一、骨科医生的疼痛评估

诸多原因皆可导致全膝置换术后疼痛，须按一定流程理清疼痛的原因才能针对性地治疗，即使是姑息性的疼痛治疗，也应尽可能在明确原因的前提下进行。

导致全膝关节置换术后疼痛的原因可以分为关节内（intra-articular）与关节外（extraarticular）两大来源，关节外导致TKA术后疼痛的原因又按距离膝关节的距离分成：紧邻膝关节和远离膝关节的关节外原因（表1-2-1），鉴别诊断时需按流程逐一排查。

表1-2-1　全膝关节置换术后疼痛原因

一般而言，病史和体征、实验室检查及影像学检查构成了研究全膝置换术后疼痛病因的三大基本方法。

明确患者初次置换的原因时病史询问的起点，须结合初次置换前的影像资料，明确初次TKA是否确为终末期关节炎而施行。笔者门诊常面对TKA术后患者对疗效不满意，稍稍追问病史和回顾术前X线片即可发现患者术前症状不重，或虽然术前疼痛但X线片未提示膝关节有严重关节炎表现（图1-2-1）。对于这种患者尤其要注意鉴别诊断，当时的疼痛是否因关节外的病因而起。

图1-2-1　患者TKA术后X线片（上图），患者术前X线片显示关节炎不重（下图）

疼痛本身的特点是引导诊断的最佳向导。这些特点包括：疼痛的性质、部位，持续的时间，加重和缓解的因素。

疼痛的起病方式也是有价值的线索。如TKA术后无痛，经过一段时间后出现的疼痛，常应考虑假体松动、迟发的不稳定或血源性的感染。如自初次TKA起病即有疼痛，常常是术后即刻就有的感染、不稳定、假体旋转方位不良等原因引起，对于此类患者尤其要关注是否有关节外原因导致膝关节疼痛。

疼痛负重活动时加重，休息后缓解（尤其是合并有启动痛）常提示假体松动。活动后疼痛加重，合并有膝关节肿胀、错动感，疼痛发生在动态稳定结构的止点，常提示胫股关节不稳定。持续的疼痛则常常提示感染，如合并有发热，局部皮温升高，近期有牙周、泌尿系、皮肤感染病史者，更应警惕感染。

如有可能，应调阅患者的原始病历，了解患者使用假体类型、安置方位以及术后诸如引流量、引流时间、是否有过发热等情况。

体格检查当然应遵循望、触、动、量骨科检查的基本原则。体格检查的第一步是排除或确认有否关节外病因导致TKA术后疼痛，因此，体格检查应首先自检查下腰、髋关节等部位开始，而最后止于膝关节的专科检查。

步态和下肢力线是不可或缺的部分，仅观察患者步态即可提示患者是否有惧痛，髋关节是否有屈曲畸形，是否有Trendelenburg步态等，这对理清关节外病因是大有裨益的。

观察触摸膝关节有无肿胀、皮温升高、肤色改变。下肢的力线，胫股、髌股关节的稳定性，有无弹响等均可通过细致的体格检查予以确认。

体检时应邀请患者用指尖或笔尖确认疼痛的部位（图1-2-2），然后通过触诊和复制疼痛加重时的膝关节动作，这对明确疼痛部位尤其有帮助。常常体检完成后即可确认，患者是否患有肌腱炎、滑囊炎、皮下神经瘤等（当然结合局部封闭可基本确认）。

图1-2-2　患者用笔尖确认疼痛具体部位

必要时，应在阅片后再做相应的物理检查，以确认放射学征象与临床所见之间的关系。

实验室检查的首要任务是鉴别感染与非感染。第一线用于鉴别感染的检查是血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）与C反应蛋白（C reception protein，CRP）。非感染的TKA患者，ESR一般在术后3～6个月内恢复正常。

CRP是另一反应炎症的急性期蛋白。一般在TKA术后3周恢复正常。一般ESR、CRP均正常者不考虑假体周围感染。

关节穿刺对诊断关节感染等病因具有重大价值。虽然对诊断的阈值仍未完全取得共识，但关节穿刺液白细胞增高，尤其是多形核粒细胞比例增高，常提示感染。Trumpuz等的研究认为，白细胞>1700个/高倍镜视野，或多形核粒细胞比例>65%，对诊断TKA术后感染的敏感性和特异性分别高达97%和98%。

术前术后的系列X线片是最有价值的影像学检查。常规的正侧位X线片可提示，假体周围骨质有无骨溶解，有无应力遮挡或集中。假体的固定是否良好，假体的尺寸、方位以及假体本身有无折断磨损也可通过正侧位X线片得以确认。髌骨轴位片则有助于诊断髌骨有无纵向骨折，有无髌骨在滑车内的偏移和倾斜（提示髌骨周围软组织不平衡）。双下肢全长像有助于评价双下肢力线应力骨折、关节外骨病等。一般情况下还需要拍摄双髋及下腰X线片，以排除下腰及髋关节疾病而导致的膝关节牵涉痛（referred pain）。

包括术前X线片在内的序列的X线片尤其重要，对于不明原因的TKA术后疼痛尤其如此。评价的内容及流程依前述A、B、C进行，具体而言应关注序列X线片上是否有进行性的X透亮线、假体移位、骨溶解等征象。

应力位摄片对诊断TKA术后不稳定十分有助。内外翻应力位摄片可帮助判断侧副韧带状况。负重位的侧位片则是TKA术后膝关节矢状面上稳定性的重要依据。屈曲位侧位片上胫股关节接触点明显前移常提示后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）失效。结合临床，如患者膝关节有复发性肿胀，上下楼梯或患者由坐位起立可引出疼痛，疼痛部位常位于伸膝装置、鹅足和髂胫束止点。通常可以确立TKA术后PCL失效矢状面不稳定的诊断。

对于症状不明显的不稳定和普通正侧位片上不明显的透亮线，有时则需要透视下点片来捕捉相应的征象。

CT扫描对确定股骨或胫骨假体的旋转方向尤其有益。同时也有助于评估髌股关节的对合关系或量化TT-TG。减伪影CT也有助于捕捉假体周围透亮线和骨溶解病灶，借助后台软件的处理，现在定量骨溶解病灶的容积也已普及。

笔者单位常利用断层造影技术提供假体松动的依据。与CT扫描相比，断层造影的X线剂量及伪影都远低于CT扫描（图1-2-3）。

图1-2-3　断层造影

A、B.假体稳定；C、D.假体松动

MRI检查用于评估TKA术后疼痛仍不是临床工作中的常规。晚近的研究认为MRI对诊断骨溶解、松动、滑膜炎、滑囊炎、韧带及肌腱损伤、绒毛结节滑膜炎、脂肪病变有相当大的帮助。

评估疼痛TKA的一般思路是：

在采集病史、体格检查和浏览实验室与影像检查的基础上，首先排除关节外原因。待关节外原因排除后，研究常见的TKA术后失败机制包括：感染、松动、不稳定等能否解释患者当下的症状和体征；不宜在鉴别诊断的起始阶段就跳跃性地试图用少见原因解释患者的临床表现。

除常见因素外，还有诸多不常见的原因可导致TKA术后疼痛。

聚乙烯磨屑导致的滑膜炎，可引起膝关节疼痛并常合并有慢性膝关节肿胀。磨屑导致滑膜炎的诊断常需经由X线摄片确定聚乙烯磨损。关节穿刺（最好有偏振光显微镜），甚至关节镜检查，把聚乙烯磨损和膝关节滑膜炎联系起来。髌骨撞击综合征是髌骨后上四头肌腱附丽部位受到机械刺激后形成纤维结节，从而导致的临床症候群。髌骨撞击综合征常见于后方稳定型膝关节，膝关节屈伸时纤维结节跨越于股骨髁间窝的顶部，导致弹响并可合并有疼痛。关节内软组织刺激亦是导致TKA术后疼痛的常见原因，股骨或胫骨假体的外悬（overhang）是导致这类刺激的主要原因，残留的骨赘及未清理的多余骨水泥也常引起软组织刺激。腘肌腱如受到外悬股骨假体或骨赘的刺激，常导致后外侧的弹响和疼痛（图1-2-4）。需要引起重视的是评估腘肌腱刺激时股骨假体外悬的概念是相对的。由于腘肌腱附丽的部分位于股骨切骨面外缘的内侧，因此即使股骨假体外缘与股骨切骨面外缘齐平，仍不能排除股骨假体刺激腘肌腱的可能。外悬假体对于侧副韧带的刺激常见于膝关节内侧，常可在关节间隙水平内侧副韧带（medial accessory ligament，MCL）内检及压痛，而外侧副韧带（lateral collateral ligament，LCL）软细小并位于膝关节后外侧，因此胫骨假体外侧外悬，常常比较容易为患者耐受。

图1-2-4　股骨假体外悬导致腘肌腱撞击

A.正位片；B.侧位片

异位骨化、皮下神经瘤、复发性痛性血肿等都是分析TKA术后疼痛应予考虑的病因。此外，对于使用延长杆的患者，也要警惕延长杆末端疼痛，尤其是延长杆采用非水泥固定，在胫骨或股骨干部形成压配的患者。

TKA术后疼痛的类型和成因相当复杂，在病因不明确的情况下施行翻修术失败率很高。因此，在分析TKA术后疼痛时，必须既系统又全面。由主诉引导诊断的思路，利用体格检查、实验室检查及影像学检查相互印证确立诊断，必要时要注意各检查的时间跨度，观察临床表现及各检查指标的演化过程，对确定疼痛原因也有大裨益。