第一章　中枢神经系统

病例1

一、临床病史

患者，女性，44岁。主因“下肢不灵活、步态异常6年，加重1年”入院。患者6年前起自觉“常有脚尖踢地”，快步时易摔倒，外院头颅MRI报告无异常。1年前出现腰痛、下腰部发紧感，近半年逐渐出现明显双下肢不灵活感，行走距离正常。外院头颅MR示“侧脑室旁见对称性长T2信号，脑沟池增宽”，考虑“痉挛性截瘫，多发性硬化可能性大”，予甲泼尼龙治疗，症状部分好转。现就诊于我院，神经查体双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅴ-级，双下肢肌张力略增高，四肢腱反射亢进，双侧掌颌反射阳性，双侧踝阵挛、巴宾斯基征阳性。血维生素B12↓88pg/ml，内因子抗体（+），半乳糖苷酶↓2.0nmol/（17h·mgPr），脑脊液常规（-），Glu↑4.9mmol/L，Pro↑0.51g/L；特异IgG寡克隆区带分析：IgG↑0.041g/L。

二、影像检查

三、诊断

结合患者的临床表现、头MRI影像及半乳糖苷酶检测结果，临床诊断Krabbe病。

四、讨论

Krabbe病（Krabbe disease）又称球形细胞脑白质营养不良，是一类罕见的常染色体隐性遗传的溶酶体贮积症，总体发病率约1/10万。其病因是位于14q31染色体上的半乳糖苷酶GALC编码基因突变，使得半乳糖基神经酰胺不能在溶酶体内被分解为半乳糖和神经酰胺，导致具有细胞毒性的半乳糖基神经酰胺及其副产物鞘氨醇半乳糖苷在细胞内聚积。病理改变为中枢和周围神经脱髓鞘、星形胶质细胞增生、轴突损伤以及异常贮积的多核巨噬细胞（球形细胞）出现。

根据起病时间的早晚，Krabbe病可分为早婴型和晚发型两类。早婴型（85%~95%）多于3~4个月时起病，主要表现包括哭闹、易怒、肌张力高、严重的认知和运动功能障碍，其他还可见耳聋、视神经萎缩、失明、瘫痪和吞咽困难、体重减轻等，最终发展为去脑强直状态。2011年Duffner等回顾总结了67例早婴型Krabbe病，所有患儿GALC活性均低于正常水平，92%可见脑脊液蛋白升高，76%可见头MRI异常，67%可见头CT异常，43%可见EEG异常，100%可见神经传导速度异常，83%可见脑干听觉诱发电位异常，50%可见视觉诱发电位异常。晚发型多于6个月~50岁时起病，大多数患儿在5岁前起病。最初症状主要为进行性运动障碍，2012年Duffner等总结，25%患者出现视觉障碍，50%患者可见下肢神经传导速度减低及脑脊液蛋白升高。

头MRI是诊断脑白质营养不良的常用手段。Krabbe病早期主要表现为双侧基底节、丘脑和半卵圆中心对称性的长T1、长T2信号，晚期可表现为大脑及小脑的萎缩，小脑齿状核和白质通常均受累。Abdelhalim等总结64例患者的头MRI结果，发现早婴型以齿状核、小脑及深部大脑白质受累多见，晚发型以深部大脑白质、顶枕叶及胼胝体后部多见，而齿状核及小脑受累少见。Krabbe病需与其他脑白质营养不良疾病鉴别。①肾上腺脑白质营养不良，多表现为双侧顶枕区对称分布的大片“蝶翼状”T1WI低信号、T2WI高信号病灶，增强扫描呈花边样强化，病灶从后向前发展，受累胼胝体可将两侧病灶连为一体，小脑、脑干白质也可受累。②异染性脑白质营养不良，多表现为两侧侧脑室旁白质区对称性T1WI低信号、T2WI高信号病灶，边界模糊，增强扫描无强化，典型可见“虎斑状”、“豹皮状”异常信号。③Alexander病，表现为两侧额叶为主的对称性T1WI低信号、T2WI高信号病灶，由额叶向后发展，增强扫描早期病灶有强化，晚期及陈旧性病灶无强化。此外，本例患者还需与其他获得性中枢神经系统脱髓鞘疾病鉴别，如多发性硬化。多发性硬化多见于中年女性，表现为白质内多发T1WI低信号、T2WI高信号病灶，直径<1.0cm，主要散布于脑室周围、胼胝体、脑干与小脑，特征性表现为椭圆形或线条形病灶垂直于脑室壁称“Dawson手指征”，脊髓受累者一般不超过2个椎体节段。

目前诊断溶酶体贮积症的金标准依然是酶活性检测。诊断Krabbe病主要检测白细胞内半乳糖脑苷脂酶的活性，低于正常活性的5%为严重缺乏。该病的治疗目前主要为对症支持治疗。早婴型1年、2年、3年平均生存率分别为60%、26%和14%，晚发型1年、5年、10年平均生存率分别为83%、77%和71%。

参考文献

1.Abdelhalim AN，Alberico RA，Barczykowski AL，et al.Patterns of magnetic resonance imaging abnormalities in symptomatic patients with Krabbe disease correspond to phenotype.Pediatr Neurol，2014，50（2）：127-134.

2.Duffner PK，Barczykowski A，Kay DM，et al.Later onset phenotypes of Krabbe disease：results of the world-wide registry.Pediatr Neurol，2012，46（5）：298-306.

3.Duffner PK，Barczykowski A，Jalal K，et al.Early infantile Krabbe disease：results of the World-Wide Krabbe Registry.Pediatr Neurol，2011，45（3）：141-148.

4.Escolar ML，Poe MD，Provenzale JM，et al.Transplantation of umbilical-cord blood in babies with infantile Krabbe’s disease.N Engl J Med，2005，352（20）：2069-2081.

5.任晓暾，杨尧，王春枝，等.Krabbe病一例.中华儿科杂志，2013，51（1）：69-70.

（曹 剑）