第三节　乳腺MRI检查

一、受检人群选择

乳腺MRI主要适用于以下人群：①乳腺X线摄影或超声检查发现病变，但不能确定其性质时，可以考虑采用MRI行进一步检查明确性质。②用于已经发现病变的大小、范围和浸润程度的判断，有助于发现乳腺X线和超声检查所不能发现的多灶病变和多中心病变，同时显示是否有皮肤、胸壁的浸润，术前MRI检查对制订外科手术计划能提供非常有用的信息。③对于确诊乳腺癌需进行新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）的患者，在化疗前、化疗中及化疗结束时MRI有助于对病变化疗反应性做出评估，并对化疗后残余病变的范围进行判断。④对于腋窝转移而临床检查、乳腺X线检查和超声检查乳腺都为阴性者，MRI有助于发现乳房内隐匿的癌灶，确定位置和范围，以利于进一步治疗，而阴性MRI结果可以帮助排除乳房内原发灶，避免不必要的全乳切除。⑤对于乳腺癌保留乳房手术（包括组织成形术）后，MRI用来对是否复发进行监测。⑥对于有隆乳病史的患者，MRI比乳腺X线和超声检查更直观、清晰，既有利于对植入假体完整性的评价，又有利于对合并早期乳腺癌的检出。⑦MRI是高危人群的一线筛查方式，高危人群包括那些有明显乳腺癌家族史或BRCA1/2基因携带的妇女。⑧对于一些乳腺MRI后发现可疑病灶，而X线和超声未能发现病变的患者可进一步行MRI引导下的穿刺活检。⑨目前，国内外均有文献报道MRI能有效识别腋窝淋巴结的转移。已有报道，MRI对腋窝淋巴结转移的评估，其敏感性和特异性约为90%，若以超顺磁性氧化铁（superparamagnetic iron oxide，UPSIO）增强MRI评价，其敏感性和特异性分别为98%和96%。因此，UPSIO增强MRI是一种诊断腋窝淋巴结转移非常有前景的技术。

乳腺MRI检查限制人群包括：①装有心电起搏器者；②术后体内留有金属夹子者，检查部位邻近体内有不能去除的金属植入物；③早期妊娠（≤3个月内）的妇女应避免MRI检查。

二、诊断报告解读

（一）乳腺整体结构的描述

乳腺整体结构是指乳腺组成的整体性描述，包括纤维腺体组织（fibrograndular tissue，FGT）的量、腺体背景实质强化及是否有假体。

1.纤维腺体组织

通过视觉评估乳腺FGT含量。如果双侧乳腺FGT不等量，则取FGT最多一侧的乳腺应用于组成分类。FGT分为a～d 4类（图3-13）。

2.背景实质强化

通过目测背景实质强化（background parenchymal enhancement，BPE）程度定义，BPE 主要指纤维腺体组织增强的体积及程度。如果双侧乳腺BPE明显不等，则取最大BPE的乳腺应用于BPE分类。目前通常采用4分类描述BPE（图3-14）。双侧扫描时，需描述BPE是否对称。非对称指一侧乳腺比另一侧强化更明显，而对称指双侧为镜像图像。

3.是否有假体

如果有假体则应该在报告中陈述，包括假体的内容物（生理盐水、硅胶或其他）、单房或多房。

（二）重要征象的描述

依据BI-RADS-MRI标准，增强后，乳腺异常强化被定义为独特的、不同于BPE的异常强化。异常强化表现分为点状病变、肿块和非肿块强化。肿块边缘描述清晰/不清晰/不规则/毛刺状；形态描述圆形/卵圆形/不规则形；内部强化特征描述均匀强化/不均匀强化/环形强化/不强化分隔。非肿块强化分布描述局灶性强化/线样强化/段样强化/区域性强化/多发区域性强化/弥漫性强化；内部强化模式描述均匀强化/不均匀强化/群集状强化/簇环状强化。

1.点状病变

点状病变是指小斑点状强化，< 5mm，一般无明确占位效应或在增强前图像上不显示。因较小而无法判定其形态、边缘及内部强化（图3-15）。单发的点状强化需随访观察；多发点状强化，多见于良性病变或与激素类药物应用相关，现已归入背景强化范畴。

2.肿块

肿块是指具有三维立体结构的占位性病变，对肿块的描述应包括形态、边缘和内部强化方式。形态和边缘的分析以动态增强早期时相图像上观察为主，并辅以增强各个时相的观察。以免由于病变内对比剂廓清或周围乳腺组织的渐进性强化而影响观察。

（1）形态：

分为圆形、卵圆形和不规则形。

（2）边缘：

分为清晰和不清晰。不清晰又分为不规则和毛刺。不规则和毛刺状边缘多提示恶性。

（3）内部强化特征：

分为均匀强化、不均匀强化、环形强化及内部不强化分隔。均匀强化常提示良性，但当病灶较小时，要提高警惕，需结合时间-信号曲线综合分析；不均匀强化多提示恶性；内部不强化分隔是纤维腺瘤的典型表现，如有光整或小分叶的边缘时，则更能证实。环形强化除了合并感染的囊肿（囊肿T2WI呈明显高信号）和脂肪坏死（结合临床病史和X线表现）外高度提示恶性，是恶性肿瘤的最具特异性的征象，最有可能是高核级别的浸润性导管癌（图3-16）。

3.非肿块强化

非肿块强化是指除了点状病变或肿块以外的某些区域异常强化，无肿块的三维结构或明显的肿块特征，常需描述其分布、内部强化方式。

（1）依据分布分类：

根据分布不同，可分为6种。①局灶性强化：强化区域小于一个象限的1/4，异常强化病变之间有脂肪或正常腺体组织。②线样强化：多代表沿着导管分布的病变。③段样强化：呈三角形或圆锥形强化，尖端指向乳头，符合一支或多支导管及其分支走向。④区域性强化：不符合导管分布区的较大范围的强化。⑤多发区域性强化：≥2个的较大范围强化且分布不均。⑥弥漫性强化：分布于整个乳腺的广泛散在的强化。线样或段样强化常提示恶性病变，常见于DCIS、浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）、导管上皮不典型增生（atypical ducatal hyperplasia，ADH），也有可能是乳头状瘤或硬化性腺病。区域性、多发区域性及弥漫性强化多提示良性病变或正常的纤维腺体组织，但有时多中心发生的导管癌也会有此表现。

（2）依据内部强化方式分类：

依据内部强化方式分为均匀强化、不均匀强化、群集状强化及簇环状强化。群集状强化表现为大小不等、形态不一的小结节样强化，这些结节可以分布在一个局部的区域，也可排成线呈串珠状排列，多提示恶性，需要活检。簇环状强化表现为成簇分布的小环状强化，代表了导管周围基质的强化，可见于导管原位癌，也可见于导管扩张症及一些纤维囊性疾病（图3-17）。

4.不强化的病变

包括T1WI平扫导管样走行的高信号病灶、囊肿、术后改变（血肿、积液）、治疗后皮肤增厚和网格样改变、不强化肿块（如不强化的纤维腺瘤）、结构扭曲及金属夹、异物导致的伪影等。

5.其他伴随征象

包括乳头浸润和内陷、皮肤增厚（局部/弥漫）和浸润、腋下淋巴结肿大、平扫导管高信号征、水肿、异常无信号区、血肿或出血、囊肿、胸壁浸润、胸大肌浸润（图3-18）。

（三）时间-信号强度曲线

时间-信号强度曲线（time signal intensity curve，TIC）所表达的是对比剂注入后病变信号强度随时间变化的特征。对其描述包括两个阶段，第一阶段为早期时相（注药后2分钟内），信号强度表现为缓慢（强化幅度< 50%）、中等（强化幅度> 50%，< 100%）和快速（强化幅度> 100%）上升；第二阶段为延迟时相（注药后2分钟后），信号强度的变化决定了曲线的形态。按照TIC的形状分为3型：Ⅰ型（渐进型）指在动态观察时间内信号强度缓慢持续增强，2～7分钟信号强度升高> 10%。Ⅱ型（平台型）为早期明显强化后，在增强的中后期信号强度维持在一个平台水平，2～7分钟信号强度升高或降低在± 10%；Ⅲ型（流出型）为早期强化后，在增强的中后期信号强度明显降低，2～7分钟信号强度降低> 10%，称为廓清（图3-19）。

（四）BI-RADS-MRI评估分类

1.评估是不完全的

0类：需要其他影像学检查进一步评估。常用于扫描条件不满意、未做动态增强成像或需要更多信息以解释扫描图像的情况。推荐的其他影像检查方法包括运用适当的技术再次行MRI检查、从其他影像表现（乳腺X线摄影、超声等）获取信息，或结合既往乳腺病史。

2.评估是完全的

1类：阴性，无异常发现。无异常增强发现，双侧乳腺对称，无强化的肿块、无结构扭曲或可疑增强发现。建议常规随访。

2类：良性发现，包括蜕变的纤维腺瘤、囊肿、非强化的陈旧性瘢痕、含脂肪的病变如脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤、植入体等。无恶性征象。

3类：可能是良性病变，建议短期随访。良性可能性比较大，但需要通过随访确认其稳定性。较可疑者可3个月后随访，一般是6个月。

4类：可疑恶性，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有低度到中度恶性的可能。需对病变进行穿刺活检。

5类：高度怀疑恶性，应进行临床干预（几乎肯定的恶性）。这一类病变有高度的恶性可能。

6类：活检已证实恶性，MRI检查作进一步评估。

三、良恶性疾病MRI鉴别诊断

MRI对乳腺良恶性疾病鉴别的敏感性高（94%～100%）、特异性低（37%～97%），其鉴别应依据良恶性病变的形态、边界、信号强度、内部结构、强化程度和强化后病灶形态变化以及TIC（图3-20）。随着MRI扩散加权成像（diffusionweighted imaging，DWI）、MRI灌注成像（perfusion-weighted imaging，PWI）、MR 波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）等新技术的应用，MRI在乳腺肿瘤良恶性鉴别方面越来越体现出其优越性。

磁共振动态增强通过病灶形态特征、强化方式及TIC类型三者结合，对乳腺癌的鉴别诊断具有较高价值。恶性病变由于其瘤内微血管密度大，血管内皮不成熟而血管通透性高以及动静脉漏的存在，使病灶局部的灌注量明显增大，增强早期病灶即出现明显强化。相反，大多数良性肿瘤病灶内微血管密度较小，其内皮细胞较完整，早期常轻度或无明显强化。TIC是病灶血流灌注和流出等因素的综合反映，体现病变强化的全过程，更准确地反映了病灶的动态强化特征。恶性肿瘤强化迅速，在2分钟内即可100%强化，其中峰值出现在注药后60～90秒内。Ⅰ型常提示良性病灶，Ⅲ型高度提示恶性，Ⅱ型则在良恶性中均可见。Ⅰ型、Ⅲ型曲线对良恶性肿瘤的鉴别具有较高的特异性，但是部分良恶性病灶的曲线有重叠，还需结合其他诊断标准。另外，通过TIC而测算的多种定量参数（如早期增强率、峰值强化率、达峰时间、强化峰值）对于鉴别诊断也有一定价值。

DWI是目前唯一能够观察活体水分子微观扩散运动的功能磁共振影像学方法，测量表观扩散系数（apparent diffusion coeffi-cient，ADC）值可应用于乳腺癌与良性病变的鉴别，对乳腺病变细胞外容积分数和毛细血管渗透性的研究证明，良性病变ADC值较高，恶性肿瘤ADC值降低。在DWI上，ADC值越小，信号越高；ADC值越大，信号越低。根据ADC值对乳腺良恶性病变鉴别诊断的特异性较高，但敏感性较低。一般认为，ADC值的大小为恶性病变<良性病变<正常组织，但良恶性病变ADC值有重叠。良性病变，如乳腺囊性增生、乳头状瘤其细胞排列紧密，周围伴炎性反应，会导致ADC值降低。

（张嫣　顾雅佳　付荣湛）