第三章　新生儿医学

第一节　早产儿

早产儿（preterm infant）是指胎龄小于37周的新生儿（胎龄<259天），其中胎龄大于及等于34周者称为晚期早产儿（late preterm infant）或近足月儿（near term infant），小于32周的称为极早早产儿（very preterm infants），胎龄小于28周者称为超早早产儿（extremely preterm infants）。

（一）早产儿外观特征

早产儿外观特征有别于正常足月儿，对初生婴儿可根据外貌表现、体格特征和神经发育成熟度来评价其胎龄（表3-1）。

（二）早产儿特点

1.体温特点

易发生低体温；同时，当环境温度过高、脱水等影响时易体温升高，故早产儿容易出现体温调节紊乱。正常新生儿核心温度（直肠温度）是36.5～37.5℃，当低于35.0℃时称低体温。处理时注意：①出生时保暖：刚娩出的新生儿需要立即置于辐射式保温台上并迅速擦干皮肤和头发，才能有效维持体温稳定；超低出生体重儿（ELBW，出生体重小于1000g）生后需立即置入聚乙烯塑料袋中，胎龄29周以下的早产儿还需要塑料帽子来防止头部散热。②窒息复苏时的保暖：复苏时应在辐射式保温台上进行，并使用预热的温箱转运新生儿。③新生儿重症监护病室（NICU）内，维持适宜的温度，减少能量消耗。④病情相对稳定的早产儿可以穿上衣服、戴上帽子、盖上毯子。此外，保持适宜的湿度也非常重要。一般极低出生体重儿（VLBW，出生体重小于1500g）暖箱湿度至少在60%以上，初生前2天甚至要求相对湿度保持在80%以上。

2.呼吸系统特点

早产儿呼吸中枢及呼吸系统发育均不成熟，呼吸浅表且节律不规整，特别是胎龄小于28周的早产儿，常出现周期性呼吸（新生儿发生5～10秒短暂的呼吸停顿，随后又出现呼吸运动，心率、血氧饱和度和肌张力都无明显变化，对全身情况无明显影响），也更容易发生呼吸暂停（呼吸停止时间>20秒，伴有心率减慢<100次/分或出现青紫、血氧饱和度下降和肌张力降低）。

3.循环系统特点

早产儿心率偏快，因血容量不足、心功能障碍和败血症引起的血管舒张，很容易出现低血压，需定期监测血压，维持平均动脉压至少在4kPa（30mmHg）以上十分必要。早产儿动脉导管未闭（PDA）发生率约为20%，其中胎龄不足30周早产儿约30%，而胎龄不足28的早产儿可高达60%。

4.神经系统特点

早产儿的脑发育不成熟，觉醒时间更短。胎龄愈小，原始反射愈难引出，肌张力及肌力均低于足月儿。极低和超低出生体重儿的脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织，易发生脑室管膜下出血。

5.营养需求特点

和足月儿相比，早产儿本身营养储备不足，如不能及时提供相应的营养支持会出现低血糖及代谢异常，加之生理代谢功能不成熟，因此对营养的需求比足月儿更高。早产儿生理性体重下降可达15%，体重下降的最低点通常在生后4～6天，且持续时间更长。因此，应尽可能控制早产儿出生体重下降的程度和持续时间，并使其在7～14天恢复至出生体重。早产儿需提高到110～135kcal/(kg•d)，部分ELBW达150kcal/(kg•d)才能获得理想的体重增长速度。早期开始肠道微量喂养，不仅能提高早产儿胃肠道激素水平，还可减少喂养不耐受、缩短静脉营养的使用时间。尽量选择使用母乳或早产儿配方奶，但单纯早产母乳营养素的水平仍低于早产儿生长所需的推荐量，因此推荐添加母乳强化剂的母乳。出生体重小于1500g的早产儿通常需要联合肠内营养，其目标是提供足够的热量和氨基酸以维持能量和氮平衡。

6.早产儿视网膜病

早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）是由多种因素所致视网膜新生血管和纤维组织增生性疾病。低胎龄、低出生体重、长时间吸氧、机械通气等均与ROP发生有关，此外，各种疾病因素以及出生后体重增长缓慢，也可能是引起ROP的危险因素。ROP发生时间与视网膜血管的成熟度相关，生后定期进行视网膜检查是诊断的唯一方法。凡出生体重小于1500g或胎龄小于32周的早产儿均应筛查，首次筛查的时间需同时考虑生后日龄和矫正胎龄。目前多数国家将首次筛查时间定在生后第4周或矫正胎龄32周。随访频度依据每一次检查的结果而定，通常要到视网膜血管生长达锯齿缘（一般为矫正胎龄42～44周）。视网膜发育不成熟是早产儿ROP的关键因素，只有通过规范早产儿用氧、加强疾病和合并症防治等综合措施才能有效减少ROP发生。

（母得志）