八、术后疼痛

术后膝关节疼痛是TKA术后失败的重要的原因。疼痛可以来自前文描述过的这些临床病因，也可能来自膝关节外的因素。因此对待TKA术后疼痛我们需要了解到疼痛并不意味着需要翻修，但是需要对引起疼痛的病因进行逐一的排查和分析，选择正确的方案治疗相应的病因，否则针对疼痛的翻修手术会失败。所以，当术后疼痛的病因不清的时候，盲目的采用翻修的方法是不恰当的。必须是疼痛病因诊断清楚的前提下进行翻修才会有一定的效果。第一步是区分疼痛来自关节内还是关节外，关节外的病因包括：髋关节因素，全身情况；关节内因素包括：假体设计，手术技术，尺寸异常，力线异常，旋转异常，不稳、僵硬、伸膝装置失败、感染、松动、髌骨相关膝前疼痛，神秘膝等；周围组织因素：神经瘤、滑囊炎、过敏、区域疼痛综合征等。

在部分患者，TKA术后存在明显的影响生活质量的疼痛，但是无法明确其病因。对于这一无法解释的疼痛，部分学者建议需要回顾更长的临床病史，研究疼痛的类型，必要的侵入性检查，全身的检查包括脊柱、髋关节和踝关节。需要排除不常见到的疼痛原因，比如：闭孔神经综合征和延长柄末端痛。如果明确的疼痛原因无法确定的话，需要考虑早期或者慢性的感染。首要考虑的就是关节液抽吸和实验室检查。

TKA术后过敏导致的翻修发病率在1%～2%。在全部人群中，皮肤过敏是最常见的症状。26%的患者至少对一种金属过敏。但是皮肤过敏和植入物失败之间的联系不明确。

非过敏材料制作的假体是有效的解决方案，但是高昂的价格同样需要关注。

医源性神经损伤在TKA术中的发病率在1%～70%不等。最常受累的是隐神经的髌下支，少见的内侧、髌上以及胫腓神经的近端分支也有报道。怀疑神经瘤的话，需要有典型的体征，如皮肤的过度敏感、Tinel征，同时通过选择性的神经阻滞能够辅助确诊。

关节周围滑囊炎症导致的膝关节疼痛，包括鹅足滑囊和髂胫束滑囊。发病原因是外翻膝对于外侧张力的过大调整与内翻膝对于内侧张力的过大调整。其他的因素包括：假体的悬垂，骨突的撞击和失稳。