病例3 播散性带状疱疹伴急性尿潴留及运动性麻痹
（Disseminated Herpes Zoster With Acute urine retention and Motor Paralysis）
【病例简介】
患者，女性，65岁。左上肢红斑、水疱伴疼痛4天，颜面、躯干泛发丘疱疹、水疱2天入院治疗。皮肤科情况：左上肢红斑基础上节段分布簇集性水疱、大疱，部分呈出血性大疱，疱壁大面积剥脱，颜面、躯干散在分布密集的粟粒至绿豆大小丘疱疹、水疱，水疱中央有脐凹。皮肤组织病理符合带状疱疹表现。体格检查：左上肢肌力Ⅲ级，周身其他主要肌群肌力正常。入院后第三天起无自主排尿，B超示膀胱极度充盈。诊断：播散性带状疱疹伴急性尿潴留、运动性麻痹。经治疗病情好转出院，随访半年，无后遗神经痛、左上肢肌力及自主排尿功能渐恢复正常。
1.临床资料
患者，女性，65岁。左上肢红斑、水疱、血疱伴疼痛4天，颜面、躯干泛发丘疱疹、水疱2天，于2013年9月16日入我院住院治疗。患者入院前4天，劳累后，于左腕内侧出现片状红斑，自觉局部灼痛，继而在红斑基础上出现簇集性水疱。入院前2天，颜面、躯干出现散在丘疱疹、水疱，自觉微痒，左上肢抬举困难，伴发热。既往高血压病史10年，糖尿病病史5年，规律服药，控制良好。否认自身免疫病史，青年时期曾患水痘。
体格检查：
体温38.7℃，呼吸19次/分，脉搏85次/分，血压150/95mmHg，神清，精神萎靡，痛苦病容。左腋下扪及一个肿大淋巴结，蚕豆大小，质稍硬，活动度良好，无压痛。心肺未见异常。腹平软，无压痛反跳痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。左上肢肌力Ⅲ级，其他主要肌群肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。皮肤科检查：左上肢可见红斑基础上呈节段分布的簇集性水疱，左掌部水疱融合形成大疱，疱液混浊，部分呈出血性大疱，疱壁部分剥脱，形成鲜红色糜烂面，颜面、躯干密集分布米粒至黄豆大小丘疹、丘疱疹，周围绕以红晕，水疱中央有脐凹，互不融合（图3-1～图3-4）。
图3-1 入院当日左手掌大疱，疱壁紧张，疱液混浊，可见散在小血疱，左腕部节段分布的簇集性水疱
图3-2 入院第3日左手掌大疱、血疱破溃，形成糜烂面
图3-3 入院第3日腹部密集分布的丘疹、丘疱疹，色鲜红，中央有脐凹，周围绕以红晕
图3-4 入院第3日躯干部粟粒至绿豆大小丘疱疹、水疱，中央有脐凹，互不融合
实验室检查：
血常规WBC 11.5×10 9/L[正常值（4～10）×10 9/L，以下同]，CRP17.4mg/L（0～10mg/L）。电解质、肝肾功能、尿常规及粪常规无异常。TPPA（-），RPR（-），HIV抗体（-），乙肝五项（-）。肿瘤五项（-），外周血CD4 +0.39×10 9/L[（0.5～1.6）×10 9/L]CD4 +/CD8 +=1.3（1.4～2.0）。空腹血糖7.6mmol/L（3.9～6.1mmol/L）。
X线胸片、腹B超及心电图未见异常。
皮肤组织病理示：
于左腕部取新发水疱做组织病理活检，示表皮内水疱，可见细胞间及细胞内水肿，疱内及疱周细胞气球样变性，水疱上皮细胞核内可见嗜酸性包涵体，多核巨细胞及核质外周浓集（图3-6，图3-7）。
图3-6 表皮内水疱，棘细胞间水肿，疱内及疱边缘可见气球样细胞，真皮浅层以中性粒细胞为主的浸润（HE染色×40）
图3-7 疱内表皮细胞核可见嗜酸性包涵体，疱内及周边可见多核角质形成细胞、核变性及核质外周浓集（HE染色×400）
诊断：
①播散性带状疱疹伴运动性麻痹；②高血压Ⅰ级；③Ⅱ型糖尿病。左手掌糜烂面行分泌物培养及药敏试验示生长华纳氏葡萄球菌（β内酰胺酶阳性）。
治疗：
入院后给予静脉滴注膦甲酸钠注射液每天每次3g抗病毒，肌内注射鼠神经生长因子每天每次30μ g促进神经修复，甲钴胺片500μ g，3次/天，营养神经，胸腺肽肠溶片10mg，2次/天，调节免疫，氨酚双氢可待因片10mg，3次/天，对症止痛，根据细菌培养及药敏试验结果，给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星注射液0.2g/次，2次/天，血压血糖治疗方案同入院前。局部破溃糜烂处按外科技术清创并采用暴露疗法，用0.1%依沙吖啶溶液湿敷，并照射氦氖激光，颜面、躯干处水痘样疹外用阿昔洛韦软膏。入院第3天无自主排尿，亦无尿意，查体发现患者下腹部饱满，膀胱底达脐下，叩诊浊音，行腹B超示膀胱极度充盈，立即行尿管插管导尿，并留置尿管，并给予静脉滴注注射用人丙种球蛋白15g/d，连用5天。入院第8天体温恢复正常，疼痛减轻，无新发水痘样疹。入院第16天，左上肢肌力恢复至Ⅳ级，渐有尿意，拔除导尿管后能够自主排尿。入院第17天病情好转出院（图3-5）。出院后每半月随访一次，两个月后左上肢肌力及自主排尿功能渐恢复至发病前水平。
图3-5 治疗17天后，左手掌原有大疱、血疱干涸，糜烂面愈合，痂皮脱落，未留明显瘢痕
2.讨论
带状疱疹（herpes zoster，HZ）是由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）引起，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴有明显的神经痛，通常只同时侵犯1～2个同侧神经节分布区。若在受累皮节外陆续出现20个以上的水痘样皮损，可定义为播散性带状疱疹（disseminated herpes zoster，DHZ）。DHZ为带状疱疹的最危重类型，可累及中枢神经系统，造成疱疹性脑炎，少数可发生内脏带状疱疹（visceral zoster）及运动性麻痹（motor paralysis），严重者可造成死亡。DHZ多见于年老体弱、恶性肿瘤、AIDS、自身免疫性疾病、器官移植术后及长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素的人群，提示其病因与发展同细胞免疫功能受抑制有关，但也有报道发生于免疫功能正常人群。Quinlivana等持续随访带状疱疹患者，发现在带状疱疹急性期后的第6个月，仍能在绝大多数患者的全血中检测出VZV DNA，且含量高低与神经症状恢复的时间长短有一定的相关性。播散性带状疱疹国外报道发生率为8%，而我国则相对少见。本例患者为老年女性，长期患有高血压、糖尿病等基础疾病，加之体型偏胖，体质弱，发病前有过劳情况，实验室检查示CD4 +细胞数下降，CD4 +/CD8 +﹤1.4，提示细胞免疫功能降低，这些可能是本例患者发生播散性、大疱性、出血性带状疱疹伴尿潴留和运动性麻痹的主要诱因。本例患者在入院时左上肢肌力降为Ⅲ级，与其受累臂丛神经分布区域一致，而全身其他主要肌群肌力正常，提示脊髓前角细胞及运动神经根亦受累，出现运动性麻痹。大约3%的带状疱疹患者会出现运动神经病变。患者入院第三天出现急性尿潴留，既往无泌尿系统感染、结石、肿瘤病史，亦无中枢神经系统和内分泌系统病史，提示尿潴留的发生与本病相关，为内脏带状疱疹的类型之一，王宇敏等认为这是由于病毒由脊髓后根神经节侵及交感和副交感神经的内脏神经纤维，引起单侧性膀胱黏膜溃疡及膀胱括约肌痉挛所致。本例患者年老体弱，病情重，且有多种基础疾病，故我们采用丙种球蛋白联合膦甲酸钠氯化钠的抗病毒治疗方案。有研究认为膦甲酸钠与更昔洛韦及阿昔洛韦相比，在平均止痛、止疱、结痂、皮损痊愈时间等方面均具有优势。丙种球蛋白具有广谱抗菌抗病毒抗过敏、调节免疫的作用，可迅速提高机体抗体水平，在体内可潴留2～3周，不良反应少，在本例患者的治疗中亦得到了印证。本例患者的诊疗过程提示在重症带状疱疹治疗中，应特别警惕中枢神经系统、主要脏器、运动功能等方面的症状和体征变化，及时有效的采取相应的治疗措施，减少后遗症的发生及死亡率。目前本例患者已随访半年，自主排尿功能和左上肢肌力于出院后2个月内恢复正常，无后遗神经痛，无瘢痕形成。
（吉彬 张理涛）
点评
1.播散性带状疱疹临床较为少见，多见于免疫功能低下的老年患者，通常表现为受累部位感觉神经疼痛、烧灼、瘙痒，罕有报道出现肢体运动神经麻痹并导致暂时性运动障碍。
2.丙种球蛋白具有广谱抗菌抗病毒抗过敏、调节免疫的作用，可迅速提高机体抗体水平，对于免疫功能低下的病毒感染患者，尤为适用，既能快速抗病毒中和抗体，又可以调节机体免疫，有效缓解炎症反应，比系统性使用激素更加安全可靠。
3.本例患者出院后两个月，左上肢肌力及自主排尿功能渐恢复至发病前水平。提示带状疱疹病毒主要累计感觉神经，运动神经障碍在经过及时有效治疗，后期加强功能锻炼，运动功能障碍可以复原。
4.对于免疫功能低下、老年人、恶性肿瘤患者，治疗病毒感染时，要密切监测生命体征、水电解质平衡及二便情况。