- 人工膝关节翻修
- 周一新 沈彬 陈云苏 王友
- 6821字
- 2020-08-29 07:20:44
二、麻醉科医生的疼痛评估
除了感染以外，还有许多其他的因素造成膝关节置换术后疼痛，根据造成疼痛因素的部位可以分为关节内因素和关节外因素。
引起TKA术后疼痛的关节外因素包括：腰椎病变（腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、脊柱侧凸、腰椎神经根病等）、髋关节疾病、血管疾病（血管功能不良、动脉瘤、血栓形成）、反射性交感神经营养不良、心理疾病等。
关节外因素是引起TKA术后疼痛的常见原因，其中腰椎病变最为常见。80%以上行TKA的中老年人，腰椎都伴有不同程度的退行性改变，其中包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等改变，这些患者术前可能并无明显的症状，注意力全部集中在严重病变的膝关节，特别当双膝关节屈曲畸形时，腰部自然也弯曲，使椎管容积扩大，这就增加了椎管的宽度，减少了压迫症状。当TKA术后，双膝关节完全伸直后，患者腰椎代偿性弯曲改为伸直位。加之活动范围和行走距离增加后，腰部病变的症状加重，如果患者同时伴有小关节不稳或者椎体滑脱改变则更为明显。此时患者会出现腿痛症状，也可能有无力、酸麻、窜痛等感觉，术前如果仔细进行体检，就会发现上述问题，并通过MRI检查明确诊断。原则上讲在拟行TKA前应明确患者到底有多少疼痛是源于腰椎，并在术前向患者告知，而术后由于腰椎病变引起的疼痛往往会引起患者的不满。如果术前进行认真判断，并告知患者腰椎病变的情况以及术后可能出现的症状和体征，术后一旦出现上述症状，患者可以理解并能积极配合治疗，并能顺利接受腰部的手术治疗。
对于TKA术后膝关节疼痛同时合并腰骶椎病变者，若患者神经根性症状明显，可行腰部的选择性神经根阻滞（selective nerve root block，SNRB），选择相应病变神经根进行诊断性SNRB，并在相应的神经根周围注入2%利多卡因0.5ml，若患者疼痛消失考虑为腰部病变引起；若患者仍有膝关节疼痛症状，记录疼痛缓解程度。之后采用1%利多卡因10ml行膝关节内注射的诊断性封闭，当患者腿痛症状主要来源于膝关节病变时，关节内利多卡因封闭后，患者的症状会明显的减轻或者完全消失。有时TKA术后患者疼痛来源复杂，需综合考虑，反复论证，最终做出是否需要翻修及翻修价值的判断。
虽然膝关节前侧手术入路对于膝关节周围的神经损伤较小，但这往往会引起膝关节周围的神经瘤或远端神经营养不良而导致膝关节周围疼痛。在膝关节置换手术中，膝关节周围皮神经损伤是不可避免的，外科医生更关注的是如何更快、更好地完成手术，而术中探查皮神经是否损伤似乎很难同时完成。TKA术后皮神经损伤的患者往往会表现为痛觉过敏，且存在痛觉泛化的问题，患者会描述一种膝关节周围区域广泛性的疼痛，以神经支配区域为中心向周围放射，有时无法定位明确的痛性区域，静息痛及运动痛同时存在且程度相似，夜间加重，使用口服镇痛药物往往效果不佳，此时需要进行皮神经诊断性封闭以明确疼痛的来源并指导下一步治疗。
文献报道，膝关节周围皮神经主要为四支，分别为股内侧皮神经丛，股中间皮神经，股外侧皮神经和内外侧支持带神经在膝关节内侧的神经分布（图1-2-5）。
膝关节内侧的皮神经主要是股内侧皮神经的终端及其分支，大部分走行于缝匠肌的表面（83%），还有一部分走行于缝匠肌深部，约在缝匠肌中下1/3浅出（17%），在约股骨内上髁处分成两支向髌下绕行，紧贴于髌下极，加入髌下神经丛，在髌骨中外约2/3处终止，支配内侧膝关节皮肤和髌骨下区域浅感觉。也有可能股内侧皮神经终末支经由髌骨下极后，折返于髌骨外侧，在平股骨外上髁平面终止。若患者为股内侧皮神经损伤会表现为膝关节内侧疼痛，并向大腿及小腿内侧放射，有时也会向膝关节前侧放射。诊断性封闭时在股骨内上髁上5cm处、缝匠肌表面注射2%利多卡因5～10ml，若疼痛完全缓解，且持续时间大于1小时则考虑为股内侧皮神经损伤。
隐神经走行于收肌管内，分成髌下支和主支，主支在股骨内上髁下约4cm处穿出，伴随大隐静脉继续向远端走行，支配足内侧浅感觉。部分还发出分支，向外下走行，支配髌骨下区域皮肤（17%）。髌下支在股骨内上髁约3cm或平股骨内髁穿出，向外下走行，发出两支或多支分支，和股内侧皮神经的分支一起构成髌下神经丛，支配膝关节内侧部分、髌骨下极部分外侧皮肤浅感觉。隐神经的髌下支也有可能在距股骨内上髁约6cm处穿出缝匠肌，向下走行，止于膝关节中线，未能到达髌骨下，而其主支在股骨内上髁下约4cm处发出分支，其中一支折返后形成髌下支，构成髌下神经丛，另一支向外下走行，支配小腿外侧皮肤。若患者为隐神经或其分支神经损伤会表现为整个膝关节疼痛，并向大腿及小腿放射，诊断性封闭时在大腿下1/3处、缝匠肌深面寻找隐神经，并在神经周围注射2%利多卡因3～5ml，若疼痛完全缓解，且持续时间大于1小时则考虑为隐神经或其分支神经的损伤。
股中间皮神经（前皮神经）约为2～3支，分为内侧支和外侧支，在约股骨中上1/3处，内侧支穿出阔筋膜，外侧支常先穿出缝匠肌再穿阔筋膜，至浅筋膜。继续向下走行，到达髌骨表面（67%），支配髌骨表面皮肤感觉。部分股中间皮神经穿出缝匠肌后，在距髌骨上缘约3～5cm处终止（33%），无临床意义。
股外侧皮神经在股前外侧走行于阔筋膜张肌表面，有2～3个分支，长约10cm，止于大腿中上端，未能降至膝关节周围结构，对于膝关节疼痛无临床意义。
在膝关节后方，坐骨神经在分出胫神经和腓总神经的分叉处，由胫神经发出分支，向外下走行，穿入膝关节囊，支配膝关节外侧支持带。在此分支下方约6cm处，胫神经发出另一个分支，斜向内下走行，穿入膝关节囊，支配膝关节内侧支持带。胫神经支配膝关节分支的损伤主要表现为膝关节外侧疼痛，可向整个膝关节放射，诊断性封闭时在腘窝处寻找胫神经，在胫神经周围注射2%利多卡因3～5ml，若疼痛完全缓解，且持续时间大于1小时则考虑为胫神经分支损伤。（图1-2-6）
因此，皮神经切断治疗膝关节置换术后疼痛是作为因膝关节疼痛而行翻修手术的补充治疗方法。1994年，美国外科医生Horner和Dellon对膝关节周围的皮神经做了系统描述，对于临床实施膝关节周围皮神经切断做好基础指导。随后皮神经切断用于膝关节术后神经瘤引起疼痛的治疗，为治疗膝关节置换术后顽固性疼痛开辟了新途径。因此膝关节术后疼痛的原因无论是神经瘤、神经受压、神经牵拉或手术对于神经的损伤，去神经化均可对症治疗。临床结果显示，患者去神经化后无明显不良反应，膝关节周围的皮肤感觉无异常。同时感觉神经的射频治疗及肉毒毒素治疗为TKA术后神经痛治疗开辟了新的领域，但是存在复发可能性。
TKA术后膝关节疼痛也需要考虑膝关节周围的肌肉问题，无论是手术本身的损伤还是患者本身的问题，均会影响TKA翻修价值的判断。人体内共有10块肌肉损伤可导致的膝关节疼痛，分别是臀小肌、阔筋膜张肌、缝匠肌、股四头肌、髋内收肌群、腘绳肌、腘肌、跖肌、腓肠肌、比目鱼肌。从患者的主诉中了解患者膝关节疼痛的部位（主诉以及触诊）、程度（视觉疼痛量表或数字疼痛量表）以及何种情况下引发疼痛且疼痛的持续时间（主诉以及特殊测试），可以明确疼痛的来源，必要时可进行肌肉止点封闭，即在止点肌腱处注射2%利多卡因5～10ml观察治疗效果（图1-2-7）。
①膝部前侧疼痛：股直肌、股内侧肌、内收长肌、内收短肌；②膝部前内侧疼痛：股内侧肌、股薄肌、股直肌、缝匠肌、内收长肌、内收短肌；③膝部外侧疼痛：股外侧肌、臀小肌、阔筋膜张肌；④膝部后侧疼痛：腓肠肌、股二头肌、腘肌、半腱肌和半膜肌、比目鱼肌、跖肌。当患者主诉自己膝关节的疼痛部位时，应先根据疼痛标志初步判断出受损的肌肉，然后通过对肌肉各种功能的详细了解，以及询问患者的生活习惯以及自己的特殊检查来判断受损的具体肌肉。
臀小肌损伤会牵涉至臀部下外侧、大腿和膝关节外侧、小腿腓侧以及远端脚踝的疼痛和压痛（图1-2-8）。通常不会超过脚踝，但极少数情况下可延及至足背。生活中易发于跑步过度、长时间不活动、骶髂关节异常、两脚并拢站立、坐着时裤子后袋放有皮夹等人群。表现为疼痛区域持续疼痛、走路时跛脚、疼痛侧无法侧躺、从椅子站起时大腿疼痛。
阔筋膜张肌是位于大腿外侧的肌肉。近端附着于髂骨嵴前部、髂前上棘外侧和阔筋膜的深部，远端与臀大肌筋膜沟通组成髂胫束（图1-2-9）。其功能为步态行走起步期协助屈曲髋关节和站立期协助稳定骨盆。阔筋膜张肌可屈曲、外展以及内旋髋关节，同时帮助稳定膝关节。肌肉损伤疼痛主要集中在股骨大转子前外侧，会牵涉至髋关节疼痛，而且一直延伸至大腿的前外侧部，并且沿大腿向下极少延伸至膝关节外侧。生活中易发于常在斜坡行走、蜷曲身体睡觉、屈曲髋关节久坐的人群，表现为屈膝久坐后疼痛，无法向疼痛一侧侧躺。
缝匠肌是人体最长的肌肉，呈薄而狭窄带状（图1-2-10）。近端附着于髂前上棘，此肌肉纤维从外向内斜向横跨大腿前方并在大腿内侧下段垂直下行，通过股骨内侧髁，远端附着于胫骨体内侧面，在股薄肌、半腱肌连接处前方。因此，它为鹅足肌腱最前端的肌肉。其功能为屈曲、外展以及外旋髋关节并协助股二头肌短头屈曲膝关节。肌肉损伤可引起大腿前侧，膝关节前内侧疼痛，表现为难以忍受的表浅的尖锐刺痛或麻刺感，而不是一般的深部钝痛。生活中易发于扁平足和易做二郎腿动作的人群，表现为大腿前面部分感觉异常。
股四头肌是位于大腿前侧的肌肉，由股直肌、股中间肌、股内侧肌、股外侧肌四块肌肉构成（图1-2-11）。其功能为伸膝关节、屈髋关节。股直肌损伤一般引起大腿前部较低的区域和膝关节前侧。股内侧肌一般位于膝关节前侧并且沿大腿内侧向上。股外侧肌可以引起大腿外侧从骨盆和大转子直至膝关节外侧的疼痛。生活中易发于下楼梯时踩空失足，膝盖经常弯曲，大腿上放重物长时间坐着，一只脚压在臀部下坐着等人群。表现为下楼梯时腿部无力，侧卧睡着后因膝关节疼痛而惊醒。
髋内收肌群是由大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌、股薄肌五块肌肉共同组成的，它们位于大腿内侧腘绳肌（半膜肌和半腱肌）和股四头肌（股内侧肌）之间（图1-2-12）。前面观观察内收肌，可分为三层：最浅层的耻骨肌和长收肌；中间层的短收肌和大部分大收肌，这四块肌肉向股四头肌后方收拢，止于股骨后部；第五块内收肌——股薄肌位于大腿内侧浅层，与缝匠肌肌腱、半腱肌肌腱在膝下胫骨内侧处构成“鹅足”，是除了缝匠肌以外的全身第二长肌肉。同时，它也是髋关节内收肌群中唯一一个跨越双关节的肌肉。在内收肌群中，大收肌最大，是全身第三重的肌肉，分为内收肌头和伸肌头，其功能是可根据髋部的不同动作行使屈髋和伸髋。大收肌损伤疼痛沿大腿前内侧从腹股沟延续至膝盖上方；长收肌、短收肌损伤疼痛沿大腿向上至腹股沟深部，向下到达膝关节前内侧和胫骨；股薄肌损伤引起膝关节前内侧的浅表疼痛。耻骨肌损伤疼痛自腹股沟韧带下方发出，向深部延伸至腹股沟区和髋关节，向下延伸至大腿前内侧面。生活中易发于髋关节退化性关节炎，保持同一姿势长时间开车，长时间内收髋关节人群。表现为髋关节外展受限，脚部承受体重或扭转身体时，疼痛加剧。
腘绳肌群是由半腱肌、半膜肌和股二头肌长、短头构成的，腘绳肌位于大腿后侧浅层，是一块强有力的伸髋屈膝肌，肌腹呈梭状（图1-2-13）。股二头肌为外侧腘绳肌，分为浅层长头及深层不可触的短头；浅层的半腱肌和深层宽大的半膜肌组成了内侧腘绳肌，在三块肌肉的肌腱中，半腱肌肌腱附着在胫骨内侧髁后内侧，并与股薄肌肌腱、缝匠肌肌腱共同形成“鹅足”。股二头肌功能为伸髋关节，辅助髋关节外旋、骨盆后倾；半腱肌、半膜肌功能为屈曲、内旋膝关节，伸髋关节。半腱肌和半膜肌损伤疼痛位于下臀部及其相邻的大腿并沿着大腿和膝关节后内方，到达小腿内侧的上半部分。股二头肌长、短头损伤疼痛集中于膝关节后方，并可以向上延伸至大腿后外侧甚至臀部的横纹处。生活中易发于椅子比腿高压迫到大腿后面，骨盆不对称等人群，表现为晚上因疼痛而睡眠不足。
腘肌呈薄而平坦的三角形，为腘窝远端的基底。其近端纤维附着于股骨外侧髁，远端纤维连接在胫骨近端，与前臂的旋前圆肌同源。其功能为使膝关节屈曲和内旋，后拉外侧半月板。由于具有解除膝关节交锁的作用，又被称为膝关节的钥匙。腘动脉、静脉血管以及胫神经经腘窝中间线下方通过。肌肉损伤疼痛可集中在膝关节的后面。生活中易发于跑步、踢足球、化学受损、后交叉韧带损伤以及严重扁平足人群。表现为患者蹲屈、跑步、上下楼时膝关节后方疼痛和出现交锁现象。腘肌受损可进一步导致腘肌肌腱炎、腱鞘炎和腘静脉血栓形成。交锁现象：在行走过程中，膝关节突然被锁在某一位置上不能运动，像有东西将关节“卡住”一样，常需要试探着将关节摇摆屈伸，往往在感到“咯噔”响后，关节才恢复原先的活动。
腓肠肌是位于小腿后方的最表浅的肌肉，覆盖比目鱼肌，其轮廓在小腿处清晰可见（图1-2-14）。起点位于股骨内外侧髁形成内、外侧头，向下分为两个独立的肌腹，腘动脉常在内侧头附近经过。其肌腱与比目鱼肌肌腱融合形成跟腱，附着于跟骨。其功能为上提起整个身体，行走初期可抑制距骨前移而提供膝、踝关节的稳定性，并维持人体直立。肌肉损伤疼痛可能从同侧足背延伸至踝后内侧及小腿、膝盖后外侧及远端大腿后侧。生活中易发于走或跑斜坡，骑座垫较矮的自行车，脚踝或腿部骨折，穿高跟鞋，睡觉时踝关节跖屈。表现为足背甚至足弓疼痛、夜间阵发性小腿痉挛及间歇性跛行。
比目鱼肌位于小腿后方，腓肠肌的深处，状如比目鱼而得名，其主要附着于近端腓骨和中段胫骨的后侧面，与腓肠肌共同组成了小腿三头肌并且在远端融合形成跟腱附着于跟骨后侧（图1-2-15）。其主要功能为跖屈。肌肉损伤疼痛主要位于足后部和足底表面，并常涉及跟腱远端、膝关节后侧。生活中易发于肌肉暴露在冷的环境中，长时间爬上坡路，在海边行走，鞋底太硬，踝关节长时间跖屈。表现为脚或脚踝水肿，脚步背屈活动受限，或上下坡时膝关节后方疼痛。
梭形肌腹的跖肌较小，纤维细弱，是膝后部一块很小的肌肉，远端附着于跟骨（图1-2-15）。其主要功能协助小腿肌肉跖屈踝关节。肌肉损伤疼痛主要集中于膝关节后侧，有时也可延伸至小腿背侧和大腿中部。生活中易发生的情况同比目鱼肌。表现为膝关节后方疼痛。
若明确为肌肉源性疼痛，可予以局部理疗、冲击波治疗、肉毒杆菌注射、松解手术等处理疼痛。
引起TKA术后疼痛的少见原因：
颗粒引起的滑膜炎、髌骨Clunk综合征、髌骨外侧面刺激综合征、软组织撞击综合征、腓肠豆（Fabellar）撞击征、腘肌腱功能不良、胫骨假体过大、异位骨化、复发性关节血肿，皮下神经瘤等。
磨损颗粒导致的滑膜炎常常发生在术后几个月到数年，常常伴有关节积液，严重情况下还可以闻及关节摩擦音。可以进一步行关节穿刺液，在偏振光显微镜下检查或者行关节镜检。
髌骨Clunk综合征是指髌上囊区域在股四头肌腱后方纤维结节形成，当膝关节在深屈位时，结节卡在股骨假体的髁间窝处，当膝关节伸直时，结节弹出。髌骨Clunk综合征经常发生在髌骨假体较薄、股骨假体屈曲位安置或者髌骨假体过于靠近近端超出髌骨上缘。髌骨Clunk综合征常常发生在第一代后稳定型膝关节假体，与假体的前翼向髁间窝的移行区较为陡峭有关。
关节内软组织刺激有很多原因，包括股骨远端骨赘残留，骨水泥突出假体边缘或者关节内的纤维条带。Barnes和Scott描述了腘肌腱功能不良导致术后膝关节外后方疼痛和弹响，腘肌腱常常与股骨外髁的骨赘相撞击或者嵌顿在股骨假体外缘。胫骨假体超出胫骨平台内缘会刺激内侧副韧带，引起疼痛。因为内侧副韧带和胫骨内侧面比较靠近，而外侧副韧带因为止于腓骨小头而与胫骨外侧之间存在一定间距，所以胫骨平台假体向胫骨平台外侧轻微超出不会向内侧那样容易引起疼痛。
大块异位骨化也可以导致疼痛。当发生滑膜或瘢痕组织嵌顿时会表现疼痛和关节内血肿反复发作。还有我们目前仍不了解的疼痛，我们暂时归结为不明原因的疼痛，如患者术后反应被“铁罐子”箍住一样的痛，至今尚无文献和研究报道。作者推测除了软组织术后瘢痕以外，也可能还有尚未完全认识和发现的问题值得我们更深的了解和研究。
膝关节置换术后局部血肿的机化也会导致TKA术后疼痛，此时患者在MRI或超声影像下均可有阳性发现。处理方法为局部热敷或吲哚美辛治疗。