴皮肤，避免感染；②帮助患儿建立正常的生活制度，养成良好的生活习惯，如晚上可安排体力活动，使患儿感到疲倦后再上床睡觉，清晨醒后立即起床，避免在床上玩耍，鼓励孩子多参加集体活动，尤其是室外活动；③发作时转移注意力，发作时以有趣事物分散儿童的注意力；④对顽固病例可采取药物治疗，氟哌啶醇0.5～0.7mg口服，每天1～2次，无效时增至1mg，每天1～2次，发作消失后维持用药6个月左右，药物治疗应在医师指导下，应注意药物的不良反应。